Лечение открытого прикуса

Наряду с комплексным лечением, то есть аппаратурным, хирургическим, ортопедическим, необходимо совершенствование профилактики и ранней терапии открытого прикуса более консервативными методами, особенно у детей, выделяемых в группы риска. Основой этого должны быть своевременные диагностика, выделение групп риска и прогнозирование.

В специальной литературе множество публикаций посвящено способам и методам устранения вредных привычек, наличие которых у детей считается самым распространенным критерием риска. Предложены различные приспособления для ограничения движений рук у детей грудного возраста, одевание перчаток, распашонок с наглухо зашитыми рукавами, обработка предметов сосания неприятными на вкус веществами.

Мы придаем большое значение психологическому воздействию. Этот метод воздействия, по мнению доктора W. Alexander эффективен у 99% пациентов. Прежде всего необходимо продемонстрировать пациенту последствия сосания пальца, затем можно спросить когда он прекратит это, взять обещание и поинтересоваться будет ли он сосать палец в 30−40−50 лет. Спросить, на какой срок он прекратит сосать палец и задавать этот вопрос до тех пор, пока он не ответит: «навсегда». Очень важна при этом роль родителей, которые укладывая каждую ночь ребенка в постель, должны напоминать о данном обещании и о том, что избавление от этой привычки необходимо прежде всего ему самому.

Результат воздействия сосания пальца или прокладывания языка зависит не только от силы, но главным образом от частоты действия привычки. Если палец сосется периодически, то глотает человек за сутки при ортогнатическом прикусе примерно 2400 раз (Л.В. Ильина Маркосян). Общее время, затрачиваемое на глотание при ортогнатическом прикусе в течение суток, составляет 1 час 30', при длительности одного акта глотания в 1,93 сек. При открытом же прикусе длительность одного акта глотания составляет 2,21 сек., а в течение суток общее время 1 час 41' 12 сек.

У детей группы риска необходим полный отказ от применения соски пустышки и ранний, в 5−6 месяцев, переход на кормление из ложки. В возрасте 1−3 лет среди детей группы риска необходимы нормализация носового дыхания, хирургические вмешательства для устранения короткой уздечки языка, прием жесткой пищи для увеличения жевательной нагрузки (черствый хлеб, корки, морковь, капуста, винегрет). Упражнения для круговой мышцы рта, занятия с ветряным колесом (количество упражнений 15−20, продолжительность занятия 2−3 минуты).

При сочетании открытого прикуса с сужением верхней челюсти необходимо ее расширение для создания дополнительного места и стимуляции носового дыхания. Для этой цели производится также санация носоглотки (аденоиды, тонзиллит). Кроме того, создается пространство для языка, что также облегчает проход через воздухоносные пути. Если лечение открытого прикуса начинается в период прорезывания постоянных моляров (третий физиологический период поднятия межальвеолярной высоты), то можно с помощью ортодонтических дуг ограничить вертикальное перемещение моляров. прикус окклюзия лечение При формировании прямого прикуса у детей группы риска целесообразно профилактическое применение головной шапочки, подбородочной пращи с вертикальной резиновой тягой. Следует, однако отметить, что систематическое пользование подбородочной пращей проблематично из-за недисциплинированности маленьких пациентов.

При лечении открытого прикуса, обусловленного зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, рекомендуют также применять вертикальную внеротовую тягу с опорой на теменную область головы и нижний край тела нижней челюсти. Для этого требуется специальная праща, которую готовят индивидуально из куска ситца или бязи шириной 20 см и такой же длины. Ткань сворачивают в виде рулона шириной 2 см и располагают под нижней челюстью. К концам пращи пришивают отрезки резиновой ленты шириной 2 см, которые прикрепляют к шапочке, отступя на 0,5 см кзади от углов глаз. По мнению Ф. Я. Хорошилкиной (1987), применение такой внеротовой тяги совместно с окклюзионными накладками на боковые зубы, облегчает лечение В период молочного прикуса необходимы для восстановления миодинамического равновесия специальные упражнения, например в виде игры на детских музыкальных инструментах, или электростимуляциия.

Последнюю, например с помощью прибора «Амплипульс 4» лучше проводить в сочетании с аппаратурным лечением и миогимнастикой. Пациента усаживают в стоматологическое кресло и накладывают на область верхней или нижней губы, изолируя поролоновыми прокладками двухполюсной электрод от аппарата АСБ21. При этом положительный и отрицательный электроды располагаются справа и слева от срединной линии лица на расстоянии 2 см друг от друга. Сила тока подбирается индивидуально, но не должна превышать 5,0−6,0 mA. Оптимальной считается такая сила, при которой мышца начинает сокращаться. Частота модуляций 100 Гц, при глубине 50−100%, соотношение длительности посылок и пауз 1−1,5 сек. На курс лечения рекомендуется 10 сеансов, продолжительность каждого 10 минут (по 5 минут на каждую губу).

В период смены зубов у детей группы риска особенно необходим контроль за их прорезыванием, профилактика кариеса и заболеваний пародонта, проведение щитовой терапии (упор для языка). Для открытого прикуса опаснее положение языка не во время глотания, а в покое. Иногда достаточно исправить аномалию, а дефект речи и привычка прокладывать язык при глотании проходят сами. При этом нельзя забывать о том, что язык может высовываться вперед из-за проблемы узких воздухоносных путей.

Весьма важным в этот период является раннее своевременное лечение и сохранение молочных зубов, особенно боковых, при отсутствии которых показано протезирование. Особенно важно регулировать высоту прорезывающихся первых постоянных моляров, так как по ней обычно устанавливаются все остальные зубы. У пациентов с ротовым дыханием и парафункциями языка должны использоваться аппараты, сдерживающие прорезывание моляров, такие как небный бюгель и/или возможно высокая головная шапочка. Может также применяться лингвальная дуга.

Раннее ортодонтическое лечение должно предусматривать поддержание правильной функции и условий для нормального развития челюстей, коррекцию морфологических нарушений путем задержки вертикального роста альвеолярных отростков в боковых отделах зубных рядов и стимуляции в переднем. Раннее лечение дает возможность улучшить лицевые признаки даже в самом юном возрасте. По мнению R.G. Alexander, раннее лечение с применением брекет-системы следует начинать в период 7−9 лет, когда прорезались 4 верхних резца и первые моляры, так как на молочные зубы брекеты никогда не применяются. По его мнению, ортодонтическое лечение не может считаться законченным до прорезывания всех постоянных зубов и поэтому раннее лечение является по сути первой частью процесса, состоящего из двух фаз и перерыва между ними. В первой фазе производится коррекция зубных рядов и по возможности скелетных нарушений, чтобы в дальнейшем приблизить их развитие к норме путем изменения направления роста в нужную сторону. Вторая же фаза включает в себя детальную окончательную коррекцию окклюзии.

R.G. Alexander рекомендует для раннего лечения открытого прикуса следующую аппаратуру:

2x4 (два кольца с замками на верхних молярах и 4 брекета на резцах;

лицевая дуга с высокой тягой для внедрения моляров;

небная дуга для задержки прорезывания верхних моляров;

лингвальная дуга для задержки прорезывания нижних моляров.

Если брекеты установлены на обеих челюстях, может быть применена межчелюстная эластическая тяга для лечения открытого прикуса.

При открытом прикусе с вертикальной щелью в пределах 12 мм, нормальной высоте альвеолярных отростков и зубов ортодонтические аппараты можно не применять. Достаточно устранения функциональных нарушений и профилактических мероприятий, сдерживающих вертикальный рост челюстей.

Привычка сосания, например языка, когда его кончик прокладывается между зубными рядами, нарушение произношения звуков, особенно шипящих, способствуют тому, что открытый прикус из периода молочных зубов переходит в сменный и затем в постоянный. Недостаток же места для постоянных фронтальных зубов усугубляет ситуацию. В то же время аномалия из-за привычки сосания в молочном прикусе может быть устранена после ее исчезновения.

Лечение открытого прикуса можно проводить с применением функциональных, механически действующих и комбинированных аппаратов: базисные пластинки на верхнюю и нижнюю челюсти, с окклюзионными накладками на боковые зубы, ретракционной дугой и упором для языка; расширяющие пластинки на верхнюю челюсть, с секторальным распилом и окклюзионными накладками на боковые зубы, регуляторы функции R.Frankel.

Регуляторы функции особенно показаны во втором периоде сменного прикуса (6−9 лет), причем если открытый прикус сочетается с другими аномалиями, но соотношение шестых зубов нейтральное или по 2 кл. Е. Angel, то применяют регулятор 1 типа. Если же открытый прикус сочетается с мезиальным, то лучше применять регулятор III типа. Эти аппараты способствуют расширению челюстей, особенно верхней, что облегчает исправление открытого прикуса. При гнатической форме последнего применяют регулятор функции IV типа. Он состоит из двух боковых щитов, пелотов в области переходной складки нижней губы, верхней вестибулярной дуги из проволоки толщиной 0,8 мм, небного бюгеля за последним моляром, проволочных накладок. Может быть дополнительная вестибулярная дуга для нижнего зубного ряда.

Клиницисты отмечают весьма положительные результаты при комбинации функциональных аппаратов, имеющих окклюзионные накладки, и лицевой дуги с высокой тягой. Применение последней способствует распространению силового воздействия на всю верхнюю челюсть и улучшает фиксацию функционального аппарата. На боковые зубы при этом оказывается интрузионное («вколачивающее») действие, а передние зубы не имеют препятствий к прорезыванию, что может привести к уменьшению открытого прикуса.

Такое лечение, при условии хорошего сотрудничества с пациентом, может ограничить вертикальную экструзию (зубоальвеолярное удлинение) и верхних, и нижних моляров. Этому же может способствовать удаление молочных клыков, а иногда и премоляров при значительной скученности и/или протрузии зубов.

При использовании брекет-системы следует иметь ввиду, что брекеты на передних зубах должны фиксироваться чуть ближе к десневому краю, чем обычно. Для выравнивания и перемещения зубов можно применять никель-титановые термоактивные дуги диаметром 0,40 мм, а затем прямоугольные аналогичного параметра. Рекомендуется также применение коротких межчелюстных эластичных тяг при сочетании открытого прикуса с дистальным.

Ф.Ф. Маннанова и соавт. предложили оригинальную конструкцию аппарата для лечения открытого прикуса, осложненного протрузией фронтального участка верхней челюсти. Аппарат состоит из базисной пластинки, пружинящих металлических накусочных пластин, фиксирующих пелотов, в которые вмонтированы концы змеевидно изогнутой вестибулярной дуги в области верхних передних зубов. Пружинящие металлические пластины изготавливаются из листовой стали марки IX18H10T толщиной 0,4 мм, шириной 5−6 мм, длиной 25−30 мм.

Действие аппарата не прекращается в связи с тем, что межальвеолярная высота и миотатический рефлекс постоянно меняются из-за пружинящих свойств пластин. Все это способствует зубоальвеолярному укорочению в боковых отделах и уменьшению вертикальной щели в области передних зубов.

При лечении переднего открытого прикуса применяются коронки и кольца на фронтальные зубы с межчелюстной резиновой тягой, а для зубоальвеолярного укорочения в боковых участках можно применить каппу. После прорезывания первых постоянных моляров А. Я. Катц рекомендовал покрывать их коронками, разобщающими прикус. Через 10−20 дней после того, как молочные зубы начнут контактировать, коронки снимают, сошлифовывают молочные зубы до контакта первых постоянных моляров, а затем вновь фиксируют на них коронки. Такие процедуры можно проводить несколько раз, но после прорезывания вторых моляров и передних постоянных зубов этот метод не применим.

При скученности зубов на верхней и нижней челюстях в сочетании с открытым прикусом показано удаление верхних и нижних премоляров. Но это зависит еще и от того, на какую величину должны перемещаться моляры. При расстоянии в 3,5 мм и более переместить на такую величину моляр с сохранением вертикального положения его корней весьма проблематично и может быть, стоит подумать об удалении седьмого зуба при хорошем состоянии восьмого.

По данным большинства авторов основные проблемы возникают при лечении открытого прикуса, сформированного вследствие тяжелых нарушений лицевого скелета, так называемых скелетных форм. При лечении переднего открытого прикуса этой формы различными аппаратами у школьников, по данным М. П. Водолацкого, положительные результаты отмечаются лишь у 28%, а больше половины подростков (56%) прерывает начатое ортодонтическое лечение в среднем через 8 месяцев. Сочетание же хирургического и ортодонтического методов обеспечивает излечение практически у 100%. Однако, при назначении такого лечения необходима осторожность, так как прогнозируемый и фактический результаты могут быть не идентичными.

Наиболее удобным сроком для комбинированного лечения открытого прикуса (компактостеотомия + аппаратурное) М. П. Водолацкий считает возраст 12−13 лет и старше, когда прорезались 28 постоянных зубов и челюстная кость утрачивает состояние повышенной физиологической активности, характерное для сменного прикуса. Приступать к ортодонтическому лечению после операции лучше всего через 7 суток. Это связано с тем, что воспалительная реакция и перестройка костной ткани в ответ на операционную травму с этого времени приобретает наиболее выраженный характер и длится на протяжении 2−5 дней, после чего начинает уменьшаться.

Лечение открытого сформированного прикуса (скелетная форма) у подростков и взрослых должно быть комплексным и носить поэтапный преемственный характер:

предоперационная психологическая, ортодонтоортопедическая и пародонтологическая подготовка, хирургическое лечение (метод операции выбирают совместно хирург и ортодонт),.

период ретенции, включающий ортодонтические и ортопедические лечебные мероприятия, который также важен для достижения результата и создания сбалансированной окклюзии, как и период активного лечения, диспансерное наблюдение не менее 3 лет.

При отказе пациента от хирургического лечения открытого прикуса или невозможности его проведения следует подумать о протетическом лечении (протезирование), в том числе несъемными металлокерамическими протезами. Если речь идет о переднем открытом прикусе, иногда в таких протезах, стремясь закрыть щель между зубами, производят весьма значительную моделировку, и коронки получаются очень длинными. У таких пациентов можно создать имитацию десны, с адекватным подбором цвета облицовочного материала для искусственной десны, что позволяет уменьшить длину зубов Исходя из вышеизложенного, нормализация носового дыхания является задачей первостепенной важности. Ее необходимо решать вместе с оториноларингологами.