Изменения в системе финансирования здравоохранения

Наиболее значительные институциональные преобразования в сфере здравоохранения в последние годы связаны с модернизацией системы обязательного медицинского страхования (ОМС), проведенной в 2011;2015 гг. в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В результате реформирования ОМС произошла стабилизация финансовых потоков в эту систему. Обеспечено выравнивание имевших место различий в размерах государственного финансирования медицинской помощи гражданам в разных регионах. Если в 2010 г., до введения в действие нового закона, размеры доходов территориальных фондов ОМС в расчете на одного жителя различались в 4,2 раза, то в 2014 г. этот размах был уменьшен до 1,9 раза, а если рассматривать финансовое обеспечение базовой программы ОМС, то территориальных различий здесь больше нет.

ОМС уменьшило барьеры, существовавшие ранее для получения медицинской помощи гражданами за пределами мест своего постоянного проживания. Сейчас полис ОМС, выданный в любом регионе, дает право его владельцу на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны.

Доля государственного финансирования здравоохранения, аккумулируемая в системе ОМС, неуклонно увеличивалась в последние годы и в 2015 г. превысила долю бюджетного финансирования здравоохранения (рис. 7).

Рисунок 7. Доля средств в бюджетной системе финансирования здравоохранения и в системе ОМС, % от общего размера государственного финансирования.

Источник: расчеты по данным Минфина России и Федерального фонда ОМС.

С 2015 г. финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, стало «одноканальным»: оно осуществляется только из одного источника — средств ОМС, а не двух — средств ОМС и бюджетных субсидий, как это было ранее. Теперь расходы на оказание медицинской помощи — за исключением так называемых социально значимых ее видов (лечение больных туберкулезом, СПИДом, психическими заболеваниями), — возмещаются только из одного источника: средств ОМС. Одноканальное финансирование позволяет связать размеры финансовых средств, поступающих в медицинские организации, с объемами и сложностью оказываемой ими медицинской помощи и достигаемыми результатами, то есть расходовать государственные средства эффективно.

Переход к одноканальному финансированию сопровождался ухудшением финансовой ситуации во многих медицинских учреждениях. Но попытки связать нарастающие финансовые проблемы отрасли с переходом на одноканальную систему финансирования, на наш взгляд, безосновательны. Главная причина этих проблем — это снижающееся финансирование отрасли и рост цен на медикаменты, медицинское оборудование, расходные материалы, обусловленный ослаблением рубля. Лишь для федеральных учреждений здравоохранения изменения в источниках государственного финансирования, действительно, сыграли негативную роль, но связано это было с недостатками в организационной работе по переходу к одноканальной системе.

До 2014 г. федеральные медицинские учреждения получали основной объем финансирования из федерального бюджета за оказание высокотехнологичной медицинской помощи. С 2014 г. финансирование 456 видов (из 1007) видов высокотехнологичной медицинской помощи было передано в систему ОМС. Но в утвержденной Правительством РФ Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов не было предусмотрено дополнительного финансирования территориальных фондов ОМС в тех субъектах РФ, на территории которых были расположены федеральные медицинские учреждения. До середины 2014 г. Минздравом России и Федеральным фондом ОМС не были сформулированы и рекомендации по расчету нормативов затрат федеральных медицинских учреждений, подлежащих возмещению из средств ОМС. В результате недостатка денег и федерального регулирования часть территориальных фондов ОМС запланировали для федеральных медицинских учреждений меньшие объемы высокотехнологичной помощи, чем они оказывали ранее, и по тарифам, не возмещающим их объективно более высокие затраты по сравнению с региональными клиниками. Соответственно финансовое положение части федеральных медицинских учреждений резко ухудшилось. Чтобы избежать этого, следовало рассчитать потребность учреждений в финансовых средствах на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, обособить эти средства в бюджете Федерального фонда ОМС и передавать их субъектам РФ сверх подушевых нормативов финансирования базовой программы ОМС.

Принятие впоследствии методических рекомендаций по расчету нормативов затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, возмещаемых из средств ОМС, ослабило остроту возникшей проблемы. Но согласно Закону об обязательном медицинском страховании с 2015 г. финансовое обеспечение всех видов высокотехнологичной медицинской помощи должно было полностью перейти в систему ОМС. Это грозило одномоментным возникновением проблем с финансовым обеспечением деятельности многих федеральных клиник. Для снижения этих рисков Правительством РФ было принято решение о направлении из средств Федерального фонда ОМС субсидии федеральному бюджету в размере 77,1 млрд руб. для оплаты высокотехнологичной помощи, которая продолжала осуществляться Минздравом России. То есть, буква закона об обязательном медицинском страховании была соблюдена (источником финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи стали средства ОМС), но механизм финансирования федеральных медицинских учреждений (плательщик в лице Минздрава России и метод оплаты) остался прежним.

К 2017 г. планируется создать новый механизм финансирования высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС. По нашему мнению, принцип объединения средств из разных источников должен стать основой финансирования и такой сложной части системы здравоохранения, как оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Для эффективного использования государственных средств объемы высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые федеральными медицинскими учреждениями, должны планироваться и оплачиваться не автономно, а в увязке с планированием объемов помощи, оказываемых другими медицинскими организациями. Для того, чтобы это стало возможным, необходимо сформировать механизмы одноканального финансирования федеральных медицинских учреждений в системе ОМС, адекватно учитывающие специфику позиционирования этих учреждений в системе оказания медицинской помощи. Функцию покупателя ВМП, оказываемой федеральными медицинскими учреждениями, мог бы выполнять Федеральный фонд ОМС. Такое решение не означало бы лишения Минздрава России возможности в соответствии с его полномочиями определять приоритеты развития федеральных медицинских учреждений.

Оценивая вектор изменений в системе финансирования российского здравоохранения, уместно заметить, что в западноевропейских странах со страховой моделью доля расходов системы ОМС в общем объеме государственного финансирования здравоохранения уже в конце 1990;х гг. составляла 70−85%Доля расходов ОМС в общих расходах на здравоохранения составляла в конце 1990;х гг. во Франции, Нидерландах и Люксембурге 74%, в Германии и Бельгии — 62%, Австрии — 48% (Mossialos et al. Funding of health care: options for Europe. WHO. 2002. P. 81). С учетом того, что часть общих расходов составляют личные затраты населения (15−25%), эти показатели соответствуют 70−85% доли ОМС в общих государственных расходах. Постсоветские страны Центральной и Восточной Европы также вышли примерно на эти параметры одноканальной системы финансирования. Например, в Эстонии данный показатель в середине нулевого десятилетия составлял 85% Шейман И. М. Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России? // Здравоохранение. 2011. № 5, 6. В России пока этот показатель (54%) заметно меньше, то есть уровень консолидации государственных средств ниже. Но следует принять во внимание, что из средств ОМС в европейских странах финансируются широкие по охвату населения и перечню медикаментов программы лекарственного обеспечения пациентов при амбулаторном лечении.

В нашей стране из бюджетных средств продолжает финансироваться оказание социально значимых видов медицинской помощи (больным туберкулезом, психическими заболеваниями, ВИЧ инфицированным и т. д.), лекарственное обеспечение определенных категорий населения, инвестиции в медицинское оборудование и медицинские здания. Следует ли сохранить такое положение, или продолжить переход на одноканальную систему финансирования медицинской помощи? В условиях экономического кризиса постановка вопроса о развитии одноканального финансирования не оправдана. Этот процесс, как показывает практика, сопряжен с перераспределением не только средств, но и управленческих функций между органами исполнительной власти и фондами ОМС. Решать эти проблемы в условиях кризиса очень непросто, да и любая ошибка в перераспределении средств по субъектам финансирования может усугубить и без того сложное экономическое положение медицинских организаций. Но по мере улучшения экономической ситуации дальнейшее развитие одноканального финансирования, на наш взгляд, должно стать частью системных реформ в отрасли. Целесообразно продолжить переход на одноканальную систему финансирования отрасли прежде всего в части расходов на медицинское и диагностическое оборудование, а также затрат на расходные материалы. Сегодня основная часть инвестиционных расходов (свыше 100 тыс. руб.) покрывается из бюджета, что снижает экономическую ответственность учреждений за их рациональное использование, сдерживает участие частного медицинского бизнеса в системе ОМС (они самостоятельно покрывают эти расходы, поэтому оказываются в неравном положении). При этом предельный размер инвестиционных расходов, включаемых в тариф в системе ОМС, ни разу не пересматривался после принятия закона об ОМС (2011 г.), хотя цены на оборудование за эти годы существенно повысились.

Ситуация, при которой основная часть оборудования и расходных материалов закупается за счет бюджета одними субъектами системы (органами управления здравоохранением всех уровней), а медицинская помощь, для оказания которой они используются, оплачивается другими субъектами (фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями), неизбежно создает дисбалансы между инвестициями и планируемыми объемами помощи. Одни учреждения имеют оборудование и необходимый кадровый потенциал, но не получили достаточных объемов для полной загрузки техники, другие, наоборот, получили дополнительные объемы, но остались без необходимого оборудования. В рамках системы ОМС легче согласовывать планирование инвестиций и объемов помощи.

В последние три года Минздравом России и Федеральным фондом ОМС были предприняты несколько попыток нововведений в системе финансирования здравоохранения, которые должны были содействовать повышению ее эффективности. В первую очередь следует отметить внедрение нового метода оплаты стационарной медицинской помощи — за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам (их число, рекомендованное Минздравом России и Федеральным фондом ОМС, составило 187). Ранее наиболее распространенными были методы оплаты за число койко-дней по тарифам, дифференцированным по профилям коек (отделений больниц: терапевтические, хирургические, гинекологические и т. п.) с нормированной длительностью пребывания на больничной койке по группам заболеваний или отдельным заболеваниям.

Метод оплаты за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам (далее — метод оплаты по КСГ), — это превалирующий метод оплаты стационарной помощи в европейских странах. Он стимулирует повышение аллокационной и технологической эффективности использования ресурсов стационарного сектора: каждая клиника становится заинтересованной в оказании более сложных видов помощи, максимально используя свои сравнительные преимущества, и в сокращении средней длительности стационарного лечения.

В 2013 г. были начаты пилотные проекты по апробации этого метода оплаты стационарной помощи в нескольких регионах. С 2014 г. он был включен в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и Минздрав России вместе с Федеральным фондом ОМС стали ориентировать региональные власти на скорейший переход к оплате по КСГ. В результате 33 субъекта РФ отчитались об использовании данного метода оплаты в 2014 г. Но проблема состоит в том, что внедрение этого метода происходит в условиях, когда рассчитывать на его быстрое позитивное влияние на эффективность использования ресурсов отрасли не приходится. Как показывает опыт любой страны, внедрявшей этот метод, он сразу, одномоментно приводит к значительному улучшению финансового положения одних клиник и резкому ухудшению положения других. Адаптация к новым условиям оплаты и соответственно переход к более эффективному использованию своего ресурсного потенциала требует времени. Поэтому введение такого метода оплаты всегда сопровождается формированием резервного фонда и предоставлением в течение нескольких лет переходного периода выравнивающих субсидий части медицинских организаций, чтобы их адаптация была менее болезненной и не привела к обвальной приостановке оказания ряда услуг.

В нашей стране переход к оплате по КСГ был начат в условиях сокращения государственного финансирования здравоохранения. Естественно, что никаких резервных фондов для демпфирования издержек перехода создать было невозможно. Вместо этого утвержденная методика внедрения КСГ предусматривает использование ряда корректирующих коэффициентов, которые призваны снизить расхождение между поступлениями от оплаты по КСГ и прежним объемом финансирования учреждений. Тарифы оплаты по КСГ при этом становятся практически индивидуальными, а оплата по КСГ — формальной. Динамика изменения этих коэффициентов в последующие годы остается неопределенной. Не завершено и формирование современной системы КСГ: число групп заболеваний, по которым дифференцируются тарифы, очень невелико — 187 против 600−2500 в европейских странах. Этого явно недостаточно для того, чтобы создать у медицинских организаций стимулы к повышению доли сложных видов медицинских вмешательств и развитию новых медицинских технологий.

Главным достижением введения метода КСГ называется сокращение сроков госпитализации пациента. Но такая оценка является весьма спорной. Во-первых, сокращение сроков госпитализации возможно и при прежнем методе оплаты за нормированный койко-день, и оно реально имело место в предшествующие годы (табл. 6). Во-вторых, никак не комментируется влияние КСГ на сложность проводимых работ и структуру случаев госпитализации — информация на этот счет отсутствует. Между тем во всем мире введение этого метода преследует цель обеспечить связь между тарифами и реальными затратами на лечение больных разной категории сложности, и на этой основе поощрить проведение более сложных медицинских вмешательств. Что же касается планирования с использованием КСГ в качестве единицы учета объемов стационарной помощи, то оно так и не было введено, хотя разговоры об этом ведутся давно.

Таблица 6. Среднее число дней пребывания пациента на койке.

Источник: Здравоохранение в России. 2015: стат.сб. Росстат. М., 2015. С. 97.

Если теперь обратиться к ПМСП, то следует констатировать, что провозглашенный переход на подушевой принцип ее оплаты оказался неподготовленным. Последние Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.12.15) устанавливают зависимость между поступлениями поликлиник и объемами помощи: «фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи». По сути это означает, что реально будет производиться оплата объемов амбулаторной помощи в пределах лимита средств, устанавливаемого по подушевому нормативу финансирования. Предсказуемость затрат на оказание ПМСП несомненно возрастет. Но стимулы для поликлиник останутся прежними: чем больше больных и чаще их обострения, тем больше будут денежные поступления.

Настойчивость разработчиков этого документа в сохранении объемов помощи как единицы оплаты не может быть случайной. Есть опасение «потерять» объемы ПМСП при использовании подушевого принципа оплаты. Обычные аргументы в этой логике: если не будем платить за врачебные посещения, то их число снизится, попасть к врачу будет трудней. Согласиться с такими аргументами трудно.

Во-первых, снижение числа посещений не равнозначно ухудшению доступности медицинской помощи. Подушевой принцип оплаты способен создать стимулы к повышению качества услуг при меньшем числе посещений. Ориентация на качественные аспекты деятельности поликлиник позволит компенсировать потери объемных показателей. Исчезнет и искусственное дробление случаев лечения на большое число посещений, которое является обычной практикой при оплате услуг по числу посещений.

Во-вторых, по меркам европейских стран врачебных посещений у нас много — 9,5 на одного жителя в год против 6,9 в среднем по ЕС (на 37% больше), а по сравнению с Великобританией и Скандинавскими странами — в 2−3 раза больше. Конечно, россияне чаще болеют, но не этим определяется столь значительный разрыв в объемах амбулаторной помощи. Например, в Москве заболеваемость не сильно отличается от европейской, но число посещений на одного жителя в последнее десятилетие здесь доходило до 14,0 (причем без учета ведомственной сети) и лишь в 2014 г. снизилось до 12,1 — как результат новых акцентов в организации ПМСП.

В-третьих, всем известно, что часть посещений — это приписки. Бороться с ними крайне сложно. Кардинально решает проблему как раз метод подушевой оплаты, при котором поступления поликлиники определяются лишь численностью постоянно наблюдаемого населения.

Исходя из всего вышесказанного представляются чрезмерными опасения «утраты» объемов амбулаторной помощи. Мы далеки от мысли, что надо сокращать число посещений до европейского уровня, но небольшое их сокращение (на 15−20% на одного жителя, что примерно соответствует доле приписок и искусственного дробления обращений на отдельные посещения) никак не отразится на доступности ПМСП.

Более того, даже если допустить риск снижения доступности (в территориях с недостаточной мощностью сети учреждений ПМСП), его можно нейтрализовать путем включения числа посещений в показатели результативности деятельности поликлиник, используемые для их поощрения: чем острей проблема, тем выше «вес» объемных показателей в общей системе оценки деятельности поликлиники. Это намного лучше, чем создавать сильную мотивацию к росту числа посещений, смещая акцент от качественных к количественным показателям работы медицинских организаций.

Столь же малоэффективными стали рекомендации Минздрава России об обязательном информировании с 2015 г. медицинскими организациями граждан о стоимости оказанных им за счет государственных средств медицинских услуг. Оно декларировалось как способ формирования у населения объективного представления о затратах государства на медицинскую помощь, предупреждения коррупции в виде дополнительного вознаграждения врачам, побуждения граждан к более ответственному отношению к своему здоровью. Однако такая информация гражданам не особенно интересна. Согласно опросу взрослого населения, проведенному Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ в сентябре — октябре 2014 г. (размер выборки — 4500 респондентов), более половины населения относятся к такому информированию безразлично (28%) или отрицательно (30%), а одобряют его лишь 28%.

Еще одно институциональное нововведение, инициированное Минздравом России, — дополнительное медицинское страхование «ОМС+». Летом 2015 г. министерством были разработаны методические рекомендации по реализации в субъектах Российской Федерации пилотного проекта дополнительного медицинского страхования сверх обязательного медицинского страхования. Цели этого нововведения формулировались как расширение возможностей применения медицинских и сервисных услуг, лекарственных средств сверх программ обязательного медицинского страхования, разделение платных и бесплатных медицинских услуг, переход к цивилизованному способу взаимодействия участников в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования и т. п. Но предложенный механизм дополнительного медицинского страхования, по сути дела, оказался формой добровольного медицинского страхования. Гражданам предлагалось приобрести пакеты дополнительных медицинских и сервисных услуг. Но, как известно, российское население предпочитает добровольному медицинскому страхованию прямую оплату медицинской помощи, когда в ней возникает необходимость. Такого же отношения следовало ожидать и применительно к «ОМС+». Данные о численности лиц, которые приобрели эти пакеты услуг, не опубликованы, и больше об этом нововведении Минздрав России и Федеральный фонд ОМС не говорят.

Последнее из объявленных Минздравом России нововведений в системе финансирования здравоохранения — введение в 2016 г. в составе страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, института страховых поверенных, которые должны будут сопровождать застрахованного и отвечать за исполнение регламента профилактических мероприятий. Предполагаемый функционал страховых поверенных пока не вполне ясен. Часть функций, которые предлагается закрепить за страховыми поверенными (информирование застрахованных, экспертиза качества оказанной им медицинской помощи), уже и так входит в обязанности сотрудников страховых медицинских организаций, и речь идет, в сущности, лишь о введении нового красивого названия для их обычной работы. Часть предполагаемых функций (организация своевременного прохождения диспансеризации) должны выполнять участковые врачи, они способны это делать лучше, чем сотрудники страховых организаций, и рациональнее было бы направить усилия государства на укрепление участковой службы, чтобы она смогла работать более эффективно.

Для того, чтобы институт страховых поверенных стал действенным помощником застрахованных в своевременном получении качественных профилактических и медицинских услуг, численность таких поверенных должна была бы быть значительно увеличена по сравнению с существующим персоналом страховых медицинских организаций. Без большого числа таких поверенных, а следовательно, без значительных дополнительных затрат на оплату их труда, результативность их работы будет малозаметной. Но дополнительного финансирования из средств ОМС создания этого института, очевидно, не предусматривается, соответствующие издержки будет возложены на страховые медицинские организации, которые вполне предсказуемо ограничатся незначительными изменениями в составе персонала и объеме его работы. По всей видимости, институт страховых поверенных ожидает судьба прежних инноваций Минздрава: правильные декларации, привлечение общественного внимания, мало ощутимые результаты.