Особенности заживления послеоперационных ран мягких тканей лица в области преддверия та, изолированных силиконовыми мембранами

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение заболеваний в области преддверия полости рта связанно с определёнными трудностями. Доброкачественные и опухолеподобные образования: папилломы, фибромы (дольчатые фибромы), посттравматические рубцовые стяжения слизистой оболочки чаще всего встречаются у людей пожилого возраста с. сопутствующими заболеваниями и характерными нарушениями зубоче-люстной системы (адентия, атрофия альвеолярного отростка (части) челюстей, изменения качества слизистой оболочки и др.). Данные пациенты нуждаются в ортопедическом лечении с использованием съемных пластиночных протезов и поэтому операции в области преддверия рта являются важным этапом предортопедической хирургической подготовки.

Результаты хирургического вмешательства в области преддверия полости рта зависят от методики ведения послеоперационной раны и не, всегда являются удовлетворительными. Заживление открытых раневых поверхностей происходит посредством вторичного натяжения в результате механического воздействия и бактериального загрязнения с сокращением раны и формированием деформирующей рубцовой ткани. Уменьшение глубины преддверия полости рта препятствует протезированию и требует дополнительной хирургической коррекции. Методика закрытия ран йодоформной турундой также не лишена данных недостатков (А.Е. Степанов, 1991; Е. Sabo, 1977). Избежать их можно, если заживление будет происходить первичным натяжением, что характерно при наложении на края раны первичных швов. Однако без нарушения параметров предт дверия полости рта это не всегда возможно в связи с дефицитом мягких тканей.

Для закрытия послеоперационных ран в области преддверия полости рта предложено использовать материалы биологического (аутогенного, аллогенного, ксеногенного) происхождения в расчёте на их биоинтеграцию. Для этих целей используют васкуляризированные слизистые лоскуты из щёчных областей (М. Hatoko, М. Kuwahara, A. Tanaka, 2002) — свободно перемещённые аутотрансплантаты слизистой оболочки (Necek, 1982; Hopkins, 1977; Wenstrom, 1996; L. Butler, 2003), кожи (M.B. Мухина, 1963; Ю. И. Вернадский, 1973 и др.). Каждая из этих методик имеет не только преимущества, но и существенные недостатки. Так, формирование пред дверия полости рта у пациентов с Рубцовыми стяжениями слизистой оболочки аутотрансплантантом кожи требует проведения дополнительной операции в донорской области, а пересаженный лоскут, несмотря на сложную реабилитацию, может некротизироваться и атрофироваться. Внедрению аллогенных материалов (напр. твёрдая мозговая оболочка) препятствуют этические и технологические проблемы. До конца не решена проблема антигенной совместимости (М. Bhola, D. Newell, 2003).

Поиск искусственных материалов с необходимыми характеристиками увенчался наибольшим успехом при разработке методики «направленной регенерации тканей». Однако авторы отмечают, что даже тефло-новые мембраны (Gore Тех ® и др.) при их обнажении и соприкосновении со средой полости рта не всегда могут защитить подмембранное пространство от воспаления (М.Д. Перова, 2002). Кроме того, значительная стоимость импортных материалов не позволяет использовать данные мембраны для закрытия обширных раневых поверхностей в полости рта.

Имеются единичные сообщения о применении в полости рта т.н. «искусственной кожи» (силикон со слоем коллагена) (S. Omura et al., 1997), разработанной для лечения ожогов. Однако сложный процесс изготовления комбинированной мембраны определяет ее высокую стоимость. Кроме того, возможна антигенная несовместимость некоторых типов коллагена с тканями реципиента. Возникает вопрос о необходимости комбинировать силикон с биологическим материалом для решения хирургических задач в полости рта.

Таким образом, анализ литературы указывает на нерешённые вопросы, связанные с применением методик хирургического лечения в области преддверия полости рта. Существует потребность в разработке методик с более универсальными возможностями и прогнозируемым результатом. Для этих целей нами предложено изолировать послеоперационные раневые дефекты в области преддверия полости рта чистой силиконовой резиной отечественного производства, имеющей разрешение Минздрава РФ на серийное производство и использование в медицинской практике (решение Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ от 24.06.04 г.- регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФС 1 032 004/057204). Силикон биоинертный, — эластичный, прочный, стойкий к воздействию агрессивных факторов" полупроницаем и хорошо подходит для закрытия раневых поверхностей в полости рта.

Цель исследования: оптимизация заживления послеоперационных ран мягких тканей преддверия полости рта и формирование его параметров с помощью силиконовых мембран и силиконовых комплексов у пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении с применением съемных пластиночных протезов.

Задачи исследования:.

1. Разработать, методику изоляции послеоперационных ран мягких тканей в области преддверия рта силиконовыми мембранами в зависимости от размера раневого дефекта:

2. С помощью клинических методов исследования провести сравнительный анализ эффективности применения силиконовых мембран для изоляции послеоперационных ран в области преддверия рта с другими, традиционно применяемыми, методиками.

3. Разработать вариант методики с применением силиконового комплекса, позволяющий наряду с изоляцией послеоперационной раны проводить вестибулопластику у пациентов, нуждающихся в съемном протезировании.

4. Изучить, с помощью клинических методов исследования стабильность параметров преддверия полости рта, воссозданного с помощью силиконового комплекса.

5. Определить место методики в комплексном плане лечения и реабилитации стоматологических пациентов, нуждающихся в съемном протезировании.

Научная новизна работы:

1. Впервые разработана методика, позволяющая оптимизировать заживление послеоперационных ран мягких тканей в области преддверия полости рта посредством их изоляции силиконовыми мембранами.

2. Впервые предложена методика вестибулопластики с помощью силиконового комплекса, позволяющая формировать параметры преддверия полости рта, что улучшает эффективность ортопедического лечения пациентов с применением съемных пластиночных протезов.

Практическая ценность работы:

1. Разработанная методика изоляции с помощью силиконовых мембран послеоперационных ран в области преддверия полости рта позволяет оптимизировать процесс заживления и улучшает результаты хирургического лечения.

2. Разработанная методика вестибулопластики с помощью силиконового комплекса улучшает условия для ортопедического лечения пациентов с применением съемных пластиночных протезов, так как позволяет сформировать стабильные параметры преддверия полости рта.

3. Предложенные методики изоляции и разобщения послеоперационных дефектов в области преддверия рта могут являться эффективным этапом комплексного лечения пациентов в виде предортопедической хирургической подготовки.

Внедрение результатов исследования в практику:

По материалам диссертации получен Патент на изобретение «Способ вестибулопластики» № 2 297 187, выданный Российским агентством по патентам и товарным знакам 20.04.2007 г.

Результаты исследования по данной методике внедрены в лечебную работу кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, хирургического отделения Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн г. Москвы.

Апробация работы:

Результаты, работы доложены на. научно-методическом семинаре: «Использование силиконовых мембран для НРТ в пародонтологии и че-люстно-лицевой хирургии» 12 февраля 2005 г., г. Москвана IV Всероссийской научно-практической конференции: «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Онкология в стоматологии», 8 февраля 2007 г., г. Москва.

Апробация диссертационной работы проведена 18.06.07 г. на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика изоляции послеоперационных раневых поверхностей в области преддверия рта позволяет оптимизировать процесс их заживления и улучшает результаты хирургического лечения.

2. Способ вестибулопластики с помощью силиконового комплекса можно применять для формирования параметров преддверия полости рта, что улучшает условия для ортопедического лечения пациентов с использованием съемных пластиночных протезов.

3. Методики с использованием силиконовых мембран и силиконовых комплексов являются эффективным этапомкомплексного лечения стоматологических пациентов в виде предортопедической хирургической подготовки.

Личный вклад.

Автором лично проведено обследование и хирургическое лечение 51 пациента с различными заболеваниями и состояниями в области преддверия полости рта, в том числе у 37 пациентов с использованием авторских методик изоляции послеоперационных ран силиконовыми мембранами и вестибулопластики с помощью силиконовых валиков. Использованный > клинический материал, приведенныйв диссертации, достаточный' для" анализа и достоверных выводов.

Публикации по материалам диссертации:

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них: 1 статья в журнале рекомендованном ВАК:

А.В.Щипский, В. В. Афанасьев, Д. С. Шинкевич. Новый способ формирования преддверия полости рта у пациентов с посттравматическими < Рубцовыми стяжениями слизистой оболочки и. окружающих мягких тканей с помощью силиконовой мембраны // Стоматология для всех, 2007, -№ 4, -С.26−29.

1 патент на изобретение:

Патент РФ № 2 297 187. МПК А61 В 17/24 (2006.01). Способ вестибулопластики. Д. С. Шинкевич, А. В. Щипский, В. В. Афанасьев / ГОУ В ПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», опубликован 20.04.2007, бюллетень «Изобретения и полезные модели», 2007,-№ 11,-С. 186.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Преддверие полости рта является передненаружной частью полости рта, ограниченной от собственно полости рта альвеолярными отростками и зубами, спереди губами, по бокам — щеками (Р.Д. Синельников, 1967). Преддверие рта выстлано слизистой оболочкой. Часть слизистой оболочки, которая покрывает альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти называется десной. Она состоит из двух частей: свободной (в области десневого края) и прикрепленной части (не имеющая подслизистого слоя и плотно сращенной с надкостницей): В месте перехода слизистой оболочки губ и щек на десны образуются верхний и нижний своды преддверия рта (С.С. Михайлов и др., 1999).

Анатомические параметры преддверия рта представляют практический интерес для стоматологов различных специализаций. По данным па-родонтологов, при функционально недостаточной ширине прикрепленной десны и мелком преддверии рта возможна травма пародонта, его воспаление и образование зубодесневых карманов. Преддверие полости рта считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним — 6−10 мм и глубоким — более 10 мм. При мелком преддверии полости рта возникает необходимость в создании широкой зоны прикреплённой десны и его углублении (Н.Ф. Данилевский, Е. А. Магид и соавт., 1993; B.C. Иванов, 1989; А. К. Корсак, B.C. Харитон, 1995).

В клинике ортопедической стоматологии анатомо-топографические параметры преддверия рта и слизистой оболочки определяют качество протезного ложа и в конечном итоге результаты протезирования. Отмечается, что даже понятие «неподвижная слизистая оболочка» является относительным, так как прикрепленная десна обладает пассивной подвижностью, которая должна учитываться при изготовлении протеза. При атро-фическом типе слизистой оболочки протезного ложа базис протеза необходимо дополнять эластичной прокладкой.

После удаления зубов происходит атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Параметры прикрепленной десны и подвижной части слизистой оболочки преддверия полости рта изменяются, а при резкой атрофии альвеолярной части нижней челюсти преддверие рта может переходить непосредственно в подъязычную область. Базис съемного пластиночного протеза в таком случае становится плоским и приобретает значительную свободу к боковым смещениям. Все эти и другие факторы необходимо учитывать при протезировании, что бы исключить травму слизистой оболочки (Е.И. Гаврилов,.

A.С. Щербаков, 1984; В. Н. Копейкин и соавт., 1988; 1993).

Анализ результатов ортопедического лечениябольных с полной вторичной адентией показал, что до 26−38% пациентов не могут эффективно пользоваться полными съемными протезами (Н.В. Калинина,.

B.А.Загорский, 1990; Б. В. Свирин, 1998; И. С. Рединов, 2000).

Хроническая травма слизистой оболочки базисом съемного пластиночного протеза может привести к образованию в области преддверия рта так называемых дольчатых фибром (В.Н. Копейкин, 1986; В. И. Семенников, О-В. Орешака, 1999). Термин «дольчатая фиброма» известный большинству клиницистов, так как отображает характерный дольчатый вид новообразования и ее расположение. В научной литературе дольчатые фибромы рассматриваются под различными названиями: гранулёмы (Е.Сабо, 1977), травматический папилломатоз (В.Н. Копейкин, 1986), фиброзные разрастания (Т.Г. Робустова и соавт., 1990; И. С. Карапетян, ЕЛ. Габайдулина и соавт., 1993). В МКБ-10 под данное определение подходят следующие состояния: поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой (К06.2) и гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения (К 13.6).

По своей патоморфологической сущности дольчатые фибромы являются новообразованиями, так как верифицируются в виде мягкой или твердой фибромы (И.С. Карапетян, Е. Я. Губайдулина и соавт., 1993).

В, стоматологии часто встречается травма слизистой оболочки рта. В виде послеоперационных ран, ожогов, повреждений инструментами, повреждений съемными протезами, повреждений десны при препарировании зубов под ортопедические конструкции вращающимися инструментами и т. п. (Р.В. Ушаков, С. Д. Арутюнов, Д. С. Абакарова и др. 2002; Р. В. Ушаков, В. Н. Царев, Д. С. Абакарова и др. 2002).

Хирургическое лечение в области преддверия рта связано с образованием раневых дефектов, от особенностей, заживления которых зависит форма и функциональные возможности мягких тканей преддверия рта.

Заживление первичным натяжением наиболее физиологично для ран в. полости рта, однако наложение первичных швов не всегда возможно. Так, по мнению А. Е. Степанова (1999), пластика местными тканями обширной раны, возникающей при вестибулопластике, затруднительна в связи с дефицитом тканей и может привести к деформации губы. Кроме того, отрицательным фактором является отсутствие фиксации слизистой оболочки к надкостнице в глубине преддверия рта.

Еще в 1916 году Ганцер и Румпель в условиях I мировой войны при проведении вестибулопластики раневую поверхность оставляли заживать вторичным натяжением. Методика Сабо «Открытая вестибулопластика с вторичным заживлением» вызывала рубцевание тканей, что требовало дополнительного хирургического лечения. Это признавал сам автор в статье «Методы предотвращения срастания разъединённой слизистой оболочки рта» (1916) (цит. по F. Harle, 2000). В настоящее время большинство методик вестибулопластики, которые используются в пародонтологии и после иссечения дольчатых фибром, продолжают оставаться «открытыми», т. е. заживают вторичным натяжением с образованием рубцовой ткани. Рану после иссечения дольчатых фибром так же часто продолжают оставлять открытой (В.И. Семенников, О. В. Орешака, 1999).

Наиболее распространенной формой защиты раневых поверхностей в полости рта, в том числе у пациентов после иссечения дольчатых фибром, продолжает оставаться йодоформная турунда (Е.Сабо, 1977; В. И. Семенников, О. В. Орешака, 1999). А. И. Грудянов и А. Е. Степанов (1998; 1999), указывают на серьезные недостатки данной методики. Йодоформ-ную турунду, вплоть до эпителизации, необходимо периодически менять, что вызывает у пациента болезненность и кровоточивость раневой поверхности. Процесс равномерной эпителизации нарушается и становится более длительным.

Важным источником пластического материала в полости рта является слизистая" оболочка. Так, Е. Tezel end al. (1998), производили пластику преддверия рта после иссечения рубцовой ткани посттравматического происхождения путем перемещения лоскутов слизистой оболочки с щечных областей (длина лоскута до ретромолярного треугольника — 6 см, ширина — 3 см). Для того, что бы улучшить кровоснабжение лоскута, авторы включали в его состав небольшую порцию щечной мышцы. Один лоскут использовали для закрытия раневой поверхности на нижней губе, противоположный — перемещали в область десны. Лоскуты сшивали в глубине преддверия полости рта и фиксировали к надкостнице.

M.Hatoko, M. Kuwahara et al. (2002), предложили для пластики преддверия рта еще более сложный метод. Для этих целей они использовали слизисто-мышечный лоскут с лицевой артерией для нижнего свода и угловой артерией для верхнего свода. Лоскут перемещали вместе с порцией мышцы, что, по данным авторов, улучшало качество протезного ложа. Однако это имело и отрицательную сторону, так как большой объём лоскута занимал полезное пространство, необходимое для базиса протеза. При выборе даннойметодики стоит отметить сложность ее выполнения и возможность повреждения протока околоушной железы.

Некоторые авторы предлагали методики вестибулопластики, позволяющие избежать образования больших раневых дефектов, заживление которых происходит вторичным натяжением и приводит к рубцеванию тканей. Например, F. Al-Mahdy, Al-Belasy (1997), модифицировали методику вестибулопластики по Kazanjian. Для того, что бы уменьшить площадь раневых поверхностей они препарировали слизистую оболочку преддверия с двух сторон: со стороны альвеолярной части нижней челюсти и со стороны губы. Промежуточный участок слизистой оболочки при этом укладывали в углубленное преддверие и фиксировали полиэтиленовой трубкой и чрескожными швами. Открытые участки раны закрывали повязкой с антибиотиками. Однако авторы отметили, что данная методика может применяться только при неизмененной слизистой оболочке.

А.И: Грудянов, А. И. Ерохин (2001), сообщили о разработке методики вестибулопластики, которая предполагает расслоение подлежащих тканей преддверия рта через подслизистый туннель и несколько относительно небольших разрезов. Основным достоинством данной методики являлся более благоприятный послеоперационный период, а существенным недостатком — невозможность достичь с помощью подшивания слизистой оболочки, к надкостнице стабильности параметров созданного преддверия полости рта. Поэтому, у пациентов с беззубой атрофированной челюстью авторы рекомендуют использовать другие методики вестибулопластики, которые предполагают образование рубца, способного зафиксировать комплекс тканей на заданной глубине. Стоит также отметить, что методика А. И. Грудянова и А. И. Ерохина (2001), является вариантом подслизистой вестибулопластики по Обвегезеру (1959), которая по данным F. Harle (2000), приводит к тотальным рецидивам и в клиниках Германии не рекомендована к использованию.

В практике наиболее часто применяются методики углубления I преддверия рта и увеличения зоны кератинизированной десны с использованием свободных десневых или субэпителиальных аутотрансплантатов слизистой оболочки (Eli Е. Machtei et al., 1991; А. Симоне, Р. Бейм, 1999; Л. Силлвестен, Д. Куртцман и др., 1999; A.JI. Давидян, 2003).

Вестибулопластика с использованием полнослойного аутотранс-плантата слизистой оболочки нёба, по данным G. Wimmer, E. Parsche et al.

2000), дает хорошие результаты. Однако авторы отмечают неудовлетворительную эстетику преддверия полости рта из-за несоответствия различных типов слизистой оболочки по цвету, форме и текстуре, что необходимо учитывать при выборе альтернативных методик.

Аутогенный трансплантат идентичной ткани для замещения больших дефектов слизистой оболочки в полости рта взять в необходимом количестве достаточно сложно (R.C. Hertel et al., 1993; A.M. Simons et al., 1993). Решением проблемы является технология культивирования эпителия слизистой оболочки (J.D. Langdon et al., 1990; G. Lauer et al., 1991; G. Lauer 1994; Chi-ying Tsai et al., 1997). За основу взята техника выращивания эпидермиса, созданная в 1975 году Rheinwald и Green, которая^ широко применяется при лечении ожоговых ран и дефектов кожи другого происхождения (N.E. O’Connor et al., 1981; G. Galico et al., 1984; N. Kumagai et al., 1988).

G. Lauer, R. Schimming (2002), применяли полученные при помощи тканевой инженерии трансплантаты слизистой оболочки полости рта для закрытия раневых дефектов при вестибулопластике и не считают данную методику особо сложной. Авторы сообщают, что культивированный эпителий ведет себя клинически стабильно и выдерживает механическую нагрузку протеза.

В «Клинической оперативной челюстно-лицевой хирургии» под редакцией проф. Н. М. Александрова (1985) и в его более позднем издании под редакцией проф. В. М. Балина (1998), подробно описывается методика формирования преддверия полости рта после устранения рубцовых стяжений слизистой оболочки. Данный вариант вестибулопластики является наиболее сложным, так как своей задачей ставит образование преддверия рта практически заново. Для пластики обширного раневого дефекта рекомендуется использовать кожный аутотрансплантат, который берут с помощью дерматома в виде расщепленного лоскута в донорском участке. По такой же методике М. Ю. Петропавловская (2000), использовала кожный, аутотрансплантат для закрытия раневой поверхности после иссечения рубцовых стяжений, возникших в боковом отделе преддверия рта после пластики ороназального сообщения щечным лоскутом.

Установлено, что после приживления кожный лоскут сохраняет форму воссозданного преддверия, однако требуются дополнительные усилия, что бы избежать его сокращения в размерах. Кроме того, кожа отличается по цвету от окружающей слизистой оболочки, а при наличии волосяных луковиц может давать рост волос. Поэтому донорский участок для забора кожного-трансплантата следует выбирать особенно тщательно предпочтительно с внутренней поверхности плеча или предплечья, реже бедра.

M.Bhola, D. Newell et al. (2003) описали случай успешного применения в качестве пластического материала бесклеточного кожного ал-лотрансплантата Alloderm (Birmingham, USA), который не содержат вирусов и антигенов комплекса гистосовместимости 1 и 2 класса. Данным, материал был использован у пациента после вестибулопластики в области верхней челюсти, проведенной в качестве предпротезной хирургической подготовки. Авторы < акцентируют внимание на необходимости правильного расположения мембраны. Ее соединительнотканная сторона должна быть обращена к надкостнице, а базальная — в сторону рта. Обращает на себя внимание тщательность выполненной работы. Так, для фиксации мембраны было наложено 910 швов. Вначале аллотрансплантат был белого цвета с розовыми пятнами на нем. Однако через 4 недели произошла его эпителизация и выравнивание в цвете с окружающей слизистой оболочкой.

M.Bhola, D. Newell et al. (2003) считают, что преимущества бесклеточного кожного аллотрансплантата Alloderm перед аутогенным транс-плантататами очевидны. Они исключают необходимость проведения дополнительной операции в донорской области и ими можно закрывать большие по площади раневые дефекты.

Сообщается, что для защиты относительно небольших раневых поверхностей в полости рта можно с успехом применять биополимерные адгезивные двухслойные стоматологические пленки Диплен-дента. Кроме защитной функции, они по мере рассасывания позволяют дозировано воздействовать лечебному веществу на очаг поражения (В.Р. Дедеян, В. Г. Лаппо и др., 1996; В. Р. Дедеян, 1997; Р. В. Завадский, 2002; В. К. Леонтьев, Ю. М. Максимовский, Т. Д. Чиркова, 2002; Д. С. Абакарова, 2004).

Б.Т. Мороз и соавт. (2003), описали способ пластики преддверия полости рта, состоящий в закрытии раневой поверхности коллагеновой пластиной Тахокомб. Авторы считают, что данный способ позволяет достичь снижения травматичности и осложнений послеоперационного периода.

В качестве пластического материала можно использовать аллоген-ную лиофилизированную твердую мозговую оболочку. Об этом сообщают И. М. Федяев и соавт. (2003). Использование dura mater в качестве барьерной мембраны при операциях непосредственной и ранней отсроченной дентальной имплантации по наблюдениям авторов способствовало остеоинтеграции имплантов, восстановлению плотности окружающей альвеолярной кости, нормальной адаптации прилежащих мягких тканей.

Интерес к эмбриональным мембранам, как к биорезорбируемому материалу существует давно (J.D. Trelford, М. Trelford-Sauder, 1979). Он связан с тем, что амниотическая мембрана состоит из зародышевой эктодермы и близко напоминает эпидермис кожи (М.С. Robson et al., 1973). В качестве физиологической раневой повязки амниотическая мембрана может не только стимулировать вторичную эпителизацию, но и ускорять васкуляризацию здоровой грануляционной ткани (G. Colocho et al., 1974; W.P. Faulk et al., 1980; R.N. Matthews et al., 1981; M.G. Unger et al., 1976; A.B. Walker et al., 1977). Кроме того, данный биологический материал обладает антибактериальными свойствами и не вызывает иммунных реакций (К.Е. Morton, C.J. Dewhurst, 1986). Мембраны из него могут использоваться как свежими, так и лиофилизированными, храниться при комнатной температуре, стерилизоваться гамма-лучами (A. Osal et al., 1980).

R. Guler et al. (1997), впервые применили при вестибулопластике лиофилизированный амнион. Авторы сообщают, что амнион переродился и полностью исчез на 14 день, а полная эпителизация раны наступила на 21 день.

М.Н. Samandari et al. (2004), при проведении вестибулопластики по Clark в качестве предпротезной хирургической подготовки изолировали рану свежей амниотической мембраной, взятой у здоровых матерей после кесаревого сечения. Также как и R. Guler et al. (1997), М.Н. Samandari et al. (2004), мембрану помещали в рану мезенхимальной стороной к надкостнице. Через неделю после снятия защитной пластинки авторы обнаружили гиперемированную ткань, покрытую некротическим налетом. К концу второй недели наблюдали только гиперемированную ткань. И лишь по прошествии 3 мес. зона трансплантации не отличалась от окружающей слизистой оболочки.

В ожоговой и полостной хирургии широко применяется париетальная брюшина. Она обладает антисептическими, стимулирующими свойствами, улучшает процессы заживления, противостоит воздействию ферментов, пропускает излишки экссудата. А. Е. Степанов (1999), применил данный материал для закрытия раны у пациентов при проведении вестибулопластики по Кларку и по Шмидту. Автор отметил положительный эффект в виде снижения отечности и болезненности. По его данным, по сравнению с йодоформной турундой сроки эпителизации сократились почти в 2 раза.

Следует помнить, что использование материалов биологического происхождения связано с необходимостью решения этических проблем. В частности авторы сообщают о необходимости получении от пациента добровольного информированного согласия перед применением dura mater (И.М. Федяев и соавт., 2003). Так как коллагеновые мембраны имеют ксеногенное происхождение, перед операцией пациенту необходимо разъяснить ее происхождение (бычья, лошадиная или свиная). Потенциальные риски должны быть задокументированы в журнале (A.Sogal, A.J.Tofe, 1999).

Синтетические мембраны лишены этих недостатков и поэтому являютсяболее универсальными по сравнению с материалами биологического происхождения (А.С. Kubler et al., 2004).

В 60-х годах прошлого столетия Basset & Воупе в экспериментах на животных применили микропористый лабораторный целлюлозный фильтр для заживления кортикальных дефектов длинных костей и для реконструкции лицевого скелета. Идея использования физического барьера заключалась в том, чтобы исключить попадание клеток соединительной ткани из окружающих мягкотканых структур внутрь регенерируемого дефекта кости. В результате этого остеогенные клетки «заселяют» подмем-бранное пространство, образуетсяпервичный остеоидный матрикс, который впоследствии минерализуется. Метод, получил название направленной регенерации кости (Guided Bone Regeneration). В>последствии в клинических работах метод получил название «направленная регенерация тканей» (HPT, Guided Tissue Regeneration) и основан на применении, в том числе и нерезорбируемых и резорбируемых мембран искусственного происхождения (D.Buser et al., 1994; P.M. Bartold, A.S. Narayanan, 1998; E.E. Machtei, 2001). Наиболее известными синтетическими мембранами являются нерезорбируемые тефлоновые мембраны GoreTex и TefGen и резорбируемые мембраны Resolut.

Как известно, методика НРТ предполагает тщательную изоляцию мембранного комплекса, в связи, с чем практические врачи часто сталкиваются с определенными проблемами, связанными с обнажением мембран и их соприкосновением со средой полости рта. Вот как такую ситуацию описывает А. Ф. Калайдов (2002): «.если мембрана обнажалась, то начиналось воспаление и о приросте костной ткани не могло быть и речи.

Печален вид раскрывшейся мембраны. Если мы хотим получить прирост кости под мембраной, то непременным условием является-заживление рат ны над мембраной первичным натяжением (т.е. под слизисто-надкостничным лоскутом)".

Частично компенсировать данный недостаток тефлоновых мембран удалось М. Д. Перовой и соавт. (2002) — Ими создана мембрана из политетрафторэтилена с принципиально новым строением, пористостьюобработанная оригинальным ядерно-химическим методом на специально сконструированной установке. Данную мембрану авторы сравнивали в клинических условиях с тефлоновыми мембранами' GoreTex и TefGen. По их данным, обнажение поверхности мембран было отмечено через 2−3> недели в 32% случаев в тестируемой группе и 68% случаев — в контрольной группе. P. Cortellini и M. S Tonelti (2000), к примеру, зафиксировали оголение тефлоновых мембран в 70−80% случаев. В результате микробного загрязнения открытой поверхности мембраны и появлением ее подвижности пришлось преждевременно извлечь мембраны примерно в половине проблемных случаев. Тем не менее, авторы считают, что созданная ими синтетическая мембрана может выполнять свои защитные функции при «открытом» нахождении в полости рта.

Таким образом, вопрос о возможности НРТ-мембран сохранять свои барьерные функции в «открытом» для полости рта положении основывается на противоречивых данных и продолжает дискутироваться-в научной среде (ВWenz, М. Магхег, 2002).

В пластической и реконструктивной хирургии давно используется силиконовая" резина. Силикон зарекомендовал себя как эффективный и безопасный для организма человека пластический материал (R. Barondes, 1950; В-Е. Гусева, 1997) — Его популярность определяется уникальными свойствами (Ф.А. Галил-Оглы, JI.M. Чебишева, 1964; А. А. Адамян и соавт., 1997; Н. В. Захаренко и соавт., 1988), которые неоднократно исследовались по различным не только технологическим, но и по биомедицинским параметрам (Н.И. Острецова и соавт., 1995). В частности силиконовые эндопротезы изучали с помощью электронного сканирующего микроскопа (Н.С. Гаврюшенко, 1981). С помощью морфологических и иммун-ногистохимических исследований изучали ответ мягких тканей на силиконовую резину у человека. (I.G. Trumpy et al., 1997), в том числе влияние текстуры силикона на пролиферацию фибробластов человеческой кожи (T.G. Van Kooten et al., 1998) и его твердости на образование капсулы вокруг импланта (L. Valdatta et al., 2006).

Фундаментальные основы изучения силикона и его взаимодействия с организмом человека способствовали широкому применению данного материала в челюстно-лицевой хирургии дляконтурной пластики лица (Т.Г. Даурова и соавт., 1983; 1985; E.S. Chiu et al., 2005) и в частности — для контурной пластики нижней челюсти (В.Т. Баев, J1.A. Брусова, Т. А. Катаргина, 1985), а так же для устранения деформаций носоверхнечелю-стного комплекса (Л.А. Брусова, 1974; 1975; 1996; 2002; 2003; M.W. Park et al., 1998) и т. д.

Актуальным вопросом является поиски оптимальной композиции силикона с материалами биологического происхождения и в частности с коллагеном. I.V. Yannas et al. (1980), впервые применил для лечения обширных глубоких ожогов кожи мембрану из двойного слоя коллагена и силикона — т.н. «искусственную кожу». Она превосходила предыдущие заменители кожи, однако при исследовании в эксперименте на слизистой оболочке полости рта у кроликов мембрана быстро отторгалась. Причинами отторжения, по мнению C.N. Bertolami et al. (1988), являлись интенсивное реактивное воспаление, а также более выраженная подвижность слизистой оболочки по сравнению с кожей.

Было доказано, что химическое соединение коллагена, применявшееся раньше при производстве искусственной кожи, происходило с помощью ядовитого глутаральдегида, уменьшающего биосовместимость коллагена. S. Omura et al. (1997) использовали искусственную слизистую оболочку на основе силикона и коллагена для изоляции дефектов слизистой оболочки неба после удаления плеоморфной аденомы, дефекта слизистой оболочки нижней челюсти после удаления карциномы. Хорошие послеоперационные результаты авторы объясняют за счет изменения технологии обработки коллагена, что привело к снижению его антигенности. Соединение структур коллагена происходило не химическим, а дегидро-термическим способом. Кроме того, из структуры коллагена устранили коллаген Х6С и добавили желатин, что позволило увеличить его прижив-ляемость.

К. Bessho et al. (1998), положительные результаты применения сиг л икона с коллагеном для вестибулопластики в областинижней и верхней, челюсти также связывают с особенностями обработки коллагена. Авторы использовали искусственную кожу «TERUDERMIS» (Корпорация* Terumo, Япония), которая состояла из незрелого коллагена с меньшими антигенными свойствами по сравнению обычным нерастворимым, коллагеном i Кроме того, при производстве использовали не химическое, а де-гидротермическое соединение волокнистого незрелого и денатурированного при высокой температуре незрелого коллагена.

Методика производства искусственной кожи «TERUDERMIS» состояла в следующем, — волокнистый незрелый коллаген и денатурированный при высокой температуре коллаген из кожи теленка смешивали в соотношении 9:1 и обезвоживали, создавая губку толщиной 5 мм. В результате получали композицию, которая на 85−90% состояла из коллагена I типа и 10−15% коллагена IIL типа (соотношение такое же, как в коже). Затем коллаген присоединяли к силикону.

Учитывая сложную методику приготовления коллагена для снижения его антигенных свойств, возникает вопрос о том, насколько необходимо его сочетание с силиконом и возможно ли решать аналогичные задачи по эффективной изоляции «открытых» раневых поверхностей в полости рта только одним силиконом? В. В. Афанасьев, А. В. Щипский.

2005), сообщили об успешном применении силиконовой мембраны в качестве раневой изолирующей и разобщающей повязки после проведения у пациентов с ранулами пластических цистотомий. Во всех случаях были получены положительные клинические результаты. Авторы отмечают преимущества данного материала перед другими — йодоформной марлей и полиэтиленовой пленкой. Кроме удобства в работе за счет хорошей адгезии к раневой поверхности, силикон не фиксировал на себе налёт ротовой полости и не мешал процессу эпителизации подлежащей ткани.

Представляя свои методики, авторы, обсуждают приемы защиты трансплантата и сохранения воссозданной формы преддверия полости рта. Так, по-мнению А. Степанова (1999), если отсутствует фиксация слизистой оболочки к надкостнице в глубине преддверия рта, в частности при пластике дефекта местными тканями, пациент должен пользоваться формирующей пластинкой. Однако согласно методике В. П. Вашкевича, С. В. Дьяковой, А. С. Пекуса (2000), лоскут слизистой оболочки можно уложить на место иссеченной-надкостницы и прижать к кости в течение 3−5 мин., что позволяет его зафиксировать без наложения швов и других приспособлений. M. Bhola, D. Newell et al., 2003 провели сравнительный анализ на примере одного пациента. Бесклеточный кожный аллотранс-плантат Alloderm с одной стороны закрывали цианоакрилатом, а с другой — оставили открытым. При этом существенных различий в особенностях заживления не выявили.

Важная роль в сохранении углубленного преддверия, по мнению А. Е. Степанова, (1999), принадлежит т.н. «положительным» рубцам. Главное, что бы они не являлись деформирующими. Их дифференциация зависит, по мнению А. И. Грудянова, А. Е. Степанова (1998), от направления разрезов. Если разрезы параллельные углубленному преддверию рта способствуют удержанию вновь созданного преддверия (особенно с «окном» в надкостнице), то перпендикулярные или косые разрезы по отношению к переходной складке создают предпосылки для образования рубцов с симптомом натяжения в сторону десневого края. Использование послеоперационной формирующей пластинки-упора, по мнению авторов, создает благоприятные условия для образования удерживающих переходную складку рубцов и предотвращает образование деформирующих рубцов.

Используемые различными авторами защитные и формирующие пластинки и протезы, отличаются по выбору материала, особенностям изготовления и фиксации, а так же срокам их использования. Так, А. Симоне, Р. Бейм (1999), рекомендовали использовать для защиты расщепленных или полных кожных лоскутов и свободных лоскутов слизистой оболочки в области преддверия" рта стерильный съемный, пластиночный протез на мягкой подкладке всего в течение 24 часов.

S. Omura et al. (1997), двухслойную (коллаген и, силикон) мембрану закрывали акриловой шиной на 5−7 дней, а силикон снимали через 14 дней. При этом обнаружили богато васкуляризированную грануляционную ткань, которая эпителизировалась в сроки 4−5 недель. Применяя такую же методику, К. Bessho et al. (1998), использовали резиновую шину с двумя-вариантами фиксации: золотыми винтами* или обвивным швом. Авторы считают, что хорошая фиксация материала с помощью шины, является залогом положительных результатов вестибулопластики.

R. Giiler et al. (1997), при применении амниотического материала при вестибулопластике без формирующего вкладыша Стента наблюдали образование гематом. М.Н. Samandari et al. (2004), амниотический материал защищали пластинкой, которую фиксировали к альвеолярному отро-.стку двумя кусками ортодонтической проволки диаметром 0.4 мм. Пластинку удаляли через неделю, протезирование проводили через 4 недели. Осложнений авторы не выявили, однако сообщают о том, что в течение 6 месяцев сокращение глубины преддверия составило от 17% до 40%.

М.Ю. Петропавловская (2000), для надежного контакта кожный трансплантат прижимала к воспринимающей раневой поверхности, предварительно изготовленной пластмассовой пластинкой-пелотом, которую фиксировали к альвеолярному отростку шурупами. Пластину и швы снимали через 10 дней. Fouad Al-Mahdy Al-Belasy (1997), для того, что бы избежать образования острого угла в глубине преддверия рта участок слизистой оболочки фиксировали полиэтиленовой" трубкой и чрескожными швами вокруг рулончиков ткани, которые снимали через 10 дней.

G. De Santis et al. (2004), защищали аутотрансплантат кожи парафиновой марлей и акриловой пластинкой в течение 3−4 недель. В результате после снятия пластинки, сформированные ткани оставались стабильными в течение месяца, что позволило провести ортопедическое лечение.

A.К. Корсак, B.C. Харитон- (1995) — после вестибулопластики по А. С. Артюшкевичу надевали заранее изготовленную пластинку с вестибулярным пелотом из мягкой пластмассы, которую больной использовал с целью формирования* преддверия в течение 2−3 месяца.

B.И. Семенников. О. В. Орешака. (1999), непосредственно после иссечения дольчатых фибром изготовили протезы путем литьевого прессования. Однако в связи с тем, что их обычная' фиксация протезов из-за отека тканей была невозможна, пришлось применять для их фиксации об-вивной шов по методике Блэка.

Подводя итог обзору литературы, следует отметить, что преддверие полости рта является важным анатомическим образованием, состояние которого представляет практический интерес для стоматологов различных специализаций: хирургов, пародонтологов, ортопедов, ортодонтов. Мелкое преддверие, наличие рубцовых стяжений, опухолей и опухолевидных образований требуют хирургического лечения, от качества которого зависит эффективность комплексного лечения пациента.

Хирургическое лечение в области преддверия полости рта сопряжено с образованием послеоперационных дефектов, размеры которых не позволяют наложить первичные швы без ущерба для результатов лечения.

Открытое ведение ран приводит к их заживлению вторичным натяжением и признается наименее приемлемым.

До настоящего времени, несмотря на большое количество методик, проблема изоляции послеоперационных ран в области преддверия полости рта до конца не решена. Большинство методик вестибулопластики предполагают «открытое» заживление ран с рубцеванием тканей' и потерей параметров преддверия полости рта. Продолжает активно использоваться на практике закрытие раны йодоформной турундой, хотя методика имеет много очевидных недостатков" и по своей сути является вариантом «открытого» ведения раны.

Предложено достаточно много вариантов методик пластики послеоперационных дефектов в области преддверия полости рта как аутотранс-плантатами. кожи илислизистой оболочки, так и другими материалами биологического происхождения. Использование свободных аутотранс-плантатов кожи или слизистой оболочки позволяет добиваться хороших результатов, однако имеет определенные недостатки, как по качеству трансплантируемого материала, так и связано с трудностями выбора донорских участков, соответствующих необходимым требованиям’и необходимостью проведения дополнительной операции в донорской области.

Методики вестибулопластики с изоляцией ран материалами-биологического происхождения связаны со сложным процессом, их приготовления, этическими и экономическими ограничениями. Пациенты должны заведомо быть проинформированы о происхождении данных материалов, а врач должен получить информированное согласие на их использование.

Особый, интерес представляет методики, которые предполагают использование материалов искусственного происхождения. Мы не нашли в литературе достаточного обоснования о возможности «открытого» с полостью рта применения тефлоновых мембран. Кроме того, их стоимость не всегда является адекватной для изоляции больших раневых поверхностей в области преддверия рта.

Особый интерес у нас вызвали сообщения о применении силикона для изоляции раневых поверхностей в полости рта при проведении вести-булопластики. Применение данного материала в пластической и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии имеет давнюю и успешную историю. Однако представленные методики основаны на применении силикона со слоем коллагена. Данная комбинация достигается сложным путем, до сих пор остается открытым вопрос о преодолении антигенной несовместимости тканей. Кроме того, не существует должного обоснования о необходимости применения биологического слоя в комбинации с силиконом.

Литературные данные оставляют нерешенными вопросы, на некоторые из которых мы поставили своей целью получить ответы. В частности существует ли возможность применения для изоляции и разобщения послеоперационных дефектов в области преддверия рта чистой силиконовой резины?

Основной нашей задачей мы считаем создание более универсальной, технологичной и достаточно эффективной методики с прогнозируемыми результатами.

101 Выводы.

1. Силиконовая мембрана может быть использована в качестве стационарной раневой повязки для изоляции небольших по площади (314,0±181,6 мм2) послеоперационных ран в области преддверия рта.

2. Силиконовый комплекс, фиксированный чрескожными швами, позволяет сформировать параметры преддверия рта у пациентов, нуждающихся в протезировании с использованием съемных пластиночных протезов.

3. Раневая, повязка в виде силиконовой мембраны оптимизирует процесс заживления’послеоперационных ран в области преддверия рта, о чем свидетельствует: отсутствие жалоб пациента на выраженные болевые ощущениянезначительный отек и инфильтрация окружающих мягких тканейправильное соотношение фаз регенерации.

4. Раневая повязка в виде силиконовой мембраны позволяет свести негативные последствия заживления вторичным натяжением к, минимуму, а именно, избежать образования деформирующих рубцовых тканей в функциональном пространстве преддверия рта.

5. Методики с использованием раневой повязки в виде силиконовой мембраны демонстрируют лучшие результаты по основным параметрам заживления по сравнению с традиционно используемыми методиками ведения послеоперационных ран в области преддверия рта: «открытым» заживлением и защитой раны йодоформной турундой.

6. Сформированные с помощью силиконового комплекса параметры преддверия рта отличаются стабильностью за счет образования каркаса в виде более плотной подслизистой основы («полезная» рубцовая ткань).

7. Вестибулопластика с силиконовым комплексом является технологичной и обладает прогнозированными результатами, что является важными критериями для ее использования в широкой клинической практике в качестве эффективного этапа предортопедической хирургической подготовки стоматологических пациентов.

Практические рекомендации.

1. ' Изоляцию послеоперационной раневой поверхности в области преддверия полости рта мы рекомендуем производить следующим образом: прижимаем марлевую салфетку к раневой поверхности для создания отпечаткаприкладываем силиконовую мембрану к шаблону и вырезаем ножницами форму, которая примерно соответствует форме раневой поверхностисопоставляем силиконовую мембрану с послеоперационной раневой поверхностьюпосле прижатия? силиконовой мембраны к раневой поверхности и возникновения адгезии, ассистент продолжает удерживать ее пальцемначинаем фиксировать силиконовую мембрану к краям слизистой оболочки узловыми швами, сначала в области неподвижных участков, затем в области губыпо мере подшивания корректируем силиконовую мембрану ножницами. После фиксации силиконовой мембраны она становиться стационарной раневой повязкой и надежно изолирует и защищает рану от среды полости рта.

2. Если раневой дефект значительных размеров и существует необходимость сформировать параметры преддверия рта, после фиксации силиконовой мембраны узловыми швами выполняем следующие действия: в глубине преддверия прокалываем иглой мембрану и губупродеваем шовную нить в стерильную пуговицу для создания протекции кожипрокалываем иглой губу и мембрану в обратном направлениив зависимости от длины послеоперационного дефекта готовим, таким образом, от 3 до 5 чрескожных швоввырезаем силиконовый валик соответственно длине послеоперационного дефектаукладываем силиконовый* валик на мембрану в глубине преддверия рта между разведенными нитями подготовленных чрескожных швовзавязываем нити одноименных чрескожных швов, фиксируя, таким образом силиконовый валик и придавая ему форму преддверия ртана кожу губы накладываем асептическую повязку. После наложения силиконового комплекса, он кроме изолирующих и защитных функций,.приобретает также и формирующую функцию для воссозданного преддверия рта.

3. Послеоперационный уход осуществляем следующим образом: производим ирригацию области мембраны раствором антисептикапри попадании пищевого детрита под края мембраны промываем с помощью шприца подмембранное пространствоиглу шприца с антисептиком при промывании подмембранного пространства проводим между узловыми швами или прокалываем мембрану в нужном1 для процедуры участке-, контроль гигиенической процедуры осуществляем визуально через прозрачную силиконовую мембрану.

4. В случае необходимости подмембранное пространство используем в качестве «депо» лекарственных средств: при кровотечении под силиконовую мембрану вводим гемостатическое средствопри инфильтрации раны под мембрану вводим противовоспалительный препарат (например: «левомиколь») — во вторую фазу по показаниям вводим под мембрану кератопластические препараты.

5. Силиконовую мембрану, наложенную на послеоперационную раневую поверхность в преддверии рта только с изолирующей и защитной-целью, — снимаем через неделю после операции.

6. Силиконовый комплекс, наложенный для формирования преддверия рта, — снимаем не ранее 14 дней, лучше через 20 дней после эпителизации раневой поверхности.

7. Для окончательного формирования преддверия рта после снятия силиконового комплекса пациент должен использовать формирующий съемный пластиночный протез или формирующую пластинку.

8. Формирующий протез можно изготовить заново или для его изготовления можно использовать имеющийся съемный пластиночный протез.

9. Перебазировку имевшегося съемного пластиночного протеза для придания ему формирующей функции следует производить лабораторным методом, что позволяет добиться необходимой формы базиса и его конгруэнтности с поверхностей воссозданного преддверия рта. Кроме того, исключается раздражение слизистой оболочки недополимеризованной пластмассой.

10. Формирующий протез следует использовать до изготовления рационального съемного пластиночного протеза. Сроки протезирования определяются индивидуально в процессе динамического наблюдения исходя из клинических и организационных показаний.