Медико-социальная характеристика и пути оптимизации медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом

Актуальность исследования. Современная демографическая ситуация в стране зависит от целого комплекса взаимосвязанных факторов. На демографические показатели, наряду с экономическими и политическими проблемами, непосредственное влияние оказывает также состояние репродуктивного здоровья женского населения (Ю.П. Лисицын, 2002, В. И. Кулаков, Е. В. Уварова, 2002, П. Н. Кротин. 2003, В. О. Щепин. 2004, Ю. А. Гуркин, 2004, В. К. Юрьев, 2005, Н. И. Вишняков, В. А. Миняев, 2005, B.C. Лучкевич, 2006, В. И. Орел, 2006).

Здоровье будущей женщины, и гинекологическое в том числе, закладывается и формируется в раннем детском возрасте и в пубертатном периоде. Наибольшая доля гинекологических заболеваний у детей принадлежит воспалительным процессам в половом тракте. Частота вульвовагинитов у пациенток дошкольного возраста колеблется от 75% до 97% (Е.А. Снисаренко, Т. И. Дергачева, 1997; 1999; В. В. Абрамченко, 2003, М. В. Локун, 2005, Г. Ф. Кутушева, В. Г. Баласанян, 2005, J. Orley, 1992; S.J. Emansetal.1998).

Несмотря на то, что в настоящее время возрос удельный вес специфических поражений гениталий, по-прежнему преобладают неспецифические «вульгарные» вульвовагиниты, встречаемость которых в детской популяции за последние пять лет увеличилась с 20,6%о до 58,9%о Лечению девочек с воспалительными заболеваниями наружных половых органов посвящено большое количество исследований (М.Е. Кравченко, 2003, В. И. Кулаков, И. С. Долженко, 2005 и др.).

Современная ситуация в аспекте уро-генитальных инфекций отличается целым рядом особенностей, таких как развитие антибиотикоустойчивости, возрастание условно—патогенной микрофлоры, значительное воздействие экологической агрессии, а так же алкоголя, курения и др. К тому же, в детской практике часто встречается неконтролируемая родительская активность в виде не всегда адекватного самолечения. Лечение вульвовагинитов современными антибиотиками, подчас, приводит к нежелательным эффектам: аллергизации, иммунодепрессии, рефрактерности, дисбактериозу и т. п. По данным авторов, доля пациенток, излеченных от хронического вульвовагинита, самая низкая — 50−56% (М.В. Эрман, 2003, В. А. Шапкайц, 2004).

Актуальность проблемы усиливается тем обстоятельством, что хронизация вульвовагинита чревата возникновением в дальнейшем «влагалищного бесплодия», эндоцервицита, привычного невынашивания, ВУИ. Следовательно, своевременная санация влагалища у девочек способствует укреплению репродуктивного здоровья будущих женщин.

Тенденция к увеличению числа болезней, передающихся преимущественно половым путем среди взрослого населения, отражается возрастанием количества случаев воспалительных заболеваний мочевого и полового трактов у дочерей — девочек первого десятилетия жизни. Другая тенденция заключается в учащении случаев хронизации вульвовагинита, сопряженных с развитием эндоцервицита и восходящего инфицирования.

В связи с этим комплексное изучение хронического неспецифического вульвовагинита в раннем детском и подростковом возрасте становится актуальным не только для клиницистов, но и организаторов здравоохранения.

Целью исследования явилось комплексное клинико-социальное изучение состояния здоровья девочек, страдающих хроническим неспецифическим вульвовагинитом и предложить систему мер по совершенствованию организации медицинской помощи больным с данным видом патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру и распространенность хронических неспецифических вульвовагинитов у девочек Санкт-Петербурга на популяционном уровне.

2. Дать медико-социальную характеристику девочек и определить факторы, приводящие к хроническому течению неспецифических вульвовагинитов у девочек.

3. Уточнить особенности клинической картины хронических неспецифических вульвовагинитов у девочек в современных условиях.

4. Дать научно обоснованную оценку эффективности примененной трехэтапной патогенетической схемы лечения девочек с хроническим неспецифическим вульвовагинитом.

5. Предложить рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые на основе комплексного подхода на примере Санкт-Петербурга представлена научная оценка девочек (от 2 до 12 лет), страдающих хроническим неспецифическим вульвовагинитом, за пятилетний периодустановлено влияние микросоциума на пораженность данным видом патологии девочекизучены особенности течения заболевания у девочек в современных условияхуточнены сроки формирования микробиоценоза, а также в констатации клинического и патогенетического разнообразия хронических вульвовагинитов у девочек, обусловленных особенностями макроорганизма и микро-организмоввпервые изучена терапевтическая роль антибактериальных препаратов бетадин, тержинан и полижинакс у девочек, находящихся в доменархеальном периодеуточнены факторы, приводящие к хронизации вульвовагинита, в частности, обращено внимание на то, что в большинстве случаев сочетаются несколько факторов риска.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что результаты легли в основу научно обоснованных предложений для учреждений практического здравоохранения города по совершенствованию медицинской помощи девочкам, проживающим в Санкт-Петербурге и страдающим хроническим неспецифическим вульвовагинитом. Результаты исследования были отражены и изданы в информационном письме «Совершенствование медицинской помощи девочкам, страдающим неспецифическим вульвовагинитом», утвержденном Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

Результаты лечения хронических неспецифических вульвовагинитов свидетельствуют об отсутствии полного совпадения клинической и бактериологической излеченности. При оценке эффективности лечения девочек с хроническом неспецифическим вульвовагинитом ¦ следует полагаться на состояние не столько бактериологического, сколько клинического выздоровленияу девочек моложе 10 лет достаточно добиться лишь клинического выздоровления.

Использование кольпоцитодиагностики оправдано у данного контингента, она объективно отражает динамику клинического течения, и эффективность лечения. Расширен спектр терапевтических возможностей воздействия на воспалительный процесс во влагалище у девочек за счет апробации и подтверждения эффективности полижинакса, бетадина, тержинана у детей пременархельного возраста.

Полученные в ходе работы результаты отражены в семи публикациях. Выводы вошли в учебные материалы кафедр социальной педиатрии и организации здравоохранения и детской и подростковой гинекологии ФПК и 1Ш ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, а также используются в лечебной деятельности отделения детской гинекологии ДИБ № 5 им Н. Ф. Филатова Санкт-Петербурга и в работе всех городских кабинетов детской гинекологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Структура и распространенность хронических неспецифических вульвовагинитов среди девочек в возрасте от 2 до 12 лет, особенности формирования их соматического и репродуктивного здоровья.

2. Доля влияния социально-гигиенических, медико-демографических и социально-психологических факторов риска, которые могут повлиять на особенности репродуктивного здоровья будущих матерей.

3. Среди факторов, способствующих хроническому течению неспецифических вульвовагинитов, следует считать осложненный перинатальный период, хроническую инфекцию JIOP-органов, мочевыводящих путей, длительные расстройства ЖКТ, аллергические состояния и бактериурию, поэтому лечение следует начинать с общесоматической санации. Значимость как социально — гигиенических, так и чисто медицинских факторов способствующих хронизации вульвовагинита, практически одинакова.

4. Примененная нами лечебная схема оказалась значительно более эффективной, чем традиционная. Одним из условий успешного лечения детей с хроническим рецидивирующим неспецифическим вульвовагинитом, является комплексность терапии многоэтапность, включающая подготовительный, основной и реабилитационный компоненты. Каждый из препаратов — бетадин, полижинакс и тержинан можно отнести к более эффективным препаратам при хроническом вульвовагините, по сравнению с препаратами, используемыми в традиционных схемах.

5. Совершенствование оказания медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом на всех этапах ее оказания требует выполнения основных условий, а именно, преемственности на всех этапах, улучшения профилактических, реабилитационных мероприятий, которые будут способствовать снижению заболеваемости и стабилизации репродуктивного потенциала.

Апробация работы. Данная работа выполнялась в рамках «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000;2004г.г. и плана мероприятий по ее реализации», утвержденной Межведомственной коллегией Минздрава России, Минтруда России и Минобразования России (протокол от 11.04.2000 № 7). Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на Всероссийских, межрегиональных конференциях детских гинекологов «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек» (Москва, 2005). Кроме того, основные положения работы были отражены в докладах на научно-практических конференциях детских гинекологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005) и на межрегиональной научно-практической конференции Северо-Запада РФ (Санкт-Петербург, 2006), а также на городской научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения», посвященной 20-летию первой в России кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения (Санкт-Петербург, 2006).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематике. Составлена программа исследования, разработаны карты и анкеты для сбора материала, проведены социологические опросы.

Автор самостоятельно собрал первичные сведения. Лично провела большую часть антропометрий, вагиноскопий, все вестибулоскопии. Произвела сбор материала для микробиологического, кольпоцитологического исследований, произвела оценку тестов функциональной диагностики (личное участие — 100%). Обработка данных произведена автором (личное участие — 100%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ интерпретации изложения полученных данных, оформление выводов и практических рекомендаций выполнены в основном автором лично (доля участия- 96%).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы и приложений. Текст изложен на 219 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами, схемами и диаграммами. Библиографический указатель содержит 196 источника, из них 49 зарубежных и 147 отечественных.

ВЫВОДЫ.

1. Вульвовагиниты являются актуальной клинико-социальной проблемой среди девочек Санкт-Петербурга. По данным первичных обращений и профосмотров они составляют 13% и имеют тенденцию к увеличению. Из 80 506 обследованных девочек за 4 года, было выявлено 12 076 случаев обнаружения вульвовагинита, что составляет 15%. Острое воспаление обнаружено у 8879 человек, хроническое — у 2077 человек (соотношение 4:1).

2. Результаты анализа репродуктивного здоровья девочек в возрасте до 12 лет свидетельствует о том, что каждая пятнадцатая девочка страдает заболеванием репродуктивной системы. С увеличением возраста отмечается скачкообразный рост гинекологической патологии. Так в возрасте от 11 до 14 лет каждая десятая девочка страдает воспалительными заболеваниями репродуктивной системы. Около 15% детей страдают вульвовагинитом по данным гинекологического стационара. Установлено, что первичные вульвовагиниты встречаются редко (32 случая на 1000 девочек) и, как правило, патогенез их вторичен (на фоне гастроэнтерологической, нефрологической и другой соматической патологии).

3. Девочки, имеющие хронический неспецифический вульвовагинит несвоевременно обращались за медицинской помощью по поводу гинекологического воспалительного заболевания. Основными источниками информации о гинекологических заболеваниях для них являются малодостоверные источники — подруги, знакомые (около 42%), и только 6% -матери. Высокая распространенность факторов образа и условий жизни — 55,6% проживали в неудовлетворительных условиях, 52,1% девочек воспитывались в неполных семьях.

4. Факторы, способствующие хронизации воспалительного процесса встречаются в сочетании и могут быть подразделены на социально-гигиенические (85%), а именно: несоблюдение правил личной гигиены, посещение девочкой детского дошкольного учреждения, неудовлетворительные жилищные условия и др.- медицинские (81%), а именно: гинекологические заболевания матери, осложненный перинатальный период, недоношенность, наличие соматической патологии, хроническая инфекция ЛОР-органов, длительные расстройства ЖКТ, аллергические состояния, заболевания мочевыводящих путей, детские инфекционные заболевания, эндокринная патология, ожирение, травмы промежности, мастурбация.

5. Клиническая картина хронического вульвовагинита слабо насыщена симптоматикой (4,6 на одного больного). Чем старше девочка, тем меньше у нее клинических проявлений (т -0,45). Предложенная нами и примененная трех этапная схема лечения хронического вульвовагинита (подготовительный, основной, реабилитационный этапы) позволила в 2,5−3 раза увеличить эффективность терапии. Включение в терапевтическую схему (на II этапе) ранее редко применявшихся комплексных препаратов (полижинакс, тержинан и бетадин) в 68−73% случаев привело к клиническому и бактериологическому выздоровлению (при традиционном лечении — 16%- % - 5,94, р = 0,01).

6. Все вышеизложенное позволило предложить комплекс мер, направленных на оптимизацию медико-социальной помощи девочкам, страдающим хроническим неспецифическим вульвовагинитом в возрасте от 2 до 12 лет в условиях крупного города с акцентом на комплексное лечение и динамические диспансерное наблюдение данной группы больных. Для полноценной и доступной медицинской помощи больным с данным видом патологии предложен алгоритм активных медицинских действий на всех этапах проведения лечебно-профилактических мероприятий с целью сохранения репродуктивного здоровья девочек и девушек. 4.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для оптимизации оказания медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом в возрасте от 2 до 12 лет в условиях крупного города целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий.

1. С учетом возраста данной группы девочек, страдающих воспалительными гинекологическими заболеваниями необходимо разработать программу по оздоровлению девочек в условиях организованных детских коллективах/Максимально использовать потенциал территориальных амбулаторных учреждений (детских поликлиник, женских консультаций, кабинетов и центров подростковой гинекологии) для мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний репродуктивной системы, а также их реабилитации после перенесенных гинекологических заболеваний.

2. Улучшить взаимодействие органов образования и социального развития и здравоохранения по проведению всесторонних профилактических осмотров детей и подростков. Расширить возможности женских консультаций и специализированных центров всех форм собственности по срочному обследованию детей в возрасте до 12 лет с гинекологическими заболеваниями. Активно и с максимальной эффективностью проводить диспансерное наблюдение за девочками, перенесшими инфекционные гинекологические заболевания совместно со специалистами других профилей с учетом сопутствующей патологии.

3. Создать единое информационное пространство, позволяющее максимально расширить объем профилактической и реабилитационной работы среди данного контингента с соблюдением в четкой преемственности на всех этапах оказания лечебно-профилактической помощи между подростковыми центрами, женскими консультациями и стационарами.

4. Хронические неспецифические вульвовагиниты должны быть отнесены в группу тяжелых состояний вызванных системными нарушениями, требующих комплексного подхода. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Длительность диспансерного наблюдения обычно превышает срок 1 год с момента последнего обострения.

5. Разработать обоснованные подходы к комплексному обследованию девочек с выработкой четких критериев своевременной госпитализации данного контингента больных. Санацию хронических очагов инфекции и ликвидация острых соматических заболеваний, а также введение в фазу компенсации хронических соматических заболеваний, желательно проводить в условиях многопрофильного стационара или стационара кратковременного: пребывания. Осуществлять длительную десенсибилизацию и детоксикацию под наблюдением клинического иммунолога и токсиколога, детского гинеколога, педиатра (при необходимости — других специалистов).

6. Применению местной, антибактериальной терапии должныпредшествовать меры по оживлению трофики и пролиферации тканей нижних отделов полового тракта. Для местной антибактериальной терапии могут быть применены апробированные в этой работе препараты: бетадин, тержинан и полижинакс. .

7. Поскольку полного совпадения клинического и бактериологического выздоровления не наблюдается, то при ведении больных с хроническим вульвовагинитом следует ориентироваться в большей степени на клинические проявления.

8. Строго придерживаться этики и медицинской деонтологии в работе акушера-гинеколога в работе с молодым контингентом.

9. Используя потенциал высших медицинских учебных заведений для повышения квалификации врачей с целью выработки единых позиций среди детских и подростковых гинекологов, а также педиатров и др. специалистов по клинико-организационным вопросам, наблюдения за девочками.