Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом

Актуальность работы. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении острого гематогенного остеомиелита (ОГО), это поражение костной ткани занимает одно из ведущих мест в структуре острой гнойной хирургической инфекции и остается одним из наиболее тяжелых и опасных заболеваний детского возраста [17, 23, 44, 130, 171, 203, 189, 217, 233,239].

Из всех случаев гнойно-септических заболеваний, требующих стационарного лечения, острый гематогенный остеомиелит наблюдается с частотой от 6 до 10% случаев [ 16, 46, 78, 148, 196 и др.], при этом летальность составляет 0,6 — 12%, а переход в хроническую форму регистрируется у 7,2 — 17,3% больных ОГО [66, 115, 147, 154, 164 и др.].

Большинство отечественный и зарубежных исследователей считают, что ОГО — инфекционный процесс, протекающий с повреждением сосудис того эндотелия, внутрии внесосудистыми расстройствами микроциркуляции и нарушением реологических свойств крови [17, 18, 97, 100, 131, 163 174, 187, 227]. При этом, возрастные анатомические особенности строения и кровоснабжения костей у детей определяют локализацию остеомиелита и характер клинического течения заболевания [3, 16, 33, 48, 158]. Так, для детей моложе 2−3 лет характерно поражение эпифизарных зон, а с возрастом, чаще всего страдает метафиз [48, 70, 113, и др.]. Значительно развитая сеть кровеносных сосудов, автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза, наличие большого количества мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпифизарный хрящ к ярду окостенения — определяют особенности нарушения кровообращения при ОГО у детей [42, 43, 78, 100, 115]. Воспаление в замкнутом ригидными стенками костной трубки приводит к повышению внутрикостного давления с последующим сдавлением вен, а затем и артерий.

Общепризнано, что гнойно-септический процесс (в том числе и острый гематогенный остеомиелит) индуцирует повышение гемостатического потенциала крови и торможение ее суммарной литической активности [10, 36, 38, 73, 76, 87, 98, 99], на фоне которых хирургическое вмешательство инициирует развитие интраи послеоперационных тромбогеморрагических осложнений (ТГО) [И, 32,56,57,58,59, 64, 69, 82, 85, 90−92, 94, 95 и др.]. Однако, исследование динамики свертывающей активности крови на этапах хирургического лечения острого гнойно-септического процесса в большинстве работ отражают результат сочетанного воздействия на систему гемостаза хирургической травмы и анестезии [88, 89,95], без оценки резервных возможностей исследуемой системы и характера влияния собственно анестезиологического пособия на гемостатический потенциал крови больных. В свете вышеизложенного, представляет актуальность изучение функционального состояния системы гемостаза на этапах хирургического лечения различных клинических форм острого гематогенного остеомиелита у детей.

В этой связи, цель исследования — изучить влияние вида анестезии на резервные возможности свертывающей и суммарной литической активности крови детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита.

Для реализации поставленной цели исследования определены следующие задачи:

1.Изучить состояние резервных возможностей системы гемостаза и суммарной литической активности крови больных местно-очаговым и септи-ко-пиемическим острым гематогенным остеомиелитом в сравнительном аспекте со здоровыми детьми.

2.Оценить влияние комбинированной нейролептанестезии на состояние резервных возможностей системы гемостаза и суммарной литической активности крови детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита.

3.Исследовать влияние комбинированной кетаминовой анестезии на состояние резервных возможностей системы гемостаза и суммарной литической активности крови детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита.

4. Провести сравнительную оценку характера влияния комбинированной нейролептанестезии и комбинированной кетаминовой анестезии на функциональное состояние системы гемостаза и суммарной литической активности крови детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита.

5.Разработать гемостазиологические критерии выбора анестезии при хирургическом лечении различных клинических форм острого гематогенного остеомиелита у детей.

Научная новизна. Впервые установлено, что анестезия оказывает влияние на систему гемостаза детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита, проявляющееся в снижении резервных возможностей сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и суммарной литической активности крови, выраженность которого тесно связана с клинической формой заболевания.

Выявлено, что комбинированная нейролептанестезия. вызывает умеренное снижение резервных возможностей системы гемостаза и повышение суммарной литической активности крови. Показано, что комбинированная анестезия кетамином вызывает резко выраженное снижение резервных возможностей сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов и суммарной литической активности крови детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анестезиологическое пособие оказывает влияние на резервные возможности системы гемостаза и суммарной литической активности крови детей во время операции, выраженность которого тесно связана с видом обезболивания.

2. Комбинированная нейролептанестезия индуцирует умеренное снижение резервных возможностей системы гемостаза и повышение суммарной литической активности крови детей в интраоперационном периоде.

3. Комбинированная кетаминовая анестезия вызывает выраженное снижение резервных возможностей системы гемостаза и суммарной литиче-ской активности крови больных на этапах хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита.

4. Длительность расстройств тромбоцитарно-сосудистого, коагуляци-онного компонентов гемостаза и суммарной литической активности крови детей с острым гематогенным остеомиелитом зависит от состояния резервных возможностей системы гемостаза и суммарной литической активности крови пациентов и вида выполненного анестезиологического пособия.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования легли в основу нового методологического подхода к оценке влияния анестезии на функциональное состояние системы гемостаза детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита. Системный подход к изучению влияния анестезии на функциональное состояние системы PACK детей с ОГО, основанный на оценке резервных возможностей свертывающей и суммарной литической систем крови расширяет современные представления о характере влияния анестезиологического пособия на систему гемостаза детей при воспалительных заболеваниях вообще и остром гематогенном остеомиелите в частности.

Полученные результаты позволяют в предоперационном периоде определить гемостазиологические критерии выбора оптимального метода обезболивания на этапах хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита у детей и значительно снизить частоту тромбогеморрагических осложнений в интраи послеоперационном периодах. У детей с декомпенсированным и субкомпенсиро-ванным типами реакции системы гемостаза анестезией выбора является комбинированная нейролептанестезия. Комбинированная кетаминовая анестезия показана только пациентам с компенсированным типом реагирования системы гемостаза.

Основные положения выполненного исследования внедрены в практику работы отделений детской хирургии и анестезиологии и реаниматологии города Кемерова, кафедр анестезиологии и реанимации и детских хирургических болезней КемГМА.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на заседаниях Кемеровского областного научно-практического общества детских врачей — хирургов (2003 г.) — на заседаниях Кемеровского областного научно-практического общества врачей анестезиологов — реаниматологов (2004 г.) — совместных заседаниях научно-практических обществ врачей анестезиологов — реаниматологов и детских врачей — хирургов (2004 г.) — на IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004) — на II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск — Кузнецкий, 2004). Апробация диссертации состоялась в Кемеровской медицинской академии на объединенном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, детских хирургических болезней 16 мая 2005 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Личный вклад. Автор лично разработал дизайн исследования. При выполнении работы соискатель провел анестезиологическое обеспечение хирургического вмешательства у 70% пациентов, а остальные 30% детей включенных в исследование получали консультативную помощь. Оценка системы гемостаза в динамике наблюдения у всех детей, включенных в исследование, проведена лично автором. Материал, представленный в диссертации собран, обработан и проанализирован лично соискателем.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 135 листах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 26 таблицами.

Список литературы

включает 240 источников, из них 119 отечественных и 121 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. У здоровых детей в условиях функциональной пробы в 70,6% случаев выявлен компенсированный тип реакции системы гемостаза, который характеризуется снижением агрегационной активности тромбоцитов, гипо-коагуляцией и усилением суммарной литической активности крови. В 29,4% наблюдений установлен субкомпенсированный тип реакции, который характеризуется повышением агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляцией и усилением суммарной литической активности крови.

2. В предоперационном периоде у больных различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита в ответ на пробу выявлено три типа реакции исследуемых систем: компенсированный и субкомпенсированный типы реагирования, характерные для здоровых детей. У 9,1%> больных местно-очаговым острым гематогенным остеомиелитом и у 34,3% пациентов с септико-пиемической формой заболевания установлен тромбоопасныйдекомпенсированный тип реакции, который характеризуется усилением агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляцией и угнетением суммарной литической активности крови.

3. Выраженность и длительность влияния на систему гемостаза больных острым гематогенным остеомиелитом операционно-анестезиологической агрессии тесно связаны с клинической формой заболевания и вида анестезиологического пособия.

4. При выполнении хирургического вмешательства в условиях комбинированной нейролептанестезии состояние тромбоопасности сохранялось в ближайшем послеоперационном периоде у 5,9% детей с местно-очаговым острым гематогенным остеомиелитом и 11,8% больных септико-пиемической формой заболевания.

5.После операции, выполненной в условиях комбинированной кетами-новой анестезии, состояние тромбоопасности сохраняется в ближайшем послеоперационном периоде у 50% больных септико-пиемическим острым гематогенным остеомиелитом и 25% детей с местно-очаговой формой заболевания.

6.Пред операционная оценка функционального взаимодействия тромбо-цитарно-сосудистого, коагуляционного компонентов системы гемостаза и суммарной литической крови больных различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита позволяет до операции определить гемо-стазиологические критерии выбора анестезиологического пособия с целью снижения риска тромботических осложнений в перии послеоперационном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Для выбора рационального метода анестезиологического пособия при хирургическом лечении детей больных острым гематогенным остеомиелитом, необходимо в предоперационном периоде с помощью функциональной пробы, двукратной локальной гипоксии верхней конечности, оценить характер взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови ребенка.

2. При сравнении показателей системы гемостаза и суммарной литической активности крови дои после пробы возможно выделение одного из 3-х типов реакции: компенсированного, субкомпенсированного или декомпенси-рованного.

3. При выявлении у больных острым гематогенным остеомиелитом компенсированного типа реакции системы гемостаза, выполнение хирургического вмешательства возможно в условиях комбинированной кетаминовой анестезии или нейролептанестезии.

4. У детей с субкомпенсированным или декомпенсированным типами реагирования системы гемостаза, — анестезией выбора является только комбинированная нейролептанестезия.