Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет

Актуальность проблемы.

Цель лечения артериальной гипертензии (АГ) — не только снижение артериального давления (АД), но и предотвращение заболеваемости и смертности, связанных с высоким АД и поражением органов-мишеней. Целесообразность активного медикаментозного лечения больных АГ пожилого возраста долгое время вызывала определенные сомнения. Ранее представлялось маловероятным или даже невозможным лечение изолированной систолической гипертонии (ИСАГ), например, обусловленной развитием необратимой ригидности кровеносных сосудов в процессе старения. Кроме того, высказывалось опасение, что в пожилом возрасте будут чаще проявляться побочные реакции на прием антигипертензивных средств. В 1985 — 1992 гг. крупные многоцентровые рандомизированные исследования с плацебо-контролем в условиях двойного слепого опыта проводились в нескольких направлениях: изучение переносимости медикаментозной терапии, влияния на частоту основных осложнений АГ (инфаркт миокарда, мозговой инсульт), сердечнососудистую и общую смертность, а также метаболического профиля лекарственных средств. Результаты этих исследований заставили изменить отношение к лечению АГ у пожилых. В целом у больных отмечено снижение частоты инсультов на 40%, сердечно-сосудистых осложнений на 30%, осложнений ИБС на 15%. Отмечено также снижение общей сердечнососудистой и коронарной смертности.

Таким образом, при обнаружении у пациента старше 60 лет АГ, в том числе ИСАГ, должно быть назначено соответствующее лечение, что улучшит качество жизни больного и прогноз. Однако вопрос о необходимости лечения АГ у лиц старше 80 лет остается открытым. Связано это с недостаточной изученностью патогенетических особенностей АГ у лиц старческого возраста по сравнению с пожилыми, а следовательно и вопросов о необходимости лечения и выборе препаратов для этого заболевания и способа их применения, а также оценке их эффективности и безопасности у лиц старческого возраста по сравнению с пожилыми.

Разовые измерения АД не дают представления о суточной кривой АД, не позволяют подобрать лекарственные препараты и адекватно оценить их антигипертензивную активность. Использование метода СМАД позволит установить ряд особенностей АГ и оценить качество антигипертензивной терапии у лиц старше 80 лет. В развитии артериальной гипертонии, особенно изолированной систолической гипертонии решающую роль играют возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, процессы старения, сопровождающиеся потерей эластичности стенок артерий и отложением в них коллагена, гликозаминогликанов, кальция. Снижение эластичности и растяжимости артерий приводит к повышению систолического и пульсового АД, а также скорости подъема пульсовой волны, что может стать показателем риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии.

Для полной и объективной оценки возможности возникновения сердечно-сосудистых и церебральных осложнений немаловажным является исследование качества жизни. Кроме того, в продолжающейся дискуссии о необходимости лечения АГ у очень пожилых многие исследователи негативно относятся к постоянной терапии заболевания, мотивируя это частым развитием побочных эффектов препаратов, что у пожилых «гипертоников» приводит к неадекватному ухудшению самочувствия. Большая часть информации, касающейся воздействия АГ на КЖ, относится к эффекту антигипертензивной терапии, который был изучен в многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, таких как SHEP, EWPHE, STOP, MRC. В этих исследованиях эффективность лечения оценивалась по наличию или отсутствию симптомов, но не по тем или другим специфическим эффектам, могущим повлиять на ежедневную активность больного. До настоящего времени нет исследований о взаимосвязи изменения суточного профиля АД, церебральной гемодинамики, качества жизни и когнитивных функций у пожилых и престарелых (старше 80 лет) больных с АГ.

В настоящее время нет достаточных данных о влиянии диуретиков и ингибиторов АПФ на суточный профиль АД у пациентов старше 80 лет с АГ.

Цель исследования.

Разработать критерии дифференцированного применения диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, предварительно изучив их влияние на гемодинамику и течение артериальной гипертензии у лиц пожилого и престарелого возраста.

Основные задачи исследования.

1. Сравнить особенности суточного профиля АД, состояние артерий среднего и крупного калибра, качество жизни и когнитивные функции у пожилых (старше 60 лет) и престарелых (старше 80 лет) пациентов без сердечно-сосудистой патологии.

2. Сравнить особенности основных показателей суточного мониторирования АД, эластичность артерий, показатели качества жизни и когнитивные функции у престарелых пациентов без сердечно-сосудистой патологии и у пациентов той же возрастной группы с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертензией.

3. Оценить взаимосвязь изменений суточного профиля АД и показателя жесткости артерий — скорости распространения пульсовой волны у пожилых и престарелых больных с АГ.

4. Сравнить изменения показателей суточного мониторирования АД, скорости пульсовой волны, качества жизни и когнитивных функций в группах пожилых и престарелых пациентов с АГ на фоне лечения диуретиком (арифоном-ретард), комбинированной терапией диуретика и иАПФ (нолипрелом-форте) и антагонистом кальция (нифедипином-ретард).

5. Разработать критерии дифференцированного применения арифона-ретард, нолипрела-форте и нифедипина-ретард исходя из показателей СМАД, скорости распространения пульсовой волны и показателей качества жизни и когнитивных функций у пациентов престарелого возраста с АГ исходно и на фоне терапии.

Научная новизна.

Новизна данного исследования заключается в выявлении ухудшения состояния гемодинамики, основных показателей суточного профиля, снижения эластических свойств сосудов среднего и крупного калибра, качества жизни и особенно когнитивных нарушений на фоне процесса старения у престарелых пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с контрольной группой пожилых пациентов. В результате сравнительного анализа между изменениями суточного профиля артериального давления, показателем жесткости сосудов, качеством жизни и состоянием когнитивных функций у больных двух возрастных групп с АГ исходно и на фоне терапии арифоном-ретард, нолипрелом-форте и нифедипином-ретард было выявлено одинаковое влияние препаратов на суточный профиль, скорость пульсовой волны, а также показатели качества жизни и когнитивных функций. Однако, положительная динамика указанных выше показателей носила более выраженный характер в пожилом, а не престарелом возрасте.

Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику.

Диссертация выполнена в Волгоградском медицинском университете (ректор — академик РАМН, профессор, д.м.н. В.И. Петров) на кафедре терапии и семейной медицины ФУВ (заведующий кафедрой — профессор, д.м.н. C.B. Недогода) и является составной частью научно-исследовательских работ ВолГМУ.

Получены данные об особенностях диагностики и лечения артериальной гипертензии в престарелом возрасте. Оценены сходства и различия АГ у пожилых и престарелых пациентов. Выявлены различия между нифедипином-ретард, арифоном-ретард и нолипрелом-форте по их влиянию на показатели суточного профиля артериального давления, скорость распространения пульсовой волны, качество жизни и когнитивные функции у больных пожилого и престарелого возраста с ИСАГ. На основании этих данных разработаны критерии дифференцированного подхода к назначению гипотензивных препаратов. Результаты исследования используются в работе кафедры терапии и семейной медицины ФУВ ВолГМУ, ОКБ № 3 и Госпиталя ветеранов войны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты престарелого возраста (старше 80 лет) характеризуются дальнейшим повышением уровня систолического артериального и пульсового давления, а также увеличением частоты распространения ИСАГ по сравнению с группой пожилых пациентов (старше 60 лет).

2. Лицам престарелого возраста с артериальной гипертензией, учитывая особенности колебания артериального давления, склонность к ортостатическим состояниям, высокую вариабельность артериального давления, в целях оптимизации диагностики и контроля терапии, необходимо проведение суточного мониторирования артериального давления.

3. Важнейшим независимым предиктором сердечно-сосудистого риска у пожилых и особенно престарелых пациентов является показатель скорости распространения пульсовой волны, отражающий эластические свойства сосудов крупного калибра, что лежит в основе патогенеза изолированной систолической артериальной гипертензии у пациентов престарелого возраста.

4. Нифедипин-ретард, арифон-ретард и нолипрел-форте обладают одинаковым антигипертензивным эффектом и схожим влиянием на СПВ, I качество жизни и когнитивные функции у престарелых пациентов с АГ, выраженными в меньшей степени по сравнению с пожилыми пациентами.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, факультетской терапии, клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета.

выводы.

1. Престарелые пациенты (старше 80 лет) с артериальной гипертензией характеризуются большим повышением уровня систолического и пульсового артериального давления, на фоне снижения диастолического артериального давления, а также увеличением числа лиц с изолированной систолической артериальной гипертензией (на 7%) по сравнению с группой пожилых пациентов (старше 60 лет).

2. Для престарелых пациентов с артериальной гипертензией характерно более выраженное ухудшение эластических свойств сосудов крупного калибра, что проявляется повышением скорости распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном участке (на 33%) по сравнению с престарелыми пациентами контрольной группы.

3. У престарелых лиц без сердечно-сосудистых заболеваний в наибольшей степени ухудшаются восприятие, память, концентрация внимания при сравнении с группой пожилых пациентов без сердечнососудистых заболеваний.

4. При одинаковой способности снижать систолическое артериальное давление арифон-ретард и нолипрел-форте в наименьшей, а нифедипин-ретард — в наибольшей степени вызывают снижение диастолического артериального давления у престарелых больных с артериальной гипертензией, что приводит к улучшению показателей пульсового давления при терапии арифоном-ретард и нолипрелом-форте.

5. Терапия арифоном-ретард, нолипрелом-форте и нифедипином-ретард благоприятно влияет на скорость распространения пульсовой волны (снижение на 10.1%, 10% и 9.8% соответственно, р<0.05), что связано с положительным влиянием гипотензивных препаратов на уровень артериального давления.

6. Арифон-ретард, нифедипин-ретард и нолипрел-форте оказывают сходное положительное влияние на показатели качества жизни и когнитивные функции, однако наиболее выраженные положительные изменения выявляются на фоне терапии арифоном-ретард и нолипрелом-форте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оптимизации лечения артериальной гипертензии у больных престарелого возраста необходимо суточное мониторирование артериального давления для исключения его чрезмерного снижения у пациентов старше 80 лет.

2. Учитывая влияние гипотензивных препаратов разных групп (арифона-ретард, нолипрела-форте и нифедипина-ретард) на показатели суточного профиля, скорости пульсовой волны, качество жизни и когнитивные функции, у престарелых пациентов с ИСАГ предпочтительно применять арифон-ретард и нолипрел-форте.