Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Лечение пациентов с ишемическими поражениями головного мозга остаётся актуальной задачей современной медицины (38, 60, 246, 286). Только в России ежегодно инсульт переносят 450 000 человек (170). При этом 80% всех инсультов носят ишемический характер. В структуре всех ишемических поражений головного мозга на долю расстройств кровообращения в вертеб-ро-базилярной системе приходится до 30% (2, 72, 106, 305). Среди пациентов, уже перенесших ишемический инсульт с локализацией очагов поражения в вертебро-базилярной системе (ВБС), повторные нарушения мозгового кровообращения возникают не менее, чем у 40% (3, 179, 240).

Сложность диагностики синдрома вертебро-базилярной недостаточности (ВБН) состоит в том, что такие клинические проявления, как головокружение, нарушение равновесия, координации, зрения, слуха, характерные для этого состояния, встречаются и при других заболеваниях. Так, по данным Howard L. Weiner, M.D.(1998) и Lawrence P. Levitt, M.D. (1999) головокружение и расстройство равновесия могут быть вызваны как поражением центральных вестибулярных структур (ствола, мозжечка или коры), так и периферических (лабиринта или вестибулокохлеарного нерва) (63). Кроме того, они могут быть обусловлены расстройствами сердечного ритма, синдромом каротидного синуса, анемией, гипогликемией, заболеваниями щитовидной железы (19).

По мнению многих авторов, решающая роль в определении ведущей причины развития симптомов ВБН принадлежит скоординированной работе терапевта, невропатолога, отоневролога и сосудистого хирурга (6,46,63, 180,259, 297). Но, несмотря на значительный арсенал диагностических средств, в клинической практике до настоящего времени нет объективных критериев, по которым можно было бы дать ответ на важнейший вопрос о том, какая патология у конкретного больного является ведущей в возникновении у него симптомов ВБН (69, 118, 129). Спектр используемых исследований широк, однако роль и место каждого вида исследования в выборе оптимальной тактики до сегодняшнего времени дискутируются (48, 69, 160, 300,308).

Наиболее часто клиника ВБН развивается при поражениях 1-го сегмента позвоночной артерии, 1-го сегмента подключичной артерии, а также при сочетании этих поражений со стенозом каротидной бифуркации (39). Среди причин поражения указанных сосудов на первом месте находится атеросклероз (40, 171, 232, 243, 261). Нередко поражение 1-го сегмента ПА сочетается с поражением ПА в костном канале.

Значимый вклад в развитие хирургии брахиоцефальных артерий внесли такие отечественные хирурги как A.B. Покровский, A.A. Спиридонов, Г. Л. Ратнер, A.A. Фокин, Ю. В. Белов, П. О. Казанчян, A.B. Лаврентьев, И.П. Ду-данов, З. К. Пирцхалаишвили. При нарушении кровотока по экстракраниальным артериям, хирургический метод коррекции считается наиболее перспективным (20, 43, 135, 152, 155, 180, 227, 239).

Следует признать, что вопрос о выборе тактики при одновременном поражении позвоночной артерии в 1-ом сегменте и в костном канале остаётся дискутабельным. Кроме того, не прекращаются дискуссии и о выборе способа операции при окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии. Одни авторы отдают предпочтение операции каротидно-подключичного шунтирования (113, 119, 169, 298), другие — операции каротидно-подключичной транспозиции (80, 138,230, 278).

Операции на позвоночных и подключичных артериях сопряжены с целым рядом осложнений, обусловленных как особенностями доступа к этим сосудам, так и микрохирургическим характером самой реконструкции (131,180, 272, 306). К наиболее частым осложнениям доступа к 1-му сегменту позвоночной и 1-му сегменту подключичной артерий относят такие как лимфо-рея, плексит плечевого сплетения, парез купола диафрагмы. Общая частота этих осложнений по различным оценкам может достигать 32% (119, 166, 180, 303).

Таким образом, следует признать, что как вопросы диагностики и выбора тактики лечения, так и определение способа доступа к 1-му сегменту позвоночной артерии и 1-му сегменту подключичной артерии, выбор объёма и вида хирургического вмешательства у больных с синдромом ВБН, остаются сегодня дискутабельными и ещё нерешёнными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выработать оптимальную хирургическую тактику в лечении больных с синдромом вертебро-базилярной недостаточности при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать дифференциально-диагностическую программу для установления этиологии синдрома вертебро-базилярной недостаточности.

2. Выработать показания к выполнению реконструктивных операций у больных с одновременным поражением позвоночной артерии в 1-ом сегменте и костном канале.

3. Определить оптимальный хирургический доступ к 1-му сегменту позвоночной и 1 -му сегменту подключичной артерий.

4. Оценить клиническую эффективность шунтирующих операций (сонно-подключичного и подключично-подключичного шунтирования) и операции транспозиции подключичной артерии в общую сонную с одномоментной реконструкцией устья позвоночной артерии у больных с окклюзией 1-го сегмента подключичной артерии.

5. Определить общую тактику хирургического лечения пациентов с синдромом вертебро-базилярной недостаточности при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий.

ОБЪЁМ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на кафедре и в клинике факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета под руководством заведующего кафедрой факультетской хирургии профессора Вачё-ваА.Н.

Она основана на результатах комплексного обследования и лечения 174 больных с клиникой вертебро-базилярной недостаточности.

Обследование пациентов заключалось в тщательном физикальном обследовании, обязательном осмотре такими специалистами, как невролог, кардиолог, окулист, ЛОР-врач, ангиохирург, ультразвуковом исследовании экстракраниального отдела брахиоцефальных сосудов, рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника. При наличии показаний выполняли КТ головного мозга и МРТ-ангиографию сосудов головного мозга.

109 пациентам были выполнены реконструктивные операции на 1-ом сегменте позвоночной и подключичной артериях. В работе были определены диагностические критерии для определения показаний к выполнению операций на 1-ом сегменте позвоночной артерии у больных с одновременным поражением позвоночной артерии в 1-ом сегменте и костном канале.

В работе был проведён анализ частоты послеоперационных осложнений после различных доступов к 1-му сегменту позвоночной и 1-му сегменту подключичной артерий.

Было изучено влияние различных способов реконструктивных операций при окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии на клиническую эффективность в отдалённом послеоперационном периоде.

Полученные результаты обрабатывались статистически посредством метода вычисления критерия %2 (хи-квадрат) Пирсона с использованием четырёхпольной таблицы и метода вычисления операционных характеристик при качественной оценке референтного и изучаемого тестов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые разработан диагностический алгоритм, на основании которого возможно не только определить показания к реконструктивным операциям на 1-ом сегменте позвоночной и 1-ом сегменте подключичной артерий у больных с клиникой вертебро-базилярной недостаточности, но и прогнозировать клиническую эффективность операций.

Впервые выработаны диагностические критерии для определения значимости компрессии позвоночной артерии в костном канале и определены показания к выполнению реконструктивной операции на 1-ом сегменте позвоночной артерии у больных с сочетанным поражением позвоночной артерии в 1-ом сегменте и костном канале.

Определён оптимальный хирургический доступ к 1-му сегменту позвоночной и 1 -му сегменту подключичной артерий.

Клинически доказана необходимость ревизии и реконструкции устья позвоночной артерии у больных с окклюзией 1-го сегмента подключичной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Чёткое знание причин формирования клиники вертебро-базилярной недостаточности и использование разработанного диагностического алгоритма обследования больных с этой патологией позволит практическим врачам проводить целенаправленный поиск и коррекцию данного состояния, а, значит, своевременно направлять пациентов на хирургическое лечение.

Использование разработанного способа диагностики значимости компрессии позвоночной артерии в костном канале позволит врачам функциональной диагностики правильно оценивать уровень поражения позвоночной артерии, а хирургам устанавливать показания к операции у больных с сочетанным поражением позвоночной артерии в 1-ом сегменте и костном канале.

Использование предложенного доступа к 1-му сегменту позвоночной и 1-му сегменту подключичной артерий позволит хирургам снизить число послеоперационных осложнений.

Знание того, что при операциях, выполняемых для устранения окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии, обязательна ревизия устья позвоночной артерии позволит хирургам более чётко обосновывать выбор способа и объём реконструкции 1-го сегмента подключичной и 1-го сегмента позвоночной артерий. РЕАЛИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанные в исследовании способы диагностики и лечения пациентов с вертебро-базилярной недостаточностью, тактика хирурга при лечении пациентов с патологией 1-го сегмента позвоночной и 1-го сегмента подключичной артерий внедрены в практику отделения хирургической ангионеврологии клиники факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета. Полученные в работе данные используются при преподавании курса «Хирургические болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на 6-й и 7-й ежегодных научных сессиях НЦССХ им. Бакулева РАМН (Москва, 2002 г., 2003 г.), 9 и 10 Съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 г., 2004 г), межрегиональной конференции молодых учёных «Аспирантские чтения 2004» (Самара, 2004 г).

По результатам проведённого исследования опубликовано 23 работы, из них 11 в центральной печати. Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Целесообразность применения разработанного диагностического алгоритма для выбора лечебной тактики у больных с клиникой вертеб-ро-базилярой недостаточности.

2. Обоснованность применения предложенного хирургического доступа для реконструкции 1-го сегмента позвоночной и 1-го сегмента подключичной артерий.

3. Обоснованность применения выработанной хирургической тактики у больных при поражении 1-го сегмента позвоночной артерии и 1-го сегмента подключичной артерии.

ВЫВОДЫ:

1. Перед решением вопроса о необходимости артериальной реконструкции у пациента с клиникой вертебро-базилярной недостаточности следует исключить все другие причины, которые могли привести к формированию данного синдрома.

2. При планировании операции реконструкции 1-го сегмента позвоночной артерии необходимо определять значимость компрессии этой артерии в костном канале посредством измерения линейной скорости кровотока в 1-м и 3-м сегментах позвоночной артерии методом ультразвуковой допплерографии. Чувствительность данного метода составляет 100%, специфичность 70%.

3. Для выделения 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий целесообразнее использовать расширенный доступ по переднему краю кивательной мышцы от сосцевидного отростка до ярёмной вырезки, так как использование этого доступа приводит к меньшему числу послеоперационных осложнений.

4. Операцией выбора при синдроме «позвоночно-подключичного обкрадывания», обусловленном окклюзией 1-го сегмента подключичной артерии, следует признать операцию транспозиции подключичной артерии в общую сонную артерию.

5. При выполнении операции транспозиции подключичной артерии в общую сонную артерию ревизия и реконструкция устья позвоночной артерии обязательна. Это позволяет повысить клиническую эффективность операции на 60%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе способа лечения больного с клиникой вертебро-базилярной недостаточности решение должно приниматься по принципу консилиума, в котором должны участвовать такие специалисты, как невролог, ЛОР-врач, окулист, кардиолог, сосудистый хирург и врач функциональной диагностики.

2. При обследовании пациентов с патологией позвоночных артерий обязательно проведение измерения линейной скорости кровотока в 1-м и 3-м сегментах данной артерии для оценки гемодинамической значимости поражения позвоночной артерии в костном канале.

3. При выборе доступа к 1-му сегменту подключичной и 1-му сегменту позвоночной артерий необходимо руководствоваться принципом минимальной травматизации. Оптимальным при этом следует признать расширенный доступ по переднему краю кивательной мышцы от сосцевидного отростка до ярёмной вырезки.

4. Этап реконструкции позвоночной артерии должен проводиться с использованием оптического увеличения и техники микрохирургических вмешательств.

5. Для выполнения операции на 1-ом сегменте позвоночной артерии необходима мобилизация этой артерии до входа её в костный канал.

6. При выполнении операции по поводу окклюзии или гемодинамически значимого стеноза 1-го сегмента подключичной артерии всегда необходимо выполнять ревизию устья позвоночной артерии для её реконструкции и стремиться к выполнению операции по восстановлению прямого кровотока по подключичной артерии в варианте транспозиции подключичной артерии в общую сонную артерию.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ определения значимости внешней компрессии позвоночной артерии у больных с синдромом вертебро-базилярной недостаточности // Удостоверение № 612/02, выдано 24.12.02 БРИЗ Клиник СамГМУ (соавт. Ва-чёв А.Н., Терёшина О.В.).

2. Операционный доступ при одномоментной реконструкции сонных артерий и первого сегмента позвоночной артерии // Удостоверение № 634/05, выдано 27.06.05 БРИЗ Клиник СамГМУ (соавт. Вачёв А.Н.).