Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией

Актуальность темы

.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ), как изолированная, так и сочетанная,.

Ч/ и ' и и является важной медико-социальнои проблемой, одной из наиболее значимых в здравоохранении. Это обусловлено следующими факторами: массовостью её- распространения, с преимущественной поражаемостью лиц трудоспособного возраста и детейвысокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, стойкостью последствий ЧМТвысокими прямыми и косвенными расходами на лечение и реабилитацию пострадавшихпреимущественной антропогенностью и техногенностью черепно-мозговой травмы [124- 131].

В мире травма как причина смертности населения занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Однако, среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она выходит на первое место. При тяжёлой травме летальность достигает 65−81% [7- 72- 121- 139].

За последние годы отмечается значительное увеличение числа сочетанных ЧМТ, до 42−68% от всех травм [72- 112- 114]. Сочетанная ЧМТ, фактически, представляет собой новую нозологическую форму и отличается от изолированных ЧМТ существенно большим процентом неблагоприятных исходов. Особенно подчёркивается влияние на исход сочетания ЧМТ с повреждением грудной клетки, в связи с чем перелом уже трёх рёбер значительно утяжеляет течение травмы [13- 16- 34- 72- 102- 112- 128]. По некоторым данным, при тяжёлой травме грудной клетки, сочетающейся с тяжёлой ЧМТ, летальность достигает 62−100% [15- 16].

Нарушения церебральной гемодинамики являются одним из важнейших факторов, влияющих на исход как изолированной, так и сочетанной ЧМТ. Посттравматические изменения кровообращения головного мозга приводят к возникновению ишемических очагов, вызывают расширение зон травматического некроза, затрудняют поступление лекарственных препаратов к месту патологических изменений [8- 12- 28- 53- 105- 107]. Травматический шок, сопровождающий сочетанную ЧМТ, ещё- более усугубляет состояние мозгового кровотока и затрудняет его коррекцию [74- 76- 114]. В связи с этим возможность и способы воздействия на нарушения мозгового кровообращения актуальны до настоящего времени.

Одним из резервов повышения эффективности лечения тяжёлой ЧМТ служит оптимизация путей введения лекарственных препаратов. Таким методом является длительная внутриартериальная инфузия (ДВАИ) обеспечивающая быстрое поступление лекарственного препарата в очаг поражения, создающая стабильно высокую его концентрацию [9- 10- 21- 45- 52- 55- 81- 237].

Многократный динамический неинвазивный контроль церебральной гемодинамики возможен методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКДГ) [22- 132- 141].

Несмотря на имеющееся большое количество работ, посвящённых кровообращению головного мозга при его травме, в доступной литературе мы не обнаружили данных об особенностях патологии мозгового кровотока при тяжёлой сочетанной ЧМТ. В доступной литературе нет, так же, описания мониторинга церебральной гемодинамики при длительной внутриартериальной инфузии. В связи с этим, выявление особенностей патологии мозгового кровотока при сочетанной ЧМТ, определение возможностей влияния ДВАИ на кровообращение головного мозга при изолированной и сочетанной ЧМТ представляется актуальным направлением.

Цель работы.

Учитывая особенности нарушений церебральной гемодинамики и используя метод длительной внутриартериальной инфузии улучшить результаты лечения больных с тяжёлыми изолированными и сочетанными черепно-мозговыми травмами.

Задачи исследования:

1. Используя метод транскраниальной допплерографии, выявить закономерности нарушений мозговой гемодинамики у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой.

2. Провести сопоставление изменений церебральной гемодинамики у больных с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой.

3. Определить зависимость мозгового кровотока от характера внутричерепного патоморфологического субстрата черепно-мозговой травмы.

4. С учётом данных транскраниальной ультразвуковой допплерографии определить целесообразность и эффективность применения длительной внутриартериальной инфузии в остром периоде тяжёлых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травм.

Научная новизна работы.

В работе впервые с помощью метода транскраниальной ультразвуковой допплерографии проведен сравнительный мониторинг показателей церебральной гемодинамики при изолированной и сочетанной ЧМТ.

Установлена зависимость нарушений мозгового кровотока от характера внутричерепного патоморфологического субстрата.

Впервые проведен допплерографический мониторинг состояния мозгового кровобращения при использовании ДВАИ.

Практическая значимость работы.

Определены закономерности нарушений мозгового кровотока при тяжёлой изолированной и сочетанной ЧМТ, что позволяет прогнозировать их и адекватно корректировать терапию.

Показана целесообразность ТКДГ-мониторинга состояния мозгового кровотока при использовании ДВАИ, позволяющего судить об эффективности проводимого лечения.

Полученные данные позволяют судить об оптимальных сроках наложения и длительности проведения ДВАИ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения мозговой гемодинамики в остром периоде изолированной и сочетанной ЧМТ развиваются по схеме: затруднённая перфузия — гиперемия — ангиоспазмболее выражены и пролонгированы на стороне преобладания внутричерепного патоморфологического субстрата, чем на противоположной стороне.

2. Выраженность и продолжительность нарушений церебральной гемодинамики зависит от изолированного или сочетанного характера ЧМТ, от вида внутричерепного патоморфологического субстрата, а также — от времени, прошедшего с момента травмы.

3. Длительная внутриартериальная инфузия является одним из наиболее патогенетически обоснованных методов, способных воздействовать на нарушения мозговой гемодинамики, применение её- сокращает длительность и интенсивность ангиоспазма, улучшает исходы травм и способствует снижению показателей летальности.

Апробация работы.

Основные положения работы обсуждены и доложены на научно-практической конференции хирургов ЦМСЧ № 51 г. Железногорска (Железногорск, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции ФУ Медбиоэкстрем (Железногорск, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 29−30 сентября 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 27−28 октября 2005), на расширенной научно-практической конференции кафедры нейрохирургии и неврологии ФПК и ППо Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск, 2005).

Публикации по теме работы.

По теме диссертации опубликовано 20 работ.

Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в учебный процесс на кафедре нейрохирургии с курсом неврологии ФПК и 1111с Красноярской государственной медицинской академии, а так же используются в работе отделений нейрохирургии и реанимации КГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска, отделений неотложной хирургии, травматологии и отделения реанимации ФГУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 51» г. Железногорска.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 139 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 63 рисунками.

129 ВЫВОДЫ.

1. У всех пострадавших как с изолированными, так и с сочетанными тяжёлыми ЧМТ регистрируются нарушения мозговой гемодинамики: вначале — затруднённая перфузия (в среднем, 1,9+0,3 суток с момента травмы), затем — гиперемия (до 4,3+0,4 суток с момента травмы), в последующем — ангиоспазм. Продолжительность периода сосудистых нарушений колеблется от 17 до 36 суток в различных группах. Изменения церебральной гемодинамики по описанной схеме происходят в обеих средних мозговых артериях, но более выражены и пролонгированны на стороне преобладания внутричерепных патоморфологических изменений.

2. Нарушения церебральной гемодинамики при сочетанных ЧМТ имеют ряд отличий: пик ангиоспазма при сочетанных ЧМТ приходится на 10+0,5-е сутки с момента травмы, при изолированных ЧМТ — на 5+0,3-е суткинарушения церебральной гемодинамики при сочетанных ЧМТ более длительны (до 36,5+2,3 суток при сочетанных, до 30+2,1 суток при изолированных ЧМТ, р<0,01) и толерантны к проводимой терапии, чем при изолированных ЧМТ.

3. Сосудистые изменения зависят от характера внутричерепного патоморфологического субстрата, наиболее выражены и продолжительны при внутрижелудочковых и субарахноидальных кровоизлияниях, далее, по степени убывания — при контузионных очагах и внутримозговых гематомах, при оболочечных гематомах, при вдавленных переломах черепа.

4. Метод длительной внутриартериальной инфузии при тяжёлых изолированных и сочетанных ЧМТ является эффективным и патогенетически обоснованным, корригирует тяжёлые нарушения церебральной гемодинамики: уменьшает интенсивность ангиоспазма на 24,3−39,3% (р<0,01−0,001) при изолированной, на 19−24,2% (р<0,01) при сочетанной ЧМТуменьшает длительность периода сосудистых нарушений на 9−13 суток при изолированной (р<0,01), на 7−10 суток при сочетанной ЧМТ (р<0,01). Это позволяет улучшить результаты лечения, снизить показатели летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Транскраниальная ультразвуковая допплерография должна быть использована как метод мониторинга церебральной гемодинамики при тяжёлых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах с первых суток, до момента нормализации допплерографических показателей мозгового кровотока.

2. В связи со значением ангиоспазма, целесообразно начинать ДВАИ не позднее 2−3-х суток с момента травмы. Учитывая, преимущественно, ангиоспастический характер изменений церебральной гемодинамики, основными в инфузатах должны быть спазмолитические и реологические препараты. Длительность проведения ДВАИ при тяжёлых изолированных ЧМТ целесообразна 7−9 суток, при сочетанных ЧМТ — 13−15 суток.

3. Учитывая выявленную длительность сосудистых нарушений при ЧМТ, продолжительность общей интенсивной сосудистой терапии должна быть не менее 20 суток при изолированной, не менее 30 суток при сочетанной тяжёлой ЧМТ.