Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца

Актуальность. Успехи детской кардиологии и кардиохирургии приводят к тому, что увеличивается срок жизни больных, имеющих или имевших врожденные пороки сердца (ВПС), вследствие чего формируется популяция пациентов, у которых существуют проблемы, связанные с данными аномалиями.

Впервые данный вопрос поставил в 1973 г. J.K. Perloff, а в последующем — он признан важным многими исследователями (Подзолков В.П., Чиаурели М. Р., Ревишвили А. Ш., 2001). «Взрослая» кардиологическая служба занимается в основном ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и приобретенными пороками сердца. В то же время, ВПС имеют свою специфику нарушений гемодинамики, социальной адаптации пациентов, особенности медикаментозного и хирургического лечения.

В Российской Федерации число больных, которым была проведена хирургическая коррекция ВПС, увеличивается ежегодно на 7−12% (Бокерия Л.А., Гудкова Р. Г., 1999). Можно ожидать, что в связи с улучшением послеоперационной выживаемости и более качественной реабилитацией, число этих пациентов будет и дальше неуклонно увеличиваться. Изменения возрастной структуры ВПС приводят к формированию взрослой популяции, в которой параллельно существуют пациенты с неоперированными ВПС, полностью корригированными пороками и хирургически модифицированной патологией.

Основной целью хирургической коррекции врожденных пороков сердца является восстановление полноценной жизни человека, поэтому немыслимо выполнение оперативного вмешательства без последующего наблюдения за больным (Соловьев Г. М, Попов Л. В, Иванов С. П., 1985; Мартаков М., Селиваненко В., 1998; Подзолков В. П., Чиаурели М. Р., 2000).

В оценке результатов операции на сердце традиционно учитывались летальность, послеоперационные осложнения, эффективность анатомической коррекции порока, функциональная динамика порока и физическая работоспособность (Туманян М.Р., Кассирский Г. И., 2000; Обухова В. П., Обухов И. В., 2004).

Врач обязан прогнозировать отдаленные результаты операции в плане физического и социального статуса, способности пациента к получению образования и приобретению профессиональных навыков. При этом необходимо учитывать все возможные исходы, в том числе и возникновение возможных осложнений, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и на протяжении последующей жизни.

Несмотря на все успехи кардиохирургии, оперативное вмешательство на сердце всегда несет в себе реальный риск смертельного исхода. У ряда пациентов хирургическое вмешательство не дает ожидаемого эффекта. Даже после радиальной коррекции внутрисердечной гемодинамики может не обеспечиваться достаточная эффективность работы сердца (из-за гипертрофии миокарда, легочной гипертензии и т. д.). Большую роль играет и психоэмоциональный статус больного. Последний может быть таков, что тяжелая хирургическая травма приводит к глубокой депрессии и психосоматическим расстройствам, либо пациент начинает вести нерациональный или даже неразумный образ жизни, считая себя практически здоровым, что ведет к развитию различных осложнений.

Основной характеристикой оценки отдаленных результатов должно являться то, как сам пациент ощущает себя в социальной среде. Ге-модинамически и анатомически корригированный порок не говорит о том, что человек здоров, важна его социальная адаптация. Пациент может чувствовать себя ущемленным, не реализованным, может бояться осуществить те или иные нагрузки и чтобы адаптироваться ему нужна специализированная помощь.

Как понять, нуждается ли пациент в этой помощи? Для этого, кроме оценки переносимости физических нагрузок в послеоперационном периоде, анатомо-функциональной эффективности коррекции порока, наличия осложнений, должно проводиться исследование качества жизни пациента. В последнее понятие входят все стороны жизнедеятельности человека — физическая, психическая, эмоциональная, духовная и социальная.

Таким образом, в оценке состояния пациента после хирургической коррекции порока сердца должно учитываться такое важное понятие как «качество жизни».

Цель исследования.

Определить качество жизни пациентов в отдаленном периоде после коррекции некоторых врожденных пороков сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить отдаленные результаты коррекции некоторых врожденных пороков сердца: открытого артериального протока (ОАП), дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), тетрады Фалло (ТФ).

2. Разработать и внедрить специальный опросник (анкету) для оценки качества жизни больных, прооперированных с вышеуказанной патологией.

3. По разработанному опроснику (анкете) изучить качество жизни пациентов после коррекции ОАП, ДМЖП, ТФ.

4. Оценить соответствие субъективной оценки своего состояния с показателями объективного состояния этих больных.

5. Разработать рекомендации к практическому определению качества жизни больных в отдаленные сроки после операции по поводу врожденных пороков сердца (ОАП, ДМЖП, ТФ) и предпосылки к экспертизе трудоспособности и реабилитации.

Научная новизна.

Впервые при оценке отдаленных результатов коррекции врожденных пороков сердца использовалась характеристика качества жизни больного. Разработана анкета для исследования качества жизни пациентов после коррекции врожденных пороков сердца в отдаленном послеоперационном периоде. Данная анкета позволила изучить отдаленные результаты хирургической коррекции ВПС с социальных позиций, что войдет в основу разработки и усовершенствования программы реабилитации этих пациентов в послеоперационном периоде. Сформулированы основные характеристики разных уровней качества жизни пациента.

Теоретическое и практическое значение работы.

Результаты оперативного вмешательства на сердце, как и любого другого хирургического вмешательства, должны быть объективно оценены. До настоящего времени, в этой оценке учитывались летальность, длительность лечения, возврат к труду и анатомо-функциональная эффективность коррекции порока.

Полученные данные настоящего исследования и положения, разработанные на их основе, могут быть применены в клинической кардиологии и кардиохирургии, а также могут быть использованы в преподавании на кафедрах хирургии, кардиологии и терапии высших учебных медицинских заведений. Изучение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде позволит изучить влияние хирургического вмешательства по поводу ВПС и дать полную характеристику и рекомендации по трудоустройству, экспертизе трудоспособности и реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Полноценная характеристика результатов хирургической коррекции ВПС не возможна без учета качества жизни пациента.

2. Основными факторами, определяющими качество жизни пациента, являются анатомо-функциональная эффективность коррекции порока, наличие сопутствующих заболеваний, осложнений и целевой ориентации больного в послеоперационном периоде.

Апробация и публикации. Результаты исследования доложены на конференции- «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2004), конференции молодых ученых «Актуальные проблемы kJ V/ W- /гр теоретической, экспериментальной и клиническои медицины» (Тюмень, 2005), ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 2005). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 2 рисунка, включает в себя введение, четыре главы, заключение, выводы и практические рекомендации.

Список литературы

включает 203 источника, из них 141 отечественных и 62 зарубежных авторов.

выводы.

1. Полная объективная характеристика отдаленных результатов хирургической коррекции ВПС кроме традиционной оценки анатомо-функциональной эффективности операции должна основываться на оценке качества жизни пациента. 2. Нормализация функциональных характеристик кровообращения, по данным настоящего исследования, при ОАП достигает 89,0%, ДМЖП — 70,4%, ТФ не превышает 52,3% и зависит от исходных изменений в структурах самого сердца и функционально значимых кругах кровообращения, особенно — легочного круга кровообращения.

3. Радикальная анатомическая и функциональная коррекция ВПС обеспечивает отличное и хорошее качество жизни у 88^, 8% после закрытия ДМЖП, 92,4% после перевязки ОАП и 65,6% после РКТФ.

4. Базовыми условиями полноценности жизни в послеоперацион-, ном периоде являются степень анатомо-функциональной коррекции порока и имевшие место осложнения после оперативного вмешательства, а так же собственная ориентация пациента на максимально эффективную социальную адаптацию.

5. Основными факторами снижения качества жизни: после коррекции пороков сердца являются исходная сопутствующая патология, значимые, обусловленные пороком, остаточные явления и осложнения.

6. В оценке качества жизни пациентов после коррекции ВПС важным является личное отношение пациента к своему здоровью. По данным исследования неадекватная оценка собственного состояния по сравнению с объективными данными встречается после коррекции ДМЖП — у 15 (11,1%), после операции по поводу ОАП — 7 (11,1%), РКТФ — 5 пациентов (8,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Кроме обязательных для всех оперированных пациентов методов исследования, оценивающих системы кровообращения и газообмена, важно определить собственную оценку и степень социальной адап-тированности человека к условиям жизни и труда.

2. В качестве метода исследования применить анкету или устный опрос, включающий в себя вопросы по физической активности пациента, способности к образованию (успеваемости), приобретению профессиональных навыков и последующей трудовой деятельности.

3. В решении вопроса социально-трудовой экспертизы, кроме обычно используемой информации должны учитываться психоэмоциональные характеристики психо-социальной адаптации человека к жизни в послеоперационном периоде.

4. Программа реабилитации больных с ВПС должна предусматривать нивелирование всех основных факторов снижения качества жизни.