Профилактика гнойно-септических осложнений в реконструктивной хирургии аорто-бедренного сегмента

В последние десятилетия произошла радикальная смена микроокружения • в человеческом обществе. Симбиотическиё биологически целесообразные отношения человека с микрофлорой, сформировавшиеся в ходе эволюции, в значительной степени оказались, нарушенными, а экологическое равновесие, создававшееся тысячелетиями, исчезло (Покровский В.И., 2000; Черкасский Б. Л., 2000; Абаев Ю. К., 2005).

Микрофлора, населяющая висцеральные полостные образования (желудочно-кишечный тракт, дыхательные, мочевыводящие пути), также образует с конкретным организмом-хозяином, единую систему. Влияние, соотношений различных видов и штаммов микроорганизмов в полостных образованиях на гомеостаз и жизнедеятельность. организма-хозяина многогранно. Значение этого влияния чрезвычайно велико, и характер его не поддается однозначному определению (Ерюхин И.А., 1998). Настоящий исторический период характеризуется изменением показателей жизнедеятельности не только микроорганизмов, но и «объекта» их взаимодействия — организма человека и его защитных реакций. Изменение иммунологической резистентности организма человека отмечается в течение последних нескольких десятилетий во всех экономически развитых странах (Серов В.Б., 1997; Абаев Ю. К., 2005; Хаитов P.M., 2000; Шевченко Ю. Л., 2002; PatzJ.A., 1996).

Рост частоты и тяжести хирургической инфекции, недостаточная эффективность традиционных способов лечения обусловливают значимость данной проблемы, которая в настоящее время рассматривается как одна из основных в хирургии (Гостищев В.К., 1997; Кузин М. И., 1990; Янов Ю. К., 1997; Ерюхин И. А., 1998; Hanssen A. I)., 1996). В реконструктивной хирургии сосудов большинство гнойно-септических осложнений связано с имплантацией СЭ. Частота развития инфицирования сосудистого протеза колеблется от 4,7 до 14% и не имеет тенденции к снижению (Грубник В.В., 1993; Затевахин И. И., 1998; Щербюк А. Н., 2003; Покровский А. В., 2004; Jones L., 1997; Lorcnocn J.E., 1999; Vicaretti М., 1999; Wipke-Tevis D.D., 1999; Earnshaw J.J., 2000; Bunt T.J., 2001; Chiesa R., 2002; Tsuji Y., 2002; Taylor G., 2002; Soetevent C., 2004; Seify H., 2006).

Даже в лучших европейских и американских клиниках летальность при этих осложнениях колеблется от 25 до 88% в зависимости от локализации и распространенности инфицирования, а частота ампутаций достигает 45%. (Затевахин И.И., 1998; Balas Р., 1997; Vicaretti М., 1999). Не один ангиохирург испытывал отчаяние, констатировав нагноение СЭ после сложной аортальной реконструкции.

В зависимости от оперируемого бассейна считается, что аорто-бедренный сегмент наиболее подвержен гнойно-септическим осложнениям, так по данным А. В. Покровского (2004) нагноение СЭ в этом бассейне составляет 4,7%, а частота нагноения экстраторакальных операций 0,8%.

Постоянно пополняется арсенал антибактериальных препаратов, разрабатываются и внедряются в практическую медицину СЭ с пролонгированным антибактериальным эффектом, но процессы селекции микроорганизмов и их адаптация к антибактериальным препаратам тоже непрерывны. Основной тенденцией в эволюции внутрибольничной инфекции в США и странах Европы в настоящее время является изменение эпидемиологии возбудителей, в том числе и в связи с увеличением полирезистентности к антибиотикам различных штаммов Staphylococcus и Streptococcus (Naylor A.R., 2001; Tambe S.M., 2001).

Многочисленные исследования показывают отсутствие эффекта от введения антибиотиков при сосудистых реконструктивных операциях после истечения 24 часов, от предоперационного душа с антисептиками, от активных дренажей в паховой области, так же ставиться под сомнение эффективность имплантации обработанных рифампицином сосудистых протезов (Страчунский Л.С., 2003; Vicaretti М., 1999; Stewart А., 2006).

Применение антибактериальных препаратов нередко может сопровождаться рядом осложнений. Для него характерны дисбактериоз, подавление иммунитета, бактерицидной активности лейкоцитов, различные аллергические проявления, появление антибиотикорезистентных штаммов, проблемы госпитальной инфекции и т. п. (Никифоров А.Н., 1971; Васина Т. Д., 1996).

Но все же одна из главных негативных сторон антибиотикотерапии, которая проявилась особенно отчетливо в последние годы в связи с применением препаратов нового поколения, обладающих широким спектром действия, состоит в нарушении внутренней экологии организма-хозяина (Ерюхин И.А., 1998). Проблема поиска альтернативных путей профилактики нагноений СЭ становится первостепенной.

Проблема инфицирования СЭ остается нерешенной, что диктует необходимость дальнейшего поиска путей и способов профилактики данных осложнений.

Жёлудочно-кишечный тракт всегда рассматривался, как орган всасывания питательных веществ, функционирование которого нарушается при критических состояниях (Попова Т.С., 2002). Высокое содержание бактерий в просвете кишечника, предрасположенность слизистой к ишемии, гипоксии и атрофии — все это служит основой гипотезы о бактериальной транслокацйи при критических состояниях. Исследования, выполненные за. последние 20 лет, показывают, что одним из источников эндогенного инфицирования является ТБ из ЖКТ (Исаков Ю.Ф., 2001; Deitch Е.А., 1987; Deitch Е.А., 1990),.

Проводимая традиционная антибактериальная профилактика у больных не всегда обеспечивает ожидаемый результат ввиду общеизвестных недостатков и побочных эффектов. В связи с этим в последние годы вызывает большой интерес профилактика инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационного периода с использованием живых бактериальных препаратов на основе бактерий рода Bacillus (Третьяков А.

A., 1998; ЕсиновВ. К., 1999; Никитенко В. И., 2001).

Феномен транслокации бактерий обнаружен при стрессе, травмах, ожогах, геморрагическом шоке, кишечной непроходимости, полиорганной недостаточности, механической желтухе, остром панкреатите, токсических гепатитах, хирургических вмешательствах (Deitch Е.А., 1996; Lemaire L.C., 1997; AdawiD., 1998; DemetriadesD., 1999).

Доказано, что существует прямая зависимость проницаемости кишечного барьера от расстройств кровообращения кишечной стенки, так же доказана корреляция между длительностью ишемии и уровнем транслокации бактерий. Больные с мультифокальным атеросклерозом, которым производятся реконструктивные операции с использованием СЭ в аорто-бедренной позиции, имеют повышенный риск для реализации данного механизма инфицирования.

В последнее время появились данные об успешном использовании пробиотиков, в частности СЖ для профилактики и лечения инфекционных осложнений в хирургии и травматологии (Третьяков А.А., 1998; Есипов В. К., 1999; Кудашев С. Г., 2000; Тарасенко B.C., 2000; Никитенко М. В., 2001; Есипов Д. В., 2004; Копылов В. А., 2005).

Интересными являются способности штамма Bacillus subtilis 534 к транслокации в очаг воспаления и оказывать лечебное воздействие в ране (Жигайлов А.В., 1996; Слепых Н. И., 2000 г.- Никитенко В. И., 2001; Тарасенко.

B.C., 2001; Копылов В. А., 2005). Информацию о влияние приема препарата на основе Bacillus subtilis 534 на имплантацию СЭ и частоту гнойно-септических осложнений при сосудистых операциях в доступной литературе мы не обнаружили.

Изучение эффективности нового отечественного пробиотика «Споробактерин жидкий» в профилактике гнойно-септических осложнений при аорто-бедреиных реконструктивных операциях с использованием синтетического эксплантата во многом определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы.

Снижение частоты гнойно-септических осложнений при аорто-бедренных реконструктивных сосудистых операций с использованием синтетического эксплантата.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ результатов реконструктивных сосудистых операций на аорто-бедренном сегменте для выявления возможных причин гнойно-септических осложнений. •" ' '.

2. Изучить состояние желудочно-кишечного тракта у больных с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента и влияние ее дисфункции на частоту гнойно-септических осложнений.

3. Провести бактериологический анализ посевов из операционных ран, изучить возможные пути инфицирования синтетического эксплантата.

4. На экспериментальной модели гнойно-септического процесса с инфицированием синтетического эксплантата изучить лечебно-профилактическую эффективность пробиотика «Споробактерин жидкий».

5. Изучить эффективность препарата «Споробактерин жидкий» при аорто-бедренных сосудистых реконструктивных операциях с использованием синтетических эксплантатов.

Научная новизна.

Установлено, что реконструктивные операции в аорто-бедренном сегменте при окклюзирующем поражении бифуркации аорты проходят на фоне ишемического поражения желудочно-кишечного тракта, последнее значительно повышает риск транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта и развитие синдрома системного воспалительного ответа.

Впервые установлена высокая лечебно-профилактическая эффективность комбинации препарата «Споробактерин жидкий» и короткого курса антибактериальной терапии в экспериментальной модели с нагноением сосудистого протеза, инфицированного золотистым стафилококком. Установлено отсутствие отрицательного влияния на имплантированный СЭ и более быстрая элиминация возбудителя хирургической инфекции из парапротезной ткани.

Впервые установлено, что живой бактериальный препарат «Споробактерин жидкий» у больных с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей при реконструктивных операциях с имплантацией СЭ является эффективным средством профилактики гнойно-септических осложнений (заявка на изобретение № 2 006 104 279 от 13/02/2006).

Впервые использовано ангиографическое исследование под эпидуральной анестезией для улучшения визуализации сосудистого русла у больных с окклюзией терминальной аорты (заявка на изобретение № 200 514 807 от 16/12/2005).

Практическая значимость работы.

Показана роль патологии желудочно-кишечного тракта у больных с атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты в генезе гнойно-септических осложнений.

На экспериментальной модели разработан новый способ предупреждения гнойно-септических осложнений после имплантации в подкожную клетчатку инфицированного синтетического эксплантата с помощью живого бактериального препарата «Споробактерин жидкий».

Разработан и внедрен новый способ профилактики гнойно-септических осложнений реконструктивных сосудистых операций в аорто-бедренном сегменте с использованием синтетического эксплантата, основанный на использовании «Споробактерина жидкого» путем перорального введения в периоперационном периоде.

Показано более раннее восстановление кишечной перистальтики, уменьшение частоты синдрома системного воспалительного ответа, СОЭ и лейкоцитарного индекса интоксикации при использовании СЖ. Достигнуто уменьшение послеоперационного койко-дня и длительности стационарного лечения, снижение потребления дорогостоящих антибиотиков широкого спектра действия в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

Ишемическое поражение желудочно-кишечного тракта при окклюзирующем атеросклерозе брюшной аорты повышает частоту гнойно—септических осложнений аорто-бедренных реконструктивных. сосудистых операций.

Пероральное применение препарата «Споробактерин жидкий» в комбинации с антибиотиком широкого спектра действия, в условиях эксперимента, является более эффективным способом профилактики и лечения гнойно-септических осложнений, чем использование антибиотика в качестве монотерапии.

Использование живого бактериального препарата «Споробактерин жидкий» в периоперационном периоде снижает частоту гнойно-септических осложнений после аорто-бедренных реконструктивных операций при синдроме Лериша.

Апробация основных положений работы Материалы исследования представлены на IV-Научно-практической конференции хирургов Северо-запада России «Избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2003), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2005), на всероссийской конференции, посвященной 85 — летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006), на заседаниях и Ассоциации хирургов РБ (Уфа,.

2005), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2006), расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королева, кафедры хирургии ЦПК и ППС, кафедры лучевой диагностики ЦПК и ППС и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» НижГМА (Ниж. Новгород, 2006). Опубликовано 12 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы.

Диссертация написана в классическом стиле, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических.

Выводы:

1. Анализ результатов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением терминальной отдела аорты показал, что у 12 больных (8,76%) из 137 — контрольной группы имели место гнойно-септические осложнения, при этом только у 2 больных были трофические язвы с возможным лимфогенным путем инфицирования, а у 1 больногокритическая кровопотеря.

2. Выраженная дисфункция желудочно-кишечного тракта при окклюзирующей патологии бифуркации аорты атеросклеротического генеза имеет место у всех больных с гнойно-септическими осложнениями.

3. После реконструктивных сосудистых операций в аорто-бедренном сегменте вследствие нарушения висцерального кровотока, ишемического повреждения желудочно-кишечного тракта и синдрома системного воспалительного ответа возникают условия для транслокации бактерий, которая является одной из возможных причин гнойно-септических осложнений.

4. Применение в эксперименте по моделированию нагноения синтетического эксплантата только антибактериальной терапии снизило количество гнойно-септических с 17 до 6 случаев (р<0.05), а использование комбинации «Споробактерин жидкий» и антибиотик оказалось эффективнее монотерапии антибиотиком и позволило снизить количество нагноений с 6 до 1 случая (р<0.05).

5. В результате внедрения в хирургическую практику «Споробактерина жидкого» было достигнуто уменьшение частоты гнойно-септических осложнений после сосудистых реконструктивных операций в аорто-бедренном сегменте с 8,76% до 2,04% и сокращение количества койко-дней пребывания в стационаре с 28,5+3,8 до 23,4+4,1 дней (р<0.05).

Практические рекомендации:

При обследовании больных с синдромом Лериша в предоперационном периоде целесообразно в комплекс мероприятий включать аортоангиографию в боковой проекции для выявления поражения висцеральных артерий и путей коллатерального кровоснабжения желудочно-кишечного тракта.

При диагностированных нарушениях проходимости висцеральных артерий в курс послеоперационной патогенетической терапии целесообразно включить противоязвенные препараты.

У больных с острым тромбозом аорты целесообразно ангиографическое исследование проводить под эпидуральной анестезией для уменьшения времени предоперационной подготовки и повышения информативности исследования.

При выявлении нарушений висцерального кровотока с дисфункциями желудочно-кишечного тракта перед аорто-бедренными реконструктивными операциями считать риск гнойно-септических осложнений высоким.

Для профилактики гнойно-септических осложнений нагноения синтетических протезов при реконструктивных операциях в аорто-бедренном сегменте показано применение «Споробактерина жидкого» в периоперационном периоде: до операции за 5 дней по 2 мл х 2 раза, и продолжение приема препарата в послеоперационном периоде в течение не менее 10 суток в той же дозировке.