Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора

Актуальность проблемы.

По сравнению с трансплантацией других органов, такое направление как трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся модернизации хирургической техники, консервации органов, совершенствования и оптимизации протоколов иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов. Уже к концу 90-х годов были достигнуты современные показатели выживаемости почечных трансплантатов и реципиентов. Успехи трансплантации почки, тем не менее, привели к тому, что «листы ожидания» на операцию ежегодно неуклонно растут во всем мире [Norman D.J., 2005; Delmonico F.L., 2008].

Одновременно с этим не было отмечено существенного сопутствующего увеличения пула традиционных трупных доноров. Например, в США в 2005 г. в «листе ожидания» на трансплантацию почки состояло 62 889 пациентов, в то время как за 2004 г. было выполнено 16 004 трансплантации [UNOS Data, 2005]. Более того, в ряде стран отмечается снижение показателей смертности, связанной с дорожными происшествиями и другими несчастными случаями [New В., Soloman М. с соавт, 1994]. По данным экспертов, предполагаемое количество пациентов, ожидающих трансплантацию, к 2010 году в США составит 100 000, а среднее время ожидания достигнет 10 лет [Gaston R.S., 2001; Matas A.J., 2003]. По мнению Wolfe R.A. с соавт., 1999, в Германии среднее время ожидания трупного почечного трансплантата достигает 6−7 лет. Подобная ситуация складывается в большинстве развитых стран.

Помимо низких показателей, определяющих качество жизни (КЖ), I пациенты на заместительной диализной терапии имеют значительно меньшую прогнозируемую продолжительность жизни. Так, пациенты, получающие гемодиализ в возрасте 40−59 лет, живут в среднем на 11 лет меньше по сравнению с теми, кому выполнена трансплантация. Для больных, находящихся в возрастной группе 20−39 лет эта разница составляет уже 17 лет [Medin С. с соавт., 2000]. Таким образом, ключевой проблемой современной клинической трансплантации следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. Это привело к тому, что с целью увеличения количества проводимых операций в последнее время повсеместно наблюдается тенденция к развитию прижизненного донорства [Delmonico F.L., Dew М.А., 2007; Manauis M.N. с соавт., 2008].

Наряду с возможностью частичного решения проблемы дефицита трупных органов, к основным преимуществам трансплантации от живых доноров (ЖД) следует отнести лучшие показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов как в ближайшие, так и отдаленные сроки, более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки, а также отсутствие длительного периода ожидания с возможностью выполнения трансплантации до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). Известно, что период полужизни трупного почечного трансплантата составляет по данным различных авторов от 8−10 до 10−14 лет в зависимости от степени совместимости и качества органа. Для почек, полученных от живых родственных доноров (ЖРД), этот показатель равен 17 годам при совпадении по одному гаплотипу и превосходит 30 лет в случае идентичности донора и реципиента по главному антигенному комплексу гистосовместимости (IiLA) [Terasaki P.I., Cecka J.M., 1995.]. Результаты использования трансплантатов, полученных от генетически несвязанных доноров, также намного лучше результатов трупной трансплантации, несмотря на большее количество несовпадений по системе HLA [Danovitch G.M., 2005].

Хорошо известно отрицательное влияние длительного времени пребывания на диализе не только на продолжительность жизни больных, но и на отдаленные результаты трансплантации почки. Анализируя 10-летнюю выживаемость трупных трансплантатов у 2405 реципиентов, H.U.Meier-Kriesche показал, что у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом до трансплантации менее 6 месяцев, этот показатель составил 69%. В то же время у больных, получавших лечение диализом более 2-х лет, выживаемость почек равнялась 39% [Meier-Kriesche H.U., Kaplan В., 2002].

Несмотря на проблему постоянно возрастающего дефицита трупных органов, отношение к использованию ЖД в мире неоднозначно. Например, в Великобритании и Ирландии доля пациентов, имеющих почечный трансплантат от ЖД, составляет 5−10% от общего количества реципиентов по сравнению с почти 30% в Соединенных Штатах [Cecka J.M., 2005] и 45% в Норвегии. Уже более 15 лет назад в Норвегии проживало более 1400 пациентов, получивших почку от ЖД, при этом каждый третий норвежец знал или слышал о человеке, который отдал свою почку для трансплантации или стал реципиентом [Albrechtsen D. с соавт, 1992]. В Испании, где проблема пересадки органов является частью государственной программы, ожидание трупного трансплантата занимает не более года. Это объясняет использование ЖД не более чем в 5% от общего количества трансплантаций почки.

В нашей стране первая трансплантация почки от живого родственного донора (ЖРД) была выполнена академиком Петровским Б. В. 15 апреля 1965 года. С конца 70-х до начала 90-х годов прошлого столетия немногим более 150 родственных трансплантаций почки было выполнено преимущественно в двух отечественных центрах [Горяйнов В.А., 1991; Полозов А. Б., 1993]. На фоне достаточного количества трупных трансплантаций, операции с использованием ЖРД носили скорее исследовательский характер, полученные результаты оставались не всегда удовлетворительными, и со временем интерес к данной теме угас.

В течение последних 15 лет количество пересадок трупных почек не только не увеличилось, что было отмечено в конце 80-х годов прошлого столетия, но и наметилась определенная тенденция к снижению числа подобных операций. Недостаточный уровень посмертного донорства органов в нашей стране, связанный с организационными и социальноэкономическими трудностями последних лет, заставили пересмотреть отношение к этой проблеме [Мойсюк Я.Г., 2001; Мойсюк Я. Г. с соавт., 2001]. В России, начиная с 1999 г., отмечен рост проводимых операций за счет родственных трансплантаций почки. Количество аллотрансплантаций трупной почки и трансплантаций от ЖРД в 2005 г. составило 2,1 и 0,7 на 1 млн. населения, соответственно [Бикбов Б.Т., Томилина Н. А., 2007].

В настоящее время в России на фоне возрастания количества больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), улучшения качества лечения современными методами заместительной почечной терапии проблема дефицита донорских органов приобрела драматический характер. Темпы роста потребности в проведении трансплантаций почки достигли общемировых значений и существенно опережают уровень реализации современных возможностей посмертного донорства.

Таким образом, в начале нынешнего столетия в России сложилась ситуация, когда на фоне возрастающей потребности в донорских органах, наиболее доступным способом оказания трансплантологической помощи больным с терминальной стадией ХПН представляется пересадка почки от ЖРД. Несмотря на то, что многолетний опыт выполнения трансплантации почки от ЖД насчитывает десятки тысяч наблюдений, ряд вопросов, связанных с использованием данного направления в России, остается дискутабельным: клинические аспекты селекции и подготовки потенциального донора, рациональное использование современных методов диагностики, совершенствование хирургической техники и профилактика возможных осложнений у донора и реципиента, оценка отдаленных результатов.

Все вышеперечисленные обстоятельства послужили поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования: обоснование технологии родственной трансплантации почки как альтернативного метода заместительной почечной терапии с позиций безопасности донора и максимальной эффективности для реципиента.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритмы оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации. Сформулировать относительные и абсолютные противопоказания для прижизненного донорства почки.

2. Определить диагностическую ценность рентгенорадиологических методов обследования, направленных на выявление анатомо-физиологических особенностей почек потенциальных допоров.

3. Разработать активную тактику коррекции обнаруженных при обследовании доноров относительных противопоказаний к нефрэктомии.

4. Усовершенствовать хирургическую технику операции нефрэктомии у донора с позиций минимально инвазивной хирургии.

5. Изучить структуру и частоту хирургических осложнений у доноров почки, предложить активные меры их профилактики в периоперационном периоде.

6. Оценить отдаленную судьбу доноров.

7. Изучить возможность использования почечных трансплантатов, имеющих анатомические особенности. Определить прогностическую значимость наличия множественных сосудов и выполнения сосудистых реконструкций.

8. Определить факторы, влияющие на начальную функцию почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров.

9. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почек, полученных от живых родственных доноров.

Научная новизна исследования.

Проанализирован наибольший в России опыт трансплантации почки от ЖРД. На основании приобретенного опыта разработан алгоритм обследования родственного донора почки, базирующийся на собственных принципах оценки его пригодности к операции. Установлены факторы риска ранних и отдаленных осложнений с позиции физического и психического здоровья потенциального донора, определяющие принятие решения на этапе обследования. Доказана приоритетная роль спиральной компьютерной томографии (СКТ) в определении хирургической тактики изъятия почки и трансплантации. Предложен комплекс лечебно-диагностических мероприятий для потенциальных доноров с выявленной сопутствующей патологией, направленный на ее коррекцию с целью последующего безопасного выполнения нефрэктомии. Установлено, что расширение показаний к выполнению нефрэктомии у потенциального донора почки на основании разработанного алгоритма, является оправданным и не ухудшает результаты трансплантации. Разработаны методологические подходы оптимизации хирургической техники нефрэктомии у ЖРД, позволяющие осуществить безопасное проведение операции и получить анатомически и функционально полноценный трансплантат. Установлено, что параллельное выполнение нефрэктомии и трансплантации является ключевым моментом, влияющим на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата. Систематизированы характерные осложнения у доноров и реципиентов и разработаны методологические аспекты их профилактики, диагностики и коррекции. Изучена динамика основных показателей качества жизни донора в отдаленные сроки после нефрэктомии. Установлено, что уже через год после операции показатели физического и эмоционального функционирования не отличаются от соответствующих исходных значений. Продемонстрированы высокие показатели 1 и 5-летней выживаемости трансплантатов, полученных от ЖРД.

Практическая ценность исследования.

Работа посвящена анализу уникального для России 10-летнего опыта трансплантации почки с использованием родственных доноров. Обоснованы целесообразность и безопасность проведения нефрэктомии у ЖРД при соблюдении сформулированных требований на этапе обследования, проведения оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Рекомендовано использование механических ретракторов различных конструкций, обеспечивающих оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, что сокращает продолжительность нефрэктомии и существенно снижает операционную травму. Детально представленная техника выполнения трансплантации почек, изъятых у ЖРД, включая ситуации наличия множественных артерий и других анатомических особенностей трансплантатов, позволяет выбрать оптимальную тактику, необходимую для нивелирования факторов, влияющих на начальную функцию пересаженной почки. Сформулирована значимость одновременного выполнения операций на доноре и реципиенте. Обоснована целесообразность отнесения родственной трансплантации почки к важной самостоятельной технологии в составе ЗПТ в условиях критического дефицита трупных донорских органов, позволяющей уже на современном этапе значительно увеличить количество трансплантаций почки. Разработанные методологические подходы могут быть воспроизведены в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации почки.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Тщательное обследование потенциальных доноров почки с использованием индивидуального подхода к выявленным относительным противопоказаниям к операции, а также применение минимально инвазивной хирургической техники нефрэктомии, обеспечивает безопасность как периоперационного, так и отдаленного послеоперационного периодов.

2. Использование почечных трансплантатов, имеющих множественное кровоснабжение и варианты развития, не ухудшает результаты трансплантации.

3. Сокращение периода ишемии за счет параллельного выполнения операций на доноре и реципиенте снижает частоту отсроченной функции почечных трансплантатов, положительно сказывается на отдаленной выживаемости.

4. Разработанная технология родственной трансплантации почки позволяет успешно решать проблему дефицита трупных почек и обеспечивает лучшие результаты как в ближайшем, так и отдаленном периоде по сравнению с трупной трансплантацией.

5. Сформулирована новая концепция выбора вида ЗПТ на преддиализном этапе лечения ХПН, рассматривающая пересадку почки от ЖРД как приоритетный метод.

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», исходящий номер 676/12 от 02.04.08 г., номер государственной регистрации 0120.0 804 127.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в отделении пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», КБ № 119 ФМБА, в центрах трансплантации Ульяновска, Уфы, Екатеринбурга, Якутска, Оренбурга, Новосибирска, Иркутска, Санкт-Петербурга, Воронежа, Хабаровска, Нижнего Новгорода, Самары, Белгорода,.

Саратова. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре «Трансплантология и искусственные органы» Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 19 в центральной рецензируемой печати.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских, всероссийских и республиканских научных конференциях и конгрессах, посвященных вопросам трансплантологии и заместительной почечной терапии в Москве, Уфе, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Алматы, международном конгрессе Европейского Общества по Трансплантации Органов в Праге, Чехия, а также совместной научно-практической конференции клинических и экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», Москва, 16 февраля 2009 г.

выводы.

1. В современных условиях сохраняющегося дефицита трупных донорских органов трансплантация почки от живого родственного донора является перспективным альтернативным методом заместительной почечной терапии, обладающим такими преимуществами как возможность решения проблемы дефицита органов, плановый характер операции, отсутствие длительного периода ожидания донорского органа, возможность выполнения трансплантации до начала заместительной терапии, более предсказуемая и устойчивая ранняя функция трансплантата.

2. Обследование потенциального донора по разработанному алгоритму, включающему индивидуальное изучение физического и психического здоровья, исключает выполнение нефрэктомии при наличии прогнозируемых факторов риска ранних и отдаленных осложнений в 28,4% наблюдений. Абсолютными противопоказаниями к прижизненному донорству почки являются: установленный диагноз гипертонической болезни и сниженная функция почек (СКФ<80 мл/мин).

3. Использование спиральной компьютерной томографии на заключительном этапе обследования потенциального донора позволяет с максимальной точностью определить особенности кровоснабжения почек, а также наличие их патологии. У 16,8% обследованных доноров обнаружены варианты кровоснабжения, урологические аномалии, которые следует учитывать при выполнении нефрэктомии.

4. Выполнение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включая предварительные или симультанные оперативные вмешательства у доноров почки с выявленной экстраренальной патологией (53%), расширяет пул живых родственных доноров почки.

5. Передний забрюшинный доступ с использованием минимально инвазивной техники при выполнении нефрэктомии у донора сокращает время операции и ее травматичность, обеспечивает оптимальную экспозицию для мобилизации сосудов почки, является важной мерой профилактики периоперационных осложнений.

6. Всестороннее обследование донора и проведение профилактических мер с целью предотвращения возможных осложнений операции и ближайшего послеоперационного периода позволяет отнести нефрэктомию у живого родственного донора к безопасным оперативным вмешательствам. Частота хирургических осложнений, потребовавших повторных вмешательств, составила 0,8%.

7. Результаты длительного (до 6 лет) наблюдения за донорами свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния нефрэктомии на почечную функцию, уровень артериальной гипертензии и качество жизни доноров почки.

8. Рациональное использование трансплантатов, имеющих множественное кровоснабжение (14%) и/или аномалии развития (2,8%), позволяет увеличить количество операций при удовлетворительных результатах. Экстракорпоральная и/или интраоперационная сосудистая реконструкция почечных артерий не оказывает отрицательного влияния на начальную функцию почечного трансплантата.

9. Ишемические-реперфузионные повреждения являются фактором риска развития отсроченной функции почечного трансплантата, наблюдающейся у 8% реципиентов. Сокращение сроков консервации при использовании правила «параллельного» выполнения операций у донора и реципиента позволяет минимизировать частоту отсроченной функции пересаженной почки. Консервация, не превышающая 2 часа, снижает риск отсроченной функции трансплантата в 2,7 и 3,6 раза по сравнению с периодами ишемии более 2 и 3 часов, соответственно.

10. Полученные непосредственные и отдаленные результаты родственных трансплантаций почки на фоне доказанной безопасности для жизни и здоровья донора продемонстрировали преимущества данного метода в оказании помощи больным с терминальным поражением почек. Выживаемость трансплантатов, полученных от живых родственных доноров через 1 год составила 97,6%, через 5 лет — 86,7%), выживаемость реципиентов — 99,6% и 96,7%), соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение родственной трансплантации почки с учетом всех ее преимуществ рекомендуется выполнять на додиализном этапе. При наличии пациента со снижением функции почек и СКФ ниже 20 мл/мин, следует рассмотреть вопрос о возможности трансплантации от ЖРД.

2. Использование предложенного алгоритма обследования ЖРД почки позволяет провести комплексную всестороннюю объективизацию клинического статуса потенциального донора, обнаружить наличие абсолютных и относительных противопоказаний, принять правильное решение о возможности и целесообразности выполнения операции.

3. При выявлении потенциальной пары «донор-реципиент» и определении медицинских показаний к трансплантации почки, предварительное (скрининговое) обследование донора следует проводить на догоспитальном этапе.

4. При выявлении сопутствующей патологии, относящейся к разряду относительных противопоказаний к выполнению нефрэктомии у ЖРД, следует провести необходимый комплекс лечебных мероприятий, включая оперативные. После проведения контрольного обследования возможно повторное рассмотрение вопроса об операции.

5. На заключительном этапе обследования донора почки обязательным является определение особенностей кровоснабжения почек для окончательного выбора стороны нефрэктомии, а также безопасности проведения операции.

6. Для определения количества почечных артерий и вен у ЖРД почки, а также характера их деления, предпочтительно использование СКТ как наименее инвазивного и наиболее информативного метода обследования. При отсутствии возможности проведения СКТ рекомендовано проведение аортографии с селективной почечной артериографией.

7. Необходимо проведение комплекса профилактических мер, обеспечивающих безопасность проведения операций на доноре и реципиенте. Стандартный набор мероприятий должен включать эффективную антибактериальную, противоязвенную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений.

8. Целесообразно обеспечить условия для одновременного проведения операций на доноре и реципиенте.

9. Для выполнения всех этапов нефрэктомии и собственно трансплантации почки требуется использование прецизионной техники, необходимой для получения полноценного трансплантата и обеспечения его функционирования.

10. Применение механических ретракторов различных конструкций создают оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, уменьшают продолжительность нефрэктомии и трансплантации, сокращают количество участников операций.

11. Необходимо контролировать состояние и основные показатели здоровья донора почки на всем протяжении послеоперационного периода.