Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности

Актуальность проблемы.

Диагностика и лечение гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава являются актуальной проблемой стоматологии. Наиболее частыми при этом состоянии пациентов являются жалобы на увеличение свободы движений нижней челюсти, периодическое блокирование нижней челюсти, щелчки в области височно-нижнечелюстного сустава. В таких ситуациях клиницист прежде всего думает о подвывихе головки мыщелкового отростка и ставит диагноз «привычный вывих», либо «щелкающий сустав» (Беленький А.Г., 2001; Костина И. Н., Дейкова Е. В., 2002; De Coster P.J. et al., 2005). Однако это состояние не всегда следует рассматривать как «подвывих» или «привычный вывих» височно-нижнечелюстного сустава.

По данным П. И. Ивасенко с соавт. (2005), несмотря на сходство симптомов, в 20% случаев врач имеет дело с гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава. При этом ряд авторов рассматривают гипермобильность височно-нижнечелюстного сустава как физиологическое явление. Так, например, В. А. Хватова (2006) считает, что лечение этой категории больных, при отсутствии у них дополнительных жалоб, можно не проводить.

По мнению других авторов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности в большинстве случаев является локальным проявлением генерализованной гипермобильности суставов и может рассматриваться как патологический процесс. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на фоне генерализованной гипермобильности суставов имеют особый механизм развития, ряд характерных черт клинического течения, позволяющих выделить эту патологию в отдельную группу — гипермобильность височно-нижнечелюстного сустава (Куприянов И.А., 2000; Bauss О. et al., 2004).

Лечение синдрома генерализованной гипермобильности суставов существенно отличается от лечения других заболеваний суставов. Установлено, что наиболее эффективными являются не медикаментозные методы, а те методы, которые способствуют укреплению окружающих мышц и оптимизации локальной биомеханики сустава (Коршунов Н.И., Гауэрт В. Р., 1997; Исаев М. Р., 2000; Яковлева А. Г., 2000; Кадурина Т. И., 2002; Beighton Р.Н. et al., 1999).

В лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности также до сих пор сохраняются определенные трудности. Так, традиционно, для ограничения свободы движений нижней челюсти используют съемные и несъемные аппараты-ограничители открывания рта (Се-менченко Г. И., 1984; Миллер Т. Д., 1991; Петросов Ю. А. и соавт., 1996).

Однако эти аппараты лишь временно снижают экскурсии головок мы-щелковых отростков нижней челюсти. Адаптация больных к таким аппаратам чрезвычайно затруднена, их применение сопровождается резким снижением гигиенического состояния полости рта, в дальнейшем отмечается высокая частота рецидивов заболевания (Sari S. et al., 1999; Wassell R.W. et al., 2004).

D. Lydiatt, D. Davis (1985) считают, что к применению аппаратов для межчелюстной связи нужно подходить осторожно. Свои сомнения относительно этих методов лечения авторы подтверждают экспериментальными исследованиями, в которых было установлено, что, помимо травмы слизистой оболочки щеки, десны, а также расшатывания опорных зубов, иммобилизация нижней челюсти даже в течение 10 дней вызывает необратимые деструктивные изменения в хрящевой ткани височно-нижнечелюстного сустава и атрофию жевательных мышц.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно предположить, что критерии диагностики гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава нуждаются в уточнении и дальнейшей разработке. Лечение этого состояния должно быть направлено на восстановление физиологической активности жевательной мускулатуры и связочного аппарата, а также биомеханики подвижных элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь клинических симптомов гипермобильности височ-но-нижнечелюстного сустава с генерализованной гипермобильностью суставов.

2. Изучить особенности биомеханики нижней челюсти при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава.

3. Оценить состояние биоэлектрической активности жевательной мускулатуры при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава.

4. Провести биометрическое изучение контрольно-диагностических моделей челюстей лиц, страдающих гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава.

5. Оценить эффективность ортопедического лечения гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава традиционным методом, предусматривающим ограничение открывания рта.

6. Обосновать эффективность аппаратурного лечения гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава без принудительного ограничения открывания рта и сравнить с традиционным методом.

Научная новизна.

Установлено, что дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности может быть локальным проявлением генерализованной гипермобильности суставов. Выявлены характерные для этого состояния общесоматические клинические признаки: преобладающий тип астенического телосложенияособенности анамнеза жизни (наличие случаев нетравматических вывихов, подвывихов суставов конечностей) — положительные результаты тестирования по диагностическим критериям гипермобильности суставовдеформация скелета.

При гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава изучены особенности биомеханики нижней челюсти, установлены изменения готического угла и площади максимального бокового отведения нижней челюсти.

Показаны изменения одонтологических признаков, межальвеолярного расстояния, ширины апикального базиса и высоты неба у больных, страдающих гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава.

Установлено, что традиционное лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности с помощью несъемного аппарата-ограничителя открывания рта имеет кратковременный клинический эффект.

Доказана эффективность применения съемного верхнечелюстного аппарата с дезокклюзионными накладками для ортодонтической перестройки зубных рядов при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности по сравнению с традиционным методом лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования выявлено, что дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности может быть локальным проявлением генерализованной гипермобильности суставов. Поэтому комплексное обследование пациентов, имеющих клинические признаки гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава, должно включать в себя обязательную консультацию и, при необходимости, обследование у врача-травматолога-ортопеда. Комплексное обследование и лечение больных у специалистов смежных профилей будет способствовать выбору обоснованной терапии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности.

Дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности не следует рассматривать как «привычный вывих» («щелкающий сустав»), В этом случае лечение данного заболевания традиционным методом с помощью несъемного аппарата-ограничителя открывания рта будет малоэффективным.

Ортодонтическая перестройка зубных рядов при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава с помощью съемного верхнечелюстного аппарата с дезокклюзионными накладками является несложным, общедоступным, высокоэффективным методом лечения данной патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в работу ортопедического отделения стоматологической клиники Читинской государственной медицинской академии.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии Читинской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности является локальным проявлением генерализованной гипермобильности суставов.

2. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности сопровождается снижением биоэлектрической активности жевательных мышц, нарушением биомеханики нижней челюсти, изменением биометрических параметров отдельных элементов зу бочелюст-ной системы.

3. Ортодонтическая перестройка зубных рядов с помощью съемного верхнечелюстного аппарата способствует высокоэффективному лечению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности и стойкой ремиссии заболевания.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины», посвященной 50-летию образования ЧГМА (Чита, 2003) — научной конференции молодых исследователей-стоматологов-ортопедов, посвященной 75-летию профессора В. Н. Копейкина (Москва 2004) — Ш межрегиональной научно-практической конференции «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2004) — ХП научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВ (Иркутск, 2004) — IV межрегиональной научно-практической конференции «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2005) — XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2005) — юбилейной конференции стоматологов-ортопедов, посвященной 45-летию кафедры ортопедической стоматологии (Чита, 2005) — ХП российско-японском международном симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005) — совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и стоматологии ФПК и ППС ЧГМА (Чита, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено 1 положительное решение о выдаче патента.

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ.

1. Клинические симптомы гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава взаимосвязаны с симптомами генерализованной гипермобильности суставов и являются ее локальным проявлением.

2. Особенностями биомеханики нижней челюсти при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава являются: отклонение переднего пути движения нижней челюсти, увеличение степени открывания рта, амплитуды боковых движений, величины готического угла и площади максимального бокового отведения.

3. При гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава изменяется биоэлектрическая активность жевательной мускулатуры в сторону ее снижения, а также увеличения времени биоэлектрической активности и покоя в фазе одного жевательного цикла.

4. У лиц, страдающих гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава, практически у всех зубов (кроме центральных резцов) снижена высота коронокна 25% увеличена высота небауменьшены на 32% межальвеолярное расстояние и на 12% ширина апикального базиса.

5. Лечение гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава традиционным методом с помощью несъемного аппарата, принудительно ограничивающего открывание рта, дает кратковременный клинический эффектв 82,4% случаев отмечен рецидив заболевания.

6. Лечение гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава с помощью верхнечелюстного съемного пластиночного аппарата с дезокклюзи-онными накладками по сравнению с традиционным методом способствовало стойкой клинической ремиссии в 93,6% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексное обследование пациентов, страдающих гипермобильностью височно-нижнечелюсгного сустава, должно включать обязательную консультацию врача-травматолога-ортопеда.

2. Специальные методы исследований при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава целесообразно дополнять функциографией, изучением контрольно-диагностических моделей челюстей в артикуля-торе, исследованием биоэлектрической активности жевательной мускулатуры, измерением высоты коронок зубов, неба, ширины апикального базиса, величины межальвеолярного расстояния.

3. При гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава целесообразно проводить ортодонтическую перестройку зубных рядов с помощью съемного аппарата с дезокклюзионными накладками на верхнюю челюсть, предусматривающую одномоментное встречное зубоальвеоляр-ное удлинение, повышение межальвеолярного расстояния, перестройку миотатического рефлекса, центрирование и ограничение степени свободы движений нижней челюсти.