Диагностика и выбор хирургической тактики при тромбозах системы нижней полой вены

Актуальность проблемы;

Тромбозы, системы нижней-полой вены по своей распространенности и материальным затратам,.связанным с лечением и реабилитацией^ больных, представляют собой актуальную медицинскую" и социальную проблему. Флеботромбозы нижних конечностей довольно^{распространенное} заболевание и достаточно частое осложнение враннем послеоперационном периоде. Предупредить развитие флеботромбозов в, обычных жизненных условиях крайне затруднительно • из-за> множества различных этиологических факторов п их возникновения- (ожирение, вредные привычки-, контрацептивы, гормональные препаратыповышенный травматизм) — ш часто" из-за* отсутствиядолжного наблюдения за пациентами, входящими в группы риска. (А.В. Иванов, А. Б. Сахаров, 2004);

В России насчитывается около- 38 миллионовбольных хронической венозной недостаточностью (В.С. Савельев, 1998). Постоянное омоложение контингента больных, существенное снижение трудоспособностиили стойкая" ее утрата превращают проблему из чисто медицинскойв важную социально-экономическую. В развитых странах расходы, связанные: с болезнями вен, составляют от 1,5 до 2,0% общего бюджета здравоохранения (Сг. 1997).

Тромбозы системы нижней полой вены представляют собойшроблему, в связи с частым развитием тяжелых осложнений, таких, как ТЭЛА. Если посггромботическая болезнь, развивающаяся'' как следствие флеботромбоза, может привести к инвалидизации пациента, то ТЭЛА даже в лечебных учреждениях нередко оканчивается летальным исходом;

Сегодня нет единого мненияо необходимостипроведения комплексных профилактических мероприятийу всех больных в-раннем послеоперационномпериоде, четконе определена! группа пациентов с повышеннымриском развития флеботромбозов, окончательно* не доказанацелесообразность использования дезагрегантов, не установлены, их дозы и сроки проведения специфическойпрофилактики. Не отработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при? уже возникшем флеботромбозе. Существуют различные мнения о дозировках, сроках, методах контроля* эффективности медикаментозной терапии.

Применение влечебных учреждениях хирургического профиля* профилактической антикоапулянтной терапии низкомолекулярными' гепарина-ми снижает опасность развития повышенной кровоточивости, возникающей при использовании обычного гепарина, особенно после больших операций в травматологии и ортопедии. Однако: отсутствует единый подход к методике проведенияшрофилактической антикоагулянтной* терапии.

Особое" значение сегодня придаетсякомплексу мероприятий, в том числе-инвазивным, для предупреждения ТЭЛАШирокое распространение: в зарубежных, ш некоторыхотечественных: клиниках получилаимплантациям кава-фильтров различных модификаций? при,' флотирующих эмбологенных тромбозах нижней полой^вены и ее притоковОднако анализютдаленньтре-зультатов имплантации кава-фильтров позволяет утверждать, что в определенных случаях, несмотря, на постоянный прием-анти коагулянтов и дезагре-гантов, через: несколько I лет: наступает продолженныйтромбоз нижней полой вены и самого фильтра с: развитием, трофических нарушенийнижних конечностей.

Цель исследования — изучить возможности совершенствования-диаг-ностики и оптимизации хирургической тактикиу больных с: тромбозами системы нижней полой вены.

Задачи исследования: Изучить состояние венозной системы бассейна нижней полой вены при развитии тромбозов различной распространенности иклинического"течения*.

• Оценить информативность различных, методов диагностикштромбозов.

• Определить последовательность и сроки проведения' диагностических мероприятий при тромбозах системы нижней полошвены.

• Уточнить показаниям определить оптимальные, варианты? оперативных вмешательств, сроки их. выполнения:

Оценить эффективность различных схем: медикаментознойтерапии? в качестве: основного вида лечения и в сочетании, с оперативнымивмешательствами.

• Изучить, ближайшие1 и отдаленные результаты комплексноголечения-, включающего оперативное: пособие, медикаментозную терапиюи дополнительные методы.

Положения, выносимые на защиту:

• Усовершенствование алгоритма диагностики и хирургической тактикис обязательным применением ультразвуковых методов: при фле-ботромбозах системы нижней полой вены позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных.

• Сроки выполнения" оперативных вмешательстви- проведениям динамического контроля^ тромботического процессапрш флеботромбозах системы нижней полой вены зависят от локализации и типа тромбоза.

• Оптимизация схем консервативной: терапии, а: также. сочетания консервативных методов и оперативных вмешательствпозволяет существенносократить, длительность, стационарного этапа? лечениябольных-с флеботромбозами системы нижней полой вены.

Научная новизна.

Работа: является* обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексной диагностики: флеботромбозов системы нижней полой вены. Детально изученаи систематизирована" симптоматикатромботического поражениям бассейна? нижней полой: вены: Изучены возможности дифференциальной диагностики-: флеботромбозовна: основе данных клинической симптоматики, лабораторных исследований, ультразвукового ангиосканирования, данных РКТ и МРТ. Усовершенствованы, схемы лечения-, динамического ^ контроля, и проведения, профилактики рецидивов тромбозов: Проанализированы диагностические возможности ультразвуковогоангиосканирования на разных стадиях тромботического процесса-с учетом результатов различных вариантов оперативного лечения.

Возможности^ ультразвукового1 ангиосканирования в* контроле эффективности лечения флеботромбозов’обоснованы результатами динамического наблюдения:

Практическая-значимость.

На, основе проведенного-исследованиям уточнен: и дополнен? алгоритм диагностики тромбозов системы нижней полой вены. Уточнены показания к различным-вариантам оперативного лечения при флеботромбозах. Разработаны рекомендации по проведению консервативного лечения и мониторинга тромбозов бассейна1 нижней полой вены.

Внедрение в практику.

Полученные результаты работы используются в Главном-клиническом госпитале МВД’России,', в центральных поликлиниках МВД России, в поликлинике ГУВД МО, в госпитале Ветеранов войн. Основные положения диссертации используются! в^учебномпроцессе кафедры хирургических болез-нейиклиническойангиологии-ЕОУ ВШ0? МГМСУ Росздрава^.

Апробация работы.

Результаты диссертационношработькизложенына: Всероссийской конференции хирургов (Москва- 2003) — X ежегодной межклинической конференции: «Достиженияхирургии: 10-летний опыт межклинического 'взаимодействия» (Мытищи- 2004) — Всероссийской конференции* «Традиции ш новые направления, сосудистой: хирургии иангиологии» (Челябинск, 2004).

Результатыфаботы апробированы! на совместном межклиническом заседании г кафедры, хирургических: болезней' и: клинической? ангиологии, кафедры: лучевой диагностикиМосковского" государственного медико-стоматологического университета" и, научно-практического * совета Главного клинического госпиталя МВД России, 18 мая 2005 г. (протокол № 74/2005).

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 из них — в центральной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 60 таблицами, 34 рисунками. Библиографический указатель включает 163 наименования работ, из них 73 отечественных, 90 иностранных авторов.

выводы.

1. Основным в комплексном обследовании и мониторинге больных с флеботромбозами является ультразвуковое ангиосканированиедополнительными методами в диагностике флеботромбозов системы нижней полой вены являются КТи МР-илиокаваграфия, прямая рентгеновская флебография.

2. Хирургическую тактику при тромботическом поражении определяют тип и уровень флеботромбоза, наличие признаков прогрес-сирования или развития тромбоэмболических осложнений.

3. При наличии восходящего тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей оптимальной является активная хирургическая тактика, а операцией выбора — операция Троянова-тренделенбурга.

4. При выявлении эмболоопасного флеботромбоза ниже уровня наружной подвздошной вены операцией выбора является высокая перевязка наружной подвздошной вены.

5. Наличие эмбологенного тромбоза в илеокавальном сегментепоказание к имплантации кава-фильтра.

6. Положительные результаты лечения больных с эмбологенными флеботромбозами могут быть достигнуты при условии проведения комплексного лечения, включающего оперативное пособие и медикаментозную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ультразвуковое ангиосканирование должно выполняться всем больным с подозрением на тромботическое поражение венозной системы.

2. Проведение УЗАС при подозрении на флеботромбоз должно проводиться в экстренном порядке в максимально короткие сроки.

3. При возникновении трудностей в диагностике флеботромбоза с помощью УЗАС целесообразно проведение КТили МР-илиокаваграфии в качестве дополнительной диагностической методики.

4. При установлении диагноза восходящего тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей с локализацией на уровне бедра, с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений, должна проводиться кроссэктомия.

5. В схему медикаментозного лечения больных с флеботромбозами должны входить низкомолекулярные гепарины из расчета массы тела пациента с последующим переводом на непрямые антикоагулянты под контролем показателей коагулограммы.

6. Мониторинг больных с флеботромбозами должен проводиться при помощи УЗАС.