Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение)

Актуальность проблемы: В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в гастроэнтерологии [31, 39, 42, 62, 83, 84, 100 — 102, 106, 110, 111, 129, 157, 165]. Однако, некоторые вопросы этиопатогенеза, патогенетического консервативного и хирургического лечения ГЭРБ остаются спорными и неразрешенными. До конца не выяснен механизм поддержания тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) [107, 120, 121]. Некоторые авторы [44, 58, 114, 140, 157] считают, что причиной нарушений функций НПС является дефект нейромышечного контроля. Другие [129] придерживаются мнения, что недостаточность НПС связана с нарушением деятельности холинэргической части вегетативной нервной системы. Не выяснены механизмы индивидуальной резистентности слизистой (преэпителиальные, эпителиальные и постэпителиальные факторы защиты), влияющей, по мнению некоторых исследователей [42], на выраженность воспалительных изменений в пищеводе, а патогенез пищевода Баррета, до сих пор являются предметом дискуссий [39, 44, 64, 80, 82, 113, 123, 136].

Неудачи консервативной терапии рефлюкс-эзофагита обусловлены большим числом пациентов, страдающих регургитацией не только кислого, но и щелочного содержимого [137j 155, 163]. Недостатками лечения являются: «эффект отмены» при приеме Н2 блокаторов, необходимость постоянно приема поддерживающих доз препаратов, рецидив заболевания в 70% при прекращении лечения [37, 44, 116, 132 — 135, 138, 148, 152], а также некоррегированные нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту. С накоплением опыта консервативной терапии стало очевидно, что у 20−30% больных она обеспечивает лишь временный эффект и не способна предотвратить развитие осложнений.

Недостаточно изучены и не решены вопросы прогнозирования рецидивов заболевания и лечения осложненного течения ГЭРБ [1, 30, 42, 80, 84, 85, 123,.

137], а применяемые в настоящее время методы хирургического лечения ГЭРБ не всегда приводят к излечению пациентов с данной патологией.

По данным ряда авторов [34, 69, 74] ГЭРБ при висцероптозе встречается в 60−90% случаев. По их мнению, многообразие клинических вариантов проявления висцероптоза, приводящее к нарушению пассажа химуса по желудочно-кишечному тракту, обуславливает его рефлюкс в вышележащие отделы, с развитием в них хронического воспаления [34, 74]. Между тем причины развития и особенности течения ГЭРБ при висцероптозе изучены недостаточно.

В связи с этим представляется необходимым углубленное изучение и поиск новых методов диагностики и лечения данной патологии при висцероптозе.

Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с висцероптозом.

Задачи исследования:

1 исследовать особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от степени ХТС у больных с висцероптозом;

2 определить уровень кислотности в желудке у больных с ГЭРБ в сочетании с висцероптозом;

3. разработать алгоритм ранней диагностики ГЭРБ у больных висцероптозом;

4 определить и обосновать показания к хирургическому лечению ГЭРБ у больных с висцероптозом;

Научная новизна: в результате проведения комплексного исследования и хирургического лечения больных с висцероптозом, осложненным хроническим толстокишечным стазом нами впервые:

1. рассмотрены особенности клинической картины ГЭРБ у больных висцероптозом;

2. на большом клиническом материале изучена кислотопродуцирующая функция желудка у пациентов с ГЭРБ в сочетании с висцероптозом;

3. разработан алгоритм ранней диагностики ГЭРБ;

4. разработаны показания к хирургическому лечению ГЭРБ у больных с висцероптозом;

Положения выносимые на защиту:

1. одной из причин развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с висцероптозом является хронический толстокишечный стаз в суби декомпенсированной степени;

2. основным механизмом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с висцероптозом, осложненным синдромом хронического толстокишечного стаза, является преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера;

3. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с висцероптозом является показанием к хирургической коррекции нижнего пищеводного сфинктера не зависимо от степени рефлюкс-эзофагита.

Практическая значимость: Использование функциональных методов исследования для диагностики недостаточности кардиального жома позволяет диагностировать ГЭРБ на ранних стадиях развития заболевания. В работу практического здравоохранения внедрены алгоритмы диагностики и хирургического лечения ГЭРБ при висцероптозе. Обоснованы показания к хирургическому лечению ГЭРБ, до развития его осложнений, что значительно повысило эффективность лечения данной категории больных.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета медицинского института Якутского Государственного университета.

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность моему безвременно ушедшему учителю, научному руководителю, зав. кафедрой госпитальной хирургии МИ ЯГУ, директору ЯНЦ

РАМН и Правительства PC (Я), доктору медицинских наук, профессору Алкивиаду Исидоровичу Иванову.

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность, моему учителю, научному руководителю, заведующему кафедрой госпитальной хирургии медицинского института ЯГУ, доктору медицинских наук, Александру Васильевичу Тобохову за предоставленную возможность выполнить настоящую работу и оказанную неоценимую помощь, и поддержку при ее подготовке. Выражаю благодарность сотрудникам кафедры госпитальной хирургии медицинского института ЯГУ, коллективу отделения хирургии № 2 РБ№−1 — НЦМ принимавшим участие в разработке и во внедрении в клиническую практику методов ранней диагностики и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в комплексной хирургической коррекции висцероптоза.

ВЫВОДЫ.

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом обусловлена в большинстве случаев (78%) преходящей релаксацией нижнего пищеводного сфинктера вследствие хронического толстокишечного стаза и имеет прямую зависимость от его степени,, что является особенностью течения ГЭРБ у данной категории больных.

2. У больных с висцероптозом в суби декомпенсированной степени хронического толстокишечного стаза в 2 — 2,5 раза повышается активность желудочной секреции. Кислотно-пептическая агрессия особенно выражена в степени субкомпенсации хронического толстокишечного стаза.

3. Наиболее эффективными методами ранней диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с висцероптозом являются эндоскопическое исследование пищевода, желудка в сочетании с хромоэзофагоскопией и поэтажной манометрией.

4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с висцероптозом является показанием к хирургической коррекции нижнего пищеводного сфинктера не зависимо от степени рефлюкс-эзофагита, а при сохраненной функции нижнего пищеводного сфинктера должна проводится передняя парциальная фундопликация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для ранней диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни всем пациентам с висцероптозом необходимо проводить эндоскопическое исследование пищевода, желудка и поэтажную манометрию.

2. Выявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является показанием к проведению ирригоскопии для выявления или исключения аномалий фиксации ободочной кишки, что позволит дифференцированно подойти к выбору метода лечения.

3. Для диагностики гастроптоза методом выбора является метод гастросцинтиграфии, так как позволяет дифференцировать истинный гастроптоз от атонии желудка.

4. Оперативное лечение при висцероптозе должно быть комплексным и направлено на коррекцию всех изменений выявленных при обследовании у больного.

5. При эпизодах преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера, в сочетании с гастроптозом 2 степени оптимальной операцией является фундопликации по Nissen, а при сглаженности угла Тиса оптимальной операцией является передняя парциальная фундопликация.