Клиническое применение магнитно-резонансной томографии и трехмерной эхографии в стадировании и мониторинге лечения рака шейки матки

В структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин во всем мире рак шейки матки (РШМ) занимает одно из первых мест. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется более 500 ООО новых случаев заболевания. По статистическим данным за 1997 г. распространенность РШМ на 100 ООО женского населения составляет 231,5. Несмотря на проводимые массовые профилактические обследования с применением цитологического скрининга, лечения дисплазии и преинвазивного рака, заболеваемость инвазивным раком шейки матки снижается медленно, причем более чем в 60% заболевание выявляется во II и III стадиях [7]. В России от РШМ ежегодно умирают более 12 000 женщин, что составляет 43,8% от числа впервые выявленных больных. Заболеваемость и смертность в различных регионах зависит от многих факторов, среди которых главное — охват женской популяции в возрасте от 20 до 60 лет цитологическим скринингом [2].

По данным ряда авторов ошибки при клиническом стадировании достигают 34−39%. Установлено, что у 15−18% больных, оперированных по поводу клинически установленной I стадии РШМ, в лимфатических узлах имеются метастазы. От 30 до 50% пациенток с клинически установленными II и III стадиями РШМ к началу лечения имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы малого тазадо 20−25% - в парааортальные лимфатические коллекторы [145]. Эффективность лечения обусловлена своевременностью диагностики и адекватностью проводимой терапии, которая, в свою очередь, зависит от правильного определения стадии процесса. Тактика лечения основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических, морфологических, лучевых исследований и определяется сущностью выявленного патологического процесса, его распространенности в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста женщины. Одной из целей терапии, помимо надежного клинического излечения и предупреждения рецидивов заболевания, является применение максимально щадящих методик у женщин молодого возраста, заинтересованных в сохранении репродуктивной и менструальной функций. В настоящее время с усовершенствованием хирургической техники разработаны органосохраняющие операции, проведение которых возможно только на преинвазивных стадиях заболевания. Неудовлетворительные результаты этих методик связаны с ошибками при определении стадии процесса и, соответственно, выбором неадекватного метода лечения и его нерадикальным выполнением. В этой связи существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы достоверно оценить стадию заболевания, распространенность опухолевого процесса, осуществить контроль эффективности проводимой терапии и позволить вести динамическое наблюдение за состоянием пациентов.

Благодаря достаточно высокой информативности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, возможности многократного повторения, ультразвуковое исследование в настоящее время получило широкое распространение, как наиболее экономичный, простой и, в то же время, достоверный метод визуализации органов малого таза [17].

Однако выявление патологии ШМ ультразвуковым методом является до настоящего момента спорным и плохо изученным вопросом, т.к. визуализация этой части матки при УЗИ затруднена [3,4]. С появлением новых ультразвуковых технологий возможности исследования значительно расширяются, и немаловажным фактом является достаточно бурное развитие новых методик в краткие сроки. С появлением трехмерного ультразвука, ангиографических программ, проведение исследования приносит массу дополнительной информации, важность которой только начинает оцениваться исследователями. Так, по данным литературы, при проведении обычного двухмерного исследования, ценность сонографии в выявлении патологии шейки матки недостаточно 6 велика: не всегда удается визуализировать опухолевую ткань, особенно на ранних стадиях заболевания, сложно оценить состояние параметральной клетчатки, влагалища, тела матки, регионарных лимфатических узлов. Данное исследование не позволяет выявить вовлечение в патологический процесс костей таза, прилежащих отделов кишечника. На какие из этих вопросов в состоянии ответить трехмерное исследование, ангиографические программы? Какова их ценность? Стоит ли разрабатывать эти методики или позволить другим лучевым методам диагностики искать ответы на такие немаловажные в стадировании РШМ вопросы? Так, например, для MP-томографии визуализация вышеописанных изменений не представляет особых сложностей. С помощью МРТ возможно получать объективные данные о размерах опухоли и ее объеме, распространенности процесса (отсутствии или наличии перехода опухоли на тело матки и влагалище, параметральной инвазии, вовлечения в процесс окружающих органов) — состоянии регионарных лимфатических узлов. Насколько более информативно МР-исследование по сравнению с трехмерным ультразвуком в выявлении патологии ШМ, есть ли аспекты, в которых современные методики ультразвука более достоверны, чем МРТ — вот те вопросы, ответ на которые практически не освещен в мировой литературе.

Внедрение в широкую клиническую практику МРТ и трехмерного УЗИ, в качестве методов максимально точной оценки стадии РШМ, приведет к существенному снижению ошибок при выборе метода лечения, а также позволит в динамике следить за ответом опухоли на проводимую терапию и своевременно выявить рецидив болезни. Результаты комплексного применения данных методик в диагностике и мониторинге лечения, а также их сравнительная оценка и алгоритмы применения в литературе освещены недостаточно.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования.

Усовершенствование алгоритма комплексного лучевого исследования больных раком шейки матки, включающего МР-томографию и трехмерное УЗ-исследование, в оценке местной распространенности заболевания и мониторинге его леченияотработка методики исследования больных с данной патологией.

Задачи исследования.

1. Определить особенности визуализации анатомического строения ШМ при 3D УЗ-исследовании и MP-томографии (в том числе, особенности накопления контрастного препарата в неизмененной строме органа) — и сопоставить полученные на МР-томограммах изображения с данными трехмерного УЗ-исследования.

2. Выявить характерные признаки различных стадий раковых поражений шейки матки по данным 3D УЗИ и МРТ.

3. Провести корреляцию выявленных изменений на MP-томограммах и ЗО-сонограммах между собой, а также с гистоморфологическими данными.

4. Сравнить диагностические возможности МРТ с контрастным усилением и 3D УЗИ в оценке местной распространенности и стадировании РШМ.

5. Определить диагностические возможности 3D УЗИ и МРТ при мониторинге хирургического и лучевого лечения больных раком шейки матки.

6. Разработать алгоритмы лучевой диагностики местной распространенности РШМ с использованием 3D УЗИ и МРТ.

Научная новизна работы.

Впервые на достаточном клиническом материале изучены возможности комплекса лучевых методик (трехмерного УЗИ и МРТ) в оценке местной распространенности PLUM, мониторинге лечения пациентов. Полученные результаты двух методов сопоставлены между собой на всех этапах обследования пациентов, проведена сравнительная оценка информативности методик. Впервые разработан алгоритм комплексного применения трехмерного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в исследовании больных РШМ на всех этапах диагностики и лечения.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты сравнительного анализа 2D, 3D УЗИ и МРТ позволили оценить возможности методик в выявлении местной распространенности РШМ. Использование комбинации методик УЗИ и МРТ позволяет улучшить диагностику заболевания на любой его стадии, а также достоверно оценить эффективность лечения. Выработана оптимальная тактика обследования женщин с данной патологией, что позволяет улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения этой группы больных.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, сокращений. Диссертация иллюстрирована рисунками, эхограммами и магнитно-резонансными томограммами, таблицами, диаграммами и графиками, схемами. Библиографический указатель включает 155 источников, из них 34 отечественных и 121 иностранных авторов,.

выводы.

1. При обследовании больных раком шейки матки применение комплекса методик 2D, 3D УЗИ, 3D УЗ-ангиографии, а также МРТ с в/в контрастированием позволяет значительно улучшить качество диагностики заболевания и мониторинга его лечения.

2. Наиболее чувствительной методикой для визуализации опухолевого очага у больных раком шейки матки стадий IA-IIA является 3D УЗ-ангиография (84%). Чувствительность МРТ при визуализации опухолей у этих пациенток составляет 76%.

3. Комплексное применение методик УЗИ и МРТ позволяет повысить точность стадирования рака шейки матки до 98%.

4. При оценке распространенности опухоли на параметрий наиболее информативными методиками являются 3D УЗ-ангиография и МРТточность их составляет 97% и 94%, соответственно. В выявлении поражения тела матки и влагалища наиболее чувствительной методикой является МРТ. Следует отметить, что введение внутривенного контрастного препарата не вносит дополнительной информации в выявление и оценку распространенности опухоли. Чувствительность УЗИ в визуализации миометральной инвазии повышается с 56% при двухмерном исследовании в В-режиме до 78% при 3D УЗИв визуализации влагалищной инвазии с 50% до 67%, соответственно.

5. Наиболее информативной методикой в выявлении рецидива опухоли в культе влагалища является МРТ с в/в контрастированием. Применение 3D УЗИ позволило повысить чувствительность метода в выявлении рецидива в культе влагалища с 50% при 2D УЗИ до 75% при 3D УЗИ. Трехмерные методики УЗИ позволяют более достоверно отслеживать динамику размеров опухоли при проведении JIT за счет возможности архивирования и последующей обработки полного объема собранной информации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лучевом обследовании больных раком шейки матки целесообразно применение комплекса методик 3D УЗИ, 3D УЗ-ангиографии и МРТ.

2. Для оценки местной распространенности рака шейки матки на стадиях IA-IIA целесообразно применение на первом этапе 2D и 3D УЗИ, 3D УЗ-ангиографии, а затем — МРТна более поздних стадиях заболевания лучевое обследование рекомендуется начинать сразу с МРТ.

3. Контроль результатов хирургического лечения целесообразнее проводить с помощью МРТ с обязательным в/в контрастированием, для дифференциации рецидива опухоли от послеоперационных фиброзно-спаечных изменений.

4. Контроль за результатами J1T желательно проводить с помощью МРТ и 3D УЗ-ангиографии, где уже на ранних этапах лечения (через 2 недели от начала JIT) отмечается уменьшение объема опухолевой ткани и снижение количества сосудов в ней, а также повышение ИР.

5. Для адекватного обследования и контроля за больными раком шейки матки целесообразно использование разработанного диагностического алгоритма, включающего клиническое и комплексное лучевое обследование.

Алгоритм 7.1.

Выявление опухоли, патологической Выявление опухоли, оценка ее размеров, Оценка состояния органов васкуляризации, оценка состояния распространения на тело матки, влагалище, грудной клетки, брюшной полости.

Алгоритм 7.2.

РШМ.