Когнитивно-поведенческая психотерапия и антидепрессанты в комплексном лечении начальных проявлений гипертонической энцефалопатии

Актуальность. На протяжении последних лет все больше внимания уделяется вопросам ранней диагностики и лечения артериальной гипертонии (АГ), распространенность которой по некоторым данным составляет от 30 до 60% [35, 56, 58]. В частности, отмечается рост случаев впервые выявленной АГ среди лиц молодого и среднего возраста. В настоящее время доказана ведущая роль артериальной гипертонии в генезе как хронических форм недостаточности мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия) (ГЭ), так и острых сосудистых катастроф [4, 5, 16], смертность от которых достигает в настоящее время по некоторым данным до 37% [35]. Отмеченные обстоятельства делают крайне актуальным вопрос назначения патогенетически обоснованной терапии на этапе начальных проявлений заболевания, что является ключевым моментом в эффективности лечения и профилактики осложнений [16, 56, 58,68].

Как известно, в патогенезе АГ психогенным фактором, в частности повышенным психоэмоциональным нагрузкам отводится значимая роль [1, 41,92,98].

В лечении пациентов с начальными проявлениями ГЭ (НПГЭ) предлагаются различные схемы, которые включают в себя комбинированное использование лекарственных средств различных групп (ноотропы, антиоксиданты, вазоактивные препараты и т. д.) и различных нефармакологических методик (акупунктура, биологическая обратная связь, массаж, психотерапия) [22, 74, 76,78,91, 144].

В контексте патогенетической значимости психогенных факторов при АГ и ГЭ не вызывает сомнения целесообразность использования психофармакотерапии в комплексном лечении пациентов. Наиболее часто в этих случаях проводится терапия антидепрессантами (ТАд). Применение последних возможно как в виде монотерапии, так и в комбинации с нейролептиками и транквилизаторами. Однако, в ряде случаев, реализовать клинический потенциал ТАд не представляется возможным вследствие развития нежелательных побочных эффектов [53, 62, 82], что зачастую служит причиной прекращения всей проводимой медикаментозной терапии. Наряду с этим стоит отметить наличие у части пациентов предвзятого, настороженного отношения как к медикаментозной терапии в целом, и особенно к психотропным препаратам.

Отмеченные обстоятельства предполагают поиск нефармакологических методов коррекции расстройств эмоциональной сферы у больных с ГЭ. В связи с этим представляется интересным коррекция эмоционального состояния по методу когнитивно-поведенческой психотерапии (КГГГ), основоположниками которого являются А. Бек и А. Эллис [88, 89, 90, 101, 102]. Основой методики является процесс выявления и анализа т.н. «автоматических» мыслей, отличительной особенностью которых является несоответствие их конкретной внешней ситуации. Доминирование негативных «автоматических» (неосознанных) мыслей, как правило, приводит к негативным эмоциональным переживаниям и неадаптивным поведенческим реакциям. В ходе терапии пациент учится выявлять и логически оценивать свои автоматические мысли, осознавать их нерациональность и трансформировать в более рациональные. В конечном итоге КПТ способствует формированию у больного более адекватного восприятия своего состояния и ситуации, в которой он находится, что положительно влияет на результаты лечения и уровень адаптации в целом. Эффективность использования КПТ доказана многочисленными примерами в психотерапевтической практике при лечении различных расстройств [70, 86, 93, 94, 111, 116, 117, 131, 133]. Например, установлено, что применение КПТ не уступает по действенности антидепрессантам [122]. Имеются многочисленные данные об эффективности данной методики в лечении тревожных состояний, фобических расстройств, мигрени, анорексии [84, 85, 100,115,116, 117, 126].

Цель исследования: изучить эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии и антидепрессантов в комплексном лечении больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

Задачи исследования.

1. Уточнить роль эмоционального состояния в патогенезе начальных проявлений гипертонической энцефалопатии.

2. Выявить особенности биоэлектрической активности у больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

3. Оценить когнитивно-поведенческую психотерапию в комплексном лечении больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

4. Определить роль антидепрессантов в комплексном лечении больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

5. Сравнить эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии и антидепрессантов в комплексном лечении больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

Научная новизна.

Впервые на основании комплексного обследования выявлено наличие устойчивого психоэмоционального симптомокомплекса у больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

Установлена клиническая значимость очагов устойчивых функциональных изменений биоэлектрической активности, что является патогенетическим обоснованием депрессивной симптоматики в структуре начальных проявлений гипертонической энцефалопатии.

Уточнена значимость эмоциональных расстройств в патогенезе заболевания и целесообразность применения методов их коррекции.

Показана терапевтическая эффективность антидепрессантов и когнитивно-поведенческой психотерапии в комплексном лечении больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

Использование когнитивно-поведенческой психотерапии предпочтительнее при доминировании в клинической картине субъективных составляющих, критически оцениваемых самим пациентомприменение антидепрессантов целесообразнее в отношении пациентов с меньшим уровнем критичности к своему состоянию.

Практическая значимость работы.

Комплексное использование компьютерной электроэнцефалографии в диагностике начальных проявлений гипертонической энцефалопатии позволяет расширить диагностические возможности при обследовании пациентов.

Углубленное исследование психоэмоционального статуса у больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии показано для дифференцированного подхода к назначению когнитивно-поведенческой психотерапии и антидепрессантов.

Применение когнитивно-поведенческой терапии или антидепрессантов позволяет значительно улучшить результаты лечения, что свидетельствует о целесообразности использования данных методов в комплексной терапии больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

Выводы.

1. В структуре начальных проявлений гипертонической энцефалопатии патогенетически значимыми являются комбинации депрессивно-ипохондрических расстройств, склонность пациентов к алекситимии и диссимуляции, что определяет целесообразность включения в структуру комплексного лечения коррекцию психо — эмоциональных нарушений.

2. При начальных проявлениях гипертонической энцефалопатии существует клинически значимая констелляция очагов устойчивого изменения биоэлектрической активности головного мозга в альфаи бета диапазоне, являющаяся нейрофизиологической базой депрессивной симптоматики.

3. Как применение антидепрессантов, так когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатией приводит к уменьшению выраженности психосоматической составляющей и интенсивности соматических жалоб, при этом большая эффективность отмечена у антидепрессантов.

4. У больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии когнитивно-поведенческая психотерапия предпочтительнее при доминировании субъективных симптомов, критически оцениваемых самим пациентом, а также при наличии противопоказаний или побочных эффектов от использования антидепресантов.

5. Показанием для использования антидепрессантов в комплексной терапии больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии является снижение у пациентов критики к своему состоянию и склонность к гипонозогнозическим переживаниям, при наличии выраженной тревожной симптоматики.

Практические рекомендации.

1. Для обоснования применения того или иного вида психокоррекции у больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии необходимо проведение количественной и качественной оценки жалоб пациента, а также экспертная оценка психологического статуса больных на основе стандартизированных психодиагностических опросников (сокращенный многофакторный опросник личности, шкала депрессии Бека, шкала тревоги Спилбергера, шкала «качество жизни»).

2. Для оценки изменения функционального состояния головного мозга у пациентов с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии показано проведение компьютерной электроэнцефалографии со спектральным анализом мощности в теменно-височно-затылочных областях в альфа и бета диапазонах, а также сопоставление полученных данных с результатами клинического осмотра.

3. При высокой критической оценке пациентом своего состояния в комплексную терапию больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии следует включать когнитивно-поведенческую психотерапию, а при гипернозогнозических переживаниях и высокой тревожности целесообразно назначать антидепрессанты.