Преимущества реинфузии крови из удаляемого органа при хирургическом лечении рака легкого

Актуальность темы

Рак легкого — самая распространенная форма злокачественных опухолей и одна из основных причин смерти онкологиi ческих больных в большинстве стран мира. Показатель заболеваемости в России достиг на 2000 г. 43,48 на 100 тыс. населения, что составляет в структуре всех злокачественных новообразований 14,1% (Старинский В.В. и соавт., 2003).

Смертность от рака легкого достигает 21% среди всех причин смерти от злокачественных опухолей (Crestanello, 2004; Jungraithmayr, 2004).

Хирургический метод остается основным методом в лечении рака легкого, позволяющим надеяться на стойкое выздоровление у 27—30% больных (Трахтенберг А.Х. и соавт., 1983; 1998; Jones, 2003; Juggio, 2004). Пневмонэктомия, являясь наиболее часто выполняемым объемомв онко-хирургической практике лечения рака легкого, сопровождается большой кровопотерей, требующей ее возмещения.

Восполнение кровопотери является жизненно необходимым и незаменимым средством лечения во многих ситуациях, однако при переливании донорской крови и ее компонентов не исключены такие осложнения, как иммунные конфликты, аллергические реакции, нарушение микроциркуляции, изменения в системе свертывания крови (Ганцев К.Ш., 2000; Мустафин М. Х., 2000; Карабанов Г. Н., 2001; Плотников М. Б., 2001; Von Tempelhoff, 2003). С донорской кровью возможен перенос вирусных (ВИЧ, гепатиты, ЦМВИ), бактериальных (сифилис) и паразитарных заболеваний (Горшкова Н. Н, 2000; Колосков А. В., 2004; Taylor, 2002; Ikuta, 2003). Риск передачи ВИЧ-инфекции при переливании крови наиболее высок, несмотря на обязательное тестирование донорской крови на антитела и вирусы иммунодефицита человека. Возможно развитие и ряда других посттрансфузионных осложнений: «Синдром гомологичной крови» (несовместимость по плазменным антигенам), несовместимость крови донора и реципиента по эритроцитарным антигенам. Кроме этого, донорская кровь, особенно длительных сроков хранения, уменьшает бактерицидные свойства крови реципиента. Немаловажным также является экономический эффект гемотрансфузий.

Исходя из вышеперечисленного, следует, что оптимальным вариантом восполнения кровопотери может быть переливание аутокрови, так как при этом практически исключается опасность передачи инфекционных заболеваний и риск посттрансфузионных осложнений.

Возмещение операционной кровопотери собственной кровью возможно осуществить двумя способами: 1) переливанием аутокрови, заготовленной заблаговременно- 2) переливанием крови, собранной непосредственно во время оперативного вмешательства.

Более широкое практическое применение нашло обратное переливание крови, излившейся в серозные полости при травмах или операциях, в 60−70-е годы XX в. (Вагнер Е.А. и соавт., 1967; Журавлев Ю. Н., 1970. Колесник И. Л. и соавт., 1971; Пономаренко А. А., 1972; Колесников И. С., 1979). Этими исследованиями было доказано, что такое обратное переливание крови оказывает несомненный терапевтический эффект, не приводит к развитию гемотрансфузионных катастроф и нередко является единственным методом оказания экстренной гемотрансфузионной помощи.

Вместе с тем, метод реинфузии крови, излившейся в серозные полости, наиболее оправдан в экстренной хирургии, но он имеет ряд отрицательных моментов, затрудняющих его использование: сложность сбора крови, возможная бактериальная загрязненность, присутствие микросгустков и частиц других тканей, что обуславливает необходимость ее фильтрации.

В плановой хирургии оптимальным вариантом восполнения операционной кровопотери является реинфузия крови из удаляемых органов, которая остается наименее изученной. Наиболее реальна реинфузия крови из удаляемых паренхиматозных органов (селезенка, почки, легкие) и крупных сегментов конечностей, но не всегда осуществима в связи с техническими сложностями и выраженными патологическими изменениями, по поводу которых и производится вмешательство (Деденко И.К., 1997). Дискутабельным остается вопрос о реинфузиях при операциях по поводу злокачественных новообразований и, в частности, рака легкого, в связи с возможностью реимплантировать больному опухолевые клетки.

В последние годы интерес к реинфузии «бросовой крови», находящейся в удаляемых органах, на наш взгляд, был незаслуженно утрачен, и в последние годы сведения по данной проблеме в литературе отсутствуют.

Цель исследования: изучить течение раннего послеоперационного периода у больных раком легкого после восполнения кровопотери алло-генной кровью и кровью из удаляемого легкого.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Применить в клинике способ восполнения кровопотери при пнев-монэктомиях аутокровью из удаляемого легкого.

2. Изучить основные клинические показатели течения послеоперационного периода при трансфузии донорской и аутокрови в сравнительном аспекте.

3. Исследовать показатели эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных раком легкого при различных видах гемотрансфузий.

4. Изучить метаболические показатели общих адаптационных реакций организма больных, перенесших оперативное вмешательство и трансфузию донорской и аутокрови.

5. Изучить влияние различного вида гемотрансфузий на иммунный статус больных раком легкого и метаболическое состояние клеток иммунной системы.

Научная новизна работы. В диссертационном исследовании впервые:

• в сравнительном аспекте изучены основные клинические показатели течения раннего послеоперационного периода у больных раком легкого, перенесших пневмонэктомию, сопровождающуюся различными способами восполнения кровопотери: частоту и характер хирургических и терапевтических осложнений, летальность, состояние сердечнососудистой системы, и показаны преимущества использования аутокрови из удаляемого легкого;

• показано, что трансфузия аутокрови из удаляемого легкого оказывает на организм больных уже в раннем послеоперационном периоде антистрессорное действие, заключающееся в нормализации гомеостаза: устранении реакций эндокринной системы на оперативное вмешательство и стимуляции стресслимитирующих механизмов, а также способствует восстановлению связей в системе «перекисное окисление липидов — ан-тиоксиданты» в крови больных;

• показано, что реинфузия крови из удаляемого легкого, сопровождающая пневмонэктомию, не усугубляет, имеющуюся у больных раком легкого эндогенную интоксикацию;

• доказано, что использование аутогемотрансфузии для восстановления кислородтранспортной функции крови больных раком легкого сопровождается, формированием реакций антистрессорного физиологического характера — тренировки, спокойной и повышенной активации, нор-мотипы которых обеспечивают восстановление защитных систем организма и повышение его неспецифической резистентности;

• определено, что в результате использования аутокрови создаются условия для повышения функциональной активности лимфоцитов и ней-трофилов крови больных раком легкого, что вносит свой вклад в усиление иммунологической защиты организма и улучшение результатов лечения;

• разработан метод интраоперационной аутогемоантибиотико-профнлактики гнойно-септических осложнений у больных с осложненным течением рака легкого.

Практическая значимость работы. Апробированный способ возмещения кровопотери за счет крови, находящейся в удаляемом легком, позволяет исключить полностью или ограничить до минимума использование донорской крови при операциях по поводу рака легкого, что исключит или значительно сократит количество трансфузионных осложнений. Это, в свою очередь, позволит снизить затраты на послеоперационное лечение и уменьшить длительность пребывания больного на койке. Использование оригинальной методики уменьшает послеоперационную летальность, значимо снижает количество послеоперационных осложнений, как хирургического, так и терапевтического характера.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Метод реинфузии крови из удаляемого легкого внедрен и повседневно используется в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основные положения, выносимые на защиту.

• При выполнении пневмонэктомий целесообразно применение крови, полученной из удаляемого легкого, с целью восстановления ки-слородтранспортной функции крови организма больных раком легкого и улучшения непосредственных результатов хирургического лечения.

• Реинфузия аутокрови из удаляемого легкого способствует снижению уровня эндогенной интоксикации организма, благоприятно воздействует на иммунный статус больных и метаболическое состояние клеток иммунной системы, обладает антистрессорным действием, что и обеспечивает неосложненное течение раннего послеоперационного периода.

Апробация диссертации состоялась 2 июня 2005 г. на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 380 источников (170 — отечественной и 210 — зарубежной литературы). Работа иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками.

выводы.

1. Применение в онкопульмонологической клинике метода реин-фузии крови из удаляемого легкого позволяет отказаться вообще или свести к минимуму использование донорской крови при выполнении пневмонэктомии, предотвращает развитие возможных осложнений, связанных с трансфузией донорской крови и индивидуальной несовместимостью, экономически выгоден.

2. Способ восполнения кровопотери с помощью реинфузии крови из удаляемого легкого позволяет снизить частоту хирургических и терапевтических осложнений: с 22,5% при использовании донорской крови до 5%- летальность — с 10 до 2,5% (р<0,001), улучшить состояние сердечнососудистой и дыхательной систем.

3. Использование аутокрови из удаляемого легкого, в отличие от трансфузии донорской крови, способствует адекватной коррекции гемодинамики и связанных с нею метаболических нарушений гомеостаза организма больных раком легкого, не усугубляет имеющуюся у больных раком легкого эндогенную интоксикацию.

4. Проведение пневмонэктомии с реинфузией аутокрови достоверно снижает частоту развития острого стресса до 27,5% по сравнению с 47,2% при переливании донорской крови уже на 2-е сутки послеоперационного периода (р<0,001), а в дальнейшем способствует формированию структуры антистрессорных реакций с доминированием нормотипа «тренировки».

5. Использование крови из удаляемого легкого для восполнения кровопотери предотвращает иммунодепрессию, обеспечивает более благоприятную иммунологическую динамику, чем стандартный метод оперативного лечения с использованием донорской крови, нормализует метаболическое состояние клеток иммунной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. После выполнения пневмонэктомии по поводу рака легкого рекомендуется использовать кровь из удаляемого легкого, прекращение кровотока в котором осуществляется последовательной перевязкой центральных отделов легочной артерии, верхней и нижней легочных вен, с последующей пункцией легочной артерии, верхней и нижней легочных вен. Кровь с помощью толстой иглы собирают во флакон с глюгициром и на завершающем этапе операции внутривенно капельно возвращают больному.

2. Предлагаемый нами метод восполнения кровопотери при пнев-монэктомиях улучшает течение раннего послеоперационного периода, снижая количество случаев развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, уменьшает число гнойно-септических осложнений, предотвращает обострение хронических заболеваний, уменьшает количество гемолитических реакций, выражающихся подъемом уровня мочевины и билирубина в сыворотке крови, а также фебрильных реакций.