Особенности гестации при сочетании железодефицитной анемии с пиелонефритом

Анемия относится к широко распространенной среди беременных женщин патологии. По частоте, прямому и косвенному влиянию на материнскую, пренатальную заболеваемость и смертность анемия все еще сохраняет значение одной из наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения во всем мире.

Частота анемии подвержена значительным колебаниям не только в пределах одной страны, но даже административной территории и при массовом обследовании стандартными методами заболевание выявляется у 2080%, а при обследовании нестандартными методами (процент насыщения трансферина, фолатов и др.) у 40−90% беременных женщин в различных регионах мира.

С ухудшением качества жизни, снижением здоровья женщин в России значительно возросла частота анемии у беременных (С.-М. А. Омаров, 1993 г., Н. Н. Ваганов, 1996 г., Н.С.-М. Омаров, 1997). В структуре алиментарных анемий у беременных ведущее место занимает железодефицитная, наблюдающаяся от 75 до 95% среди больных анемией беременных. Возрастает частота тяжелой анемии, составляя в структуре ее до 20% (Н.С.-М.Омаров, 2000 г.).

Многие аспекты этой проблемы достаточно глубоко освещены отечественными и зарубежными исследователями (С.-М. А. Омаров, 1965, С. Х. Хакимова, 1971, А. А. Кадырова 1975, Л. Ф. Чепелева 1977, А. В. Мустяце, 1980, Н.С.-М. Омаров, 1997 г., B. Bailey 1983, World Hefeth Organisation, 1992, 1993).

Высокая частота гестационных осложнений у женщин с железодефи-цитной анемией объясняется наличием у них нередко различных фоновых заболеваний. Среди различных видов экстрагенитальной патологии значительный удельный вес занимают болезни почек, в частности, пиелонефрит.

Пиелонефрит у беременных встречается часто и занимает 2-ое место среди экстрагенитальной патологии, составляя от 7−16%, и представляет серьезную опасность для нормального развития гестационного процесса и плода. Степень риска зависит от давности заболевания, выраженности поражения почек, наличие гипертензивного синдрома, азотемии, анемии.

ЖДА в сочетании с пиелонефритом у беременных является непростым сложением двух патологий, а имеют взаимоотягощающее влияние, которое значительно ухудшает исход беременности, как для матери, так и для плода. Исходя из этого, изучение перинатальных осложнений у женщин с ЖДА и пиелонефритом, коррекция и профилактика их нарушений является актуальной проблемой.

Цель работы:

Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения, улучшение исходов гестации для матери и плода при сочетании ЖДА с пиелонефритом.

Задачи исследования:

1. Определение частоты сочетанной патологии (ЖДА и ПН).

2. Изучение влияния сочетанной патологии на гестацию.

3. Изучение влияния сочетанной патологии на плод.

4. Изучение состояния новорожденного при сочетанной патологии.

5. Разработка системы пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с сочетанной патологией.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена гестация при сложной сочетанной патологии (ЖДА и.

ПН).

Впервые разработан алгоритм обследования при сочетании ЖДА и ПН у беременных.

Впервые изучено влияние сочетанной патологии на плод и новорожденного.

Впервые разработана система пренатальной подготовки и родоразре-шения женщин с сочетанной патологией.

Практическая значимость.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного у женщин с сочетанием ЖДА с пиелонефритом.

Показано, что, разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у женщин с сочетанной патологией (ЖДА и ПН) и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов ГОУ ВПО «Дагестанской государственной медицинской академии» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 10) 22 декабря 2004 г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов РД, сотрудников.

Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродукто-логии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета ГОУ ВПО «Дагестанской государственной медицинской академии» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию как апробационной комиссии от 17 марта 2006 г.

По метериалам диссертации было опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Анемия и пиелонефрит при беременности».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Беременные с сочетанием ЖДА и пиелонефрита представляют собой более высокую группу материнского и перинатального риска, чем изолированные формы патологии. Комплексная оценка гематологических, биохимических показателей, а также функционального состояния почек и фетоплацентарного комплекса позволяют достоверно определить состояние матери и плода и прогнозировать перинатальный исход у них.

2. В связи с взаимоотягчающим характером сочетания ЖДА и ПН целесообразно оценить степень риска беременности и родов у них на порядок выше.

3. Современный уровень медицинской науки и практики позволяют свести к минимуму риск неблагоприятного исхода гестации как для матери, так и для плода при сочетанной патологии. Пренатальная подготовка — это синтез мероприятий, применяемых при ЖДА и ПН.

4. С учетом современных перинатальных технологий наиболее рациональным методом родоразрешения при сочетанной патологии является программированный вариант родов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Выводы.

1. Сочетанная патология (ЖДА и ПН) приводит к достоверному возрастанию частоты осложнений гестации по сравнению с изолированными формами этих патологических состояний. При этом имеет место не простое сложение воздействия неблагоприятных факторов на материнский и плодовый организмы, а их умножение. Так, беременность и роды у пациенток с сочетанием ЖДА и ПН осложняются развитием угрозы преждевременных родов в 32,8%, гестоза — в 61,8%, хронической внутриутробной гипоксией — в 38,2%, гипотрофией — в 34,5% случаев.

2. Нарушения биохимического гомеостаза более выражены при сочетанной патологии, что свидетельствует о системных нарушениях обмена веществ и снижении иммунологической резистентности организма.

3. Фетоплацентарная недостаточность при сочетанной патологии наблюдается чаще (38,2%), чем при изолированных формах патологии (36%, 32% соответственно), степень ее выше и возможности адаптационных реакций ФПК при сочетанной патологии существенно снижаются.

4. Профилактика ФПН при сочетанной патологии проводится с первого триместра беременности. Пренатальная подготовка и родоразрешение при сочетанной патологии представляют более сложную задачу. При организации лечения учитывались взаимоотягощающее влияние обеих патологий, в частности, роль эритропоэтина, вырабатываемого почками, в кроветворении и резистентность к традиционной ферроте-рапии анемического состояния.

5. Разработан алгоритм обследования и стандарт лечения при сочетанной патологии. Примененная нами система пренатальной подготовки и родоразрешения позволила достоверно улучшить исходы гестации как для матери, так и для плода. Так, применение рекомбинантного эритропоэтина в сочетании с Венофером у беременных с сочетанием.

ЖДА и ПН приводит к сокращению сроков наступления клинической и гематологической ремиссии.

Практические рекомендации.

1. При иаличии в анамнезе пиелонефрита или бессимптомной бактериу-рии необходимо тщательное исследование функции почек и лечение до наступления беременности, а также решение вопроса о возможности планирования повторных беременностей.

2. Во время беременности показана трехкратная госпитализация в профильные стационары для решения вопросов о возможности пролонгирования беременности и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

3. Начиная с момента установления беременности и до родоразрешения, все беременные женщины с сочетанием ЖДА и ПН должны пройти комплексную подготовку с использованием поливитаминных, антианемических препаратов, уроантисептиков, что позволяет снизить частоту осложнений.

4. При сочетанной патологии (ЖДА и ПН) профилактику ФПН необходимо проводить с первого триместра беременности (дюфастон, актове-гин и др.).

5. На амбулаторном этапе всем женщинам, перенесшим пиелонефрит и ЖДА проводить активную санитарно-просветительскую работу по планированию беременности: интергенетический интервал у женщин с анемией и пиелонефритом должен составлять не менее двух летподбор метода контрацепции (так как оральные контрацептивы противопоказаны при пиелонефрите, а ВМСпри ЖДА, то методом выбора являются барьерные методы контрацепции).

6. Госпитализировать беременных женщин с сочетанной патологией (ЖДА и ПН) для пренаталыюй подготовки и родоразрешения следует в стационарах высокого риска (перинатальные центры).