Иммунологические расстройства и их коррекций у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) до и после аллотрансплантации донорской почки

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Терминальная хроническая почечная недостаточность является исходом большинства хронических заболеваний почек [17, 23, 29, 55, 67, 68, 80, 93, 126, 127, 144, 145, 148, 156, 171, 220]. Сведения о частоте ХПН весьма разноречивы и число больных с ХПН значительно колеблется [9, 42, 43, 87, 95, 96, 98, 121, 127, 140, 150, 195, 205, 223, 225, 229, 247, 251, 277]. Проблема комплексного лечения больных ТХПН остаётся одной из актуальных и во многом не решенных проблем терапий, педиатрии и хирургии [11, 17, 23, 29, 54, 55, 67, 68, 80, 87, 92, 93, 126, 127,144,145,148,156,171,220].

Для купирования эндогенной интоксикации при ТХПН предложен ряд современных методов комплексного лечения, таких, как гемодиализ [27, 28, 32, 41, 49, 65, 81, 90, 93, 141, 142, 145, 167, 200], различные варианты пери-тонеального диализа [5, 27, 66, 145, 149, 200], экстракорпоральной детокси-кации организма [27, 130, 200], методы кислородного воздействия — озоно-терапия [3, 13, 14, 35, 73, 74, 76, 79, 94, 97, 99, 103, 114, 136, 155, 217, 230, 250] и ТП [21, 23, 109, 117, 156, 171, 220, 263], которые позволили значительно улучшить результаты лечения [29, 99].

Доказано, что одним из патогенетических симптомов ТХПН является вторичный иммунодефицит, важную роль в развитии которого играет иммунологическая реактивность [4, 12, 16, 33, 38, 40, 46, 53, 57, 64, 93, 100, 107, 108, 112, 127, 129, 131, 134, 143, 147, 160, 173]. Однако проблемам иммунологических сдвигов в организме при ТХПН уделяется недостаточно внимания: схемы коррекции иммунологических расстройств при ТХПН в дои послеоперационном периоде ТП не разработаны, хотя целесообразность и необходимости использования иммуномодуляторов в лечении больных с хроническими заболеваниями считается доказанной [16, 38, 46, 57, 91, 129, 143, 152]. Кроме того, применение иммуномодуляторов у хирургических боль.

F • 6 ных для стимуляции функциональных механизмов и коррекции вторичных иммунодефицитов является одним из перспективных путей усиления иммунологической защиты организма при профилактике и лечении инфекционных осложнений [34, 47, 160, 178]. В клинике госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко на протяжении ряда лет разрабатываются и внедряются в клиническую практику методы озонотерапии при различных хирургических заболеваниях. Проведенные в клинике исследо-'! вания показали патогенетическую обоснованность применения озонированных растворов для наружного применения, парентеральной и интестиналь-ной терапии при хирургической патологии. В то же время недостаточно изученным остается вопрос о влиянии озонотерапии в комплексном лечении больных ТХПН, получающих ЗПТ. В связи с этим, наше внимание привлекло использование озонированных растворов у пациентов на гемодиализе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов комплексного лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточ-I ности до и после аллотрансплантации донорской почки путем подбора и оптимизации иммунокорригирующей терапии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить типовые иммунологические реакции у больных с терминальной стадией ХПН на ПГД в зависимости от генетических маркеров крови с установлением' ключевых параметров и формул иммунных расстройств.

2. Оценить типовые иммунологические реакции у больных с тер-!■- минальной стадией ХПН, получающих ЗПТ, в зависимости от сроков лечения с установлением ключевых параметров и формул иммунных расстройств.

3. Установить типовые иммунологические реакции у больных с терминальной стадией ХПН после аллотрансплантации донорской почки в зависимости от генетических маркеров крови с выявлением ключевых параметров и формул мишеней иммунокоррекции.

4.. Охарактеризовать типовые иммунологические реакции у больных с терминальной стадией ХПН в зависимости от сроков лечения после аллотрансплантации донорской почки с установлением ключевых параметров и формул мишеней иммунокоррекции. 5. Изучить эффективность применения озонированных растворов в комплексном лечении больных терминальной стадией ХПН на программном гемодиализе.

6. Разработать компьютерную программу оптимизации стандартной иммуносупрессивной терапии у больных с ТХПН после аллотрансплантации донорской почки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Установлены типовые иммунологические расстройства у больных ТХПН в зависимости от длительности лечения ЗПТ и генетических маркеров крови.

Документированы типовые иммунологические расстройства у реципиентов донорской почки в зависимости от генетических маркеров крови в различные сроки после ТП.

Определены ключевые показатели иммунологических нарушений и формула расстройств иммунной системы у больных, получающих лечение пгд.

Выявлены ключевые показатели иммунологических нарушений и формула мишеней иммунокоррекции у пациентов после комбинации традиционного лечения с озонотерапией.

Установлены ключевые показатели иммунологических нарушений и формула мишеней иммунокоррекции у пациентов после ТП.

Разработана компьютерная программа оптимизаций стандартной им-муносупрессивной терапии у больных после ТП (рац. предл. № 2710 от 25.11.2004; свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2 005 611 432 от 15.06.2005).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Изучены типовые иммунологические расстройства у больных с ТХПН в зависимости от длительности лечения ПГД и генетических маркеров крови. ' Определены формулы расстройств иммунной системы, обосновывающие выбор иммунокорригирующего препарата в комплексной терапии пациентов, получающих лечение ПГД. — 1: •.

Выявлена формула мишеней иммунокоррекции, обосновывающая включение озонотерапии в комплексную терапию пациентов с ТХПН. ,.

Определены: формулы мишеней иммунокоррекции, обосновывающие выбор иммунокорригирующего препарата в комплексной терапии пациентов после ТП.

Разработана компьютерная программа оптимизации стандартной им-муносупрессивной терапии у больных после ТП.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии и микробиологии, вирусологии, иммунологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко. 1 •.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Воронежского межтерриториального центра ТП на базе отделения урологического по пересадке почки Воронежской областной клинической больницы № 1. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 в цен. тральной и международной печати, и одно учебно-методическое пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по, медицинскому и F фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов. Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ и удостоверение на рационализаторское предложение.

Основные положения диссертации представлены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко «Профилактика и и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях».

Воронеж, 2003/- межрегиональной конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» /Воронеж, 2004/- Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение», /Кызыл, 2004/- Юбилейной научной конференции Курского ГМУ> и сессии Центрально-черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию Курского ГМУ /Курск, 2005/- Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая трансплантация органов» /Москва, 2005/- межрегиональной научно-практической конференции моло-Р дых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» /Воронеж, 2005/- международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» /Украина, Харьков, 2005/. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав и заключения. В первой главе рассматривается история и современное состояние вопроса. Вторая глава посвящена характеристике объектов исследования, |i описанию технического обеспечения, материала и методов клинико.

выводы.

Т. У больных с ТХПН, получающих традиционное лечение ПГД, имеет место развитие вторичного иммунодефицита, характеризуемого преимущественным угнетением Т-клеточного звена иммунитета. Формулы рас-j стройств иммунной системы имеют вид: CD3 (Т) GD4 (Th) 3~.CD8'(Ts) 3~.

-• у пациентов с 0(1), CD4 (Th) 2″ CD3 (Т) 2″ НСТает2~ - у больных с А (П) и. —, CD4 (Th) 3″ CD3 (Т) 3″ CD8 (Ts) 3~ - у пациентов, имеющих B (III) группы — - - крови по системе ABO. В (III) и А (П) группы крови являются маркерами наибольших и наименьших изменений иммунного статуса у больных. 2. У пациентов с ТХПН имеет место прогрессировать вторичного иммунодефицита с увеличением длительности традиционного лечения ПГД. Формулы расстройств иммунной системы имеют вид: CD4 (Th) 3~ CD3 (Т) НСТакт. Г — у пациентов, находящихся на лечёнии ПГД до 1,5 лет, CD3 (Т) 1 3 GD4 (Th) 3~НСТакт.2- - у больных на ПГД от 1,5 до 3-х лет и CD4 (Th)3.

GD3 (Т)3 CD8 (Ts)3~ - у пациентов, получающих традиционное лечение.

ПГД свыше 3-х лет.

• — - - 1 3. После аллотрансплантации донорской почки больным ТХПН у по-.. — Г следних, несмотря на проводимую постоянную иммуносупрессивную тера-, пию,' происходит активация угнетённых параметров преимущественно Т-звена иммунитета. Формулы мишеней иммунокоррекции имеют вид: CD4 (Th) Т CD8 (Ts) Т Lym 2 — у пациентов с 0(1), CD8 (Ts) Г Ley 2+ CD4 (Th) Г — у больных с А (П) и Ley Т CD3 (Т) 2+ CD4 (Th) Т — у пациентов, имею-| щих В (Ш) группы крови по системе ABO.

4. С увеличением сроков после хирургического лечения ТХПН возникает инверсия ФМИ с преимущественной депрессией В-звена иммуните та, 'соответственно: CD4 (Th) 2+ CD3 (Т) 2+ CD8 (Ts) 2+ - у пациентов после ТП до 1,5 лет, НСТцхчсаонт 3+ CD8 (Ts)2+ CD 19 (В) 2+ - у больных после ТП от 1,5 до 3-х лет и Ley 2+ IgG 2~ IgA 2″ - у пациентов свыше 3-х лет после хирургического лечения ТХПН:

5. Применение комбинации традиционного лечения ПГД и озоноте-рапии — введения озонированного 0,9% раствора NaCl с концентрацией озона '500 мкг/л в конце процедуры ГД — ускоряет нормализацию изучаемых показателей эндогенной интоксикации и способствует активации восстановления угнетённых звеньев иммунитета. Формула мишеней иммунокоррек-ции имеет вид: CD8 (Ts) 2+ CD4 (Th) 1+ GD19 (В) 2+ - активация функции Т-лимфоцитов с супрессорным фенотипом второй степени, Т-хелперов и фагоцитов начальной степени выраженности.

6. Использование разработанной и внедрённой медицинской ЭВМ программы «ImDlight v. 1.0.1®» оптимизирует протокол иммуносупрес-сивной терапии у больных с ТХПН после ТП путём точного расчёта количества капсул иммунодепрессантов различной дозировки в зависимости от схемы иммуносупрессии при массовом обращении больных за выдачей названных медикаментов в специализированные центры и лечебные учреждения. Программа позволяет снизить концентрацию и вариационный размах концентрацйи циклоспорина, А в сыворотке крови пациентов, что предотвращает возможность развития циклоспориновой нефротоксичности, а также экономить средства бюджета, выделяемые на приобретение дополнительного количества дорогостоящих иммунодепрессантов при ошибочном механическом подсчёте количества их капсул.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Г.

1. С целью более эффективного купирования эндогенной интоксикации при ТХПН целесообразно включать в традиционное лечение ЗПТ при-¡— .-. мейение озонотерапии с введением 0,9% раствора хлорида натрия с концентрацией озона 500 мкг/л в конце стандартной процедуры гемодиализа.

2. При лечении ПГД, В (III) группа крови у пациентов является фактором риска развития выраженных иммунологических расстройств. Больные с группой крови А (И) в меньшей степени подвержены риску развития вторичного иммунодефицита и нарушений гомеостаза.

3. Для оптимизации протокола иммуносупрессивной терапии и снижении риска развития циклоспориновой нефротоксичности у пациентов после аллотрансплантации донорской почки целесообразно использовать раз, , — работанную медицинскую ЭВМ программу «ImDlight v.l.0.1®».