Усовершенствование диагностики и лечебной тактики при спаечной болезни с использованием ультрасонографии

Актуальность проблемы В настоящее время спаечная болезнь занимает третье место среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и осложняется острой кишечной непроходимостью у 50−79% пациентов (JI.M. Портной, и др., 2001, 2002). Актуальность проблемы диагностики и лечения спаечной болезни заключается в неуклонном росте числа больных с данной патологией вследствие увеличения количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Ю.Г. Старков, и др., 2002; P.P. Шавалеев, и др., 2005).

Значительное место в кардинальном улучшении выявления вовлечения тонкой кишки в спаечный процесс у пациентов спаечной болезнью принадлежит дальнейшему совершенствованию правильности расстановки акцентов при выборе наиболее разумных и эффективных методов диагностики. Следует отметить, что вопросы объективного определения взаимоотношений традиционной рентгенологии и ультразвукового метода в диагностике спаечной болезни имеют как диагностическую, так и организационно-методическую роль, поскольку каждый из этих методов имеет в этом отношении свои достоинства и недостатки (Б.М. Даценко и др, 1994; Ш. Ш. Вахитов, и др., 2005).

Неинвазивность, отсутствие дозовой лучевой нагрузки, производство исследования в режиме реального времени в сочетании с современной оснащенностью приборами лечебных учреждений характеризуют ультразвуковой метод исследования (А.Ю. Кинзерский, 1999).

Основным инструментальным методом диагностики нарушений моторной функции тонкой кишки при спаечной болезни в настоящее время является традиционная рентгенология. Вопросы полновесного определения роли и места ультрасонографии в диагностике вовлечения тонкой кишки в спаечный процесс у пациентов спаечной болезнью находятся в стадии дальнейшего их изучения (JI.M. Портной и др., 2003). Существует две главных составляющих, которые определяют правильность современных подходов в выборе диагностического метода для получения максимально возможного коэффициента полезного действия. Это разумное сочетание в методе исследования диагностической эффективности и экономической рентабельности.

Все это обусловило необходимость проведения данного клинического исследования, которое позволит изучить возможность применения ультразвукового метода исследования у пациентов с клиническими проявлениями нарушения пассажа по тонкой кишке при спаечной болезни.

Цель исследования Усовершенствовать диагностику и определить показания для плановой хирургической коррекции деформации тонкой кишки у пациентов спаечной болезнью путем внедрения новой методики ультразвукового исследования с пассажем эхо-контрастного средства.

Задачи исследования.

1. Разработать методику ультрасонографического исследования для выявления функционально значимой деформации тонкой кишки с признаками нарушения пассажа при спаечной болезни.

2. Выявить информативные диагностические показатели ультразвукового исследования с пассажем эхо-контрастного средства.

3. Оценить чувствительность, специфичность и точность предлагаемой методики на основании сравнения результатов ультрасонографии с данными оперативного вмешательства.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для ведения больных спаечной болезнью с болевым синдромом с дисфункцией органов.

Научная новизна Для изучения проходимости тонкой кишки при спаечной болезни впервые был применен ультразвуковой метод исследования с эхо-контрастным средством.

Выявлены и впервые описаны информативные сонографические критерии нарушения пассажа по тонкой кишке при спаечной болезни.

Определена диагностическая ценность предложенной методики в сравнении с данными оперативного вмешательства.

Практическое значение Предложена ультрасонографическая методика с применением эхо-контрастного средства и разработаны информативные диагностические критерии ультразвукового метода, которые позволяют широко применять на практике новый, неинвазивный, неионизирующий, высокоинформативный и доступный способ сонографического исследования пациентов спаечной болезнью.

Предложена тактика ведения больных спаечной болезнью с болевым синдромом с дисфункцией органов, определены показания для проведения планового хирургического лечения с рассечением висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных спаек.

Внедрение результатов работы Разработанная методика включена в практическую деятельность отделения эндоскопии, ультразвуковой диагностики и планового хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества «Российский железные дороги».

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Положения, выносимые на защиту.

1. Пациентам с болевым синдромом с дисфункцией органов при спаечной болезни необходимо проводить ультразвуковое исследование с пассажем эхо-контрастных капсул.

2. Ультразвуковое исследование с проведением капсульной пробы позволяет определить наличие и локализацию функционально значимой деформации просвета тонкой кишки спаечным процессом, выявить нарушения моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки.

3. Результаты капсульной пробы делают возможным выставить показания для плановой хирургической коррекции у пациентов спаечной болезнью с болевым синдромом с дисфункцией органов.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Стендовый доклад представлен на Пятой уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» 29 мая 2003 года. Результаты работы доложены на хирургическом обществе ГОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии» совместно с коллегией городского областного хирургического общества г. Челябинска 16 марта 2005 года.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из вступления, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 163 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа представлена на 168 страницах печатного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками.

выводы.

1. Предложена и разработана методика ультрасонографического исследования с пассажем диагностических эхо-контрастных капсул, позволяющая диагностировать моторно-эвакуаторные нарушения, наличие и локализацию функционально значимой деформации тонкой кишки у пациентов спаечной болезнью.

2. Выявлены информативные диагностические показатели ультразвукового исследования с эхо-контрастными капсулами: изменение времени транзита, разобщение, локальное замедление пассажа эхо-контрастных капсул, прекращение продвижения капсул по тонкой кишке.

3. Определены показатели диагностической ценности капсульной пробы при проведении сравнительного анализа результатов ультразвукового исследования с пассажем эхо-контрастных капсул и данных оперативного вмешательства по выявлению наличия функционально значимой деформации просвета тонкой кишки спаечным процессом: чувствительность — 96,30%, специфичность — 98,44%, точность — 97,80%.

4. Разработан лечебно-диагностический алгоритм для ведения больных спаечной болезнью с болевым синдромом, определены показания к проведению плановой хирургической коррекции в зависимости от результата ультрасонографического исследования с пассажем эхо-контрастных капсул.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Показаниями к проведению ультрасонографического исследования с пассажем эхо-контрастного средства являются:

1) указания на ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, на тупую травму живота, на острые хирургические заболевания, излеченные консервативно при наличии ультразвуковых признаков спаечного процесса органов брюшной полости;

2) наличие симптомов хронического течения кишечной непроходимости (боли в животе, урчания, вздутия, задержка стула, неотхождение газов);

3) рецидивирующая кишечная непроходимость в межприступном периоде или после купирования приступа;

4) острая спаечно-динамическая кишечная непроходимость после разрешения кишечной непроходимости.

Противопоказания к проведению ультрасонографического исследования с эхо-контрастными капсулами следующие:

1) острые хирургические заболевания, нуждающиеся в экстренном или срочном оперативном лечении;

2) заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся сужением или обтурацией просвета.