Клинико-биофизические критерии течения, контроля за лечением и отдаленные результаты острых воспалительных заболеваний придатков матки

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), преимущественно придатков матки, занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости (Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Айламазян Э. К., 2003; Савельева Г. М. и соавт., 2004; Sweet R.L., 1994). По данным A.A. Евсеева и соавт. (1998), в структуре гинекологических заболеваний воспаление внутренних половых органов составляет от 17,8 до 28%.

ВЗОМТ у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему, они обусловливают серьезные медицинские, социальные и экономические потери во всем мире (Буянова С.Н. и соавт., 2004; Velebil Р., Wingo P.A., 1995). Исходом их являются не только бесплодие, эктопическая беременность, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование, но и полная потеря репродуктивной функции, развитие инвалидности и смерть больных (Стрижаков А.Н. и соавт., 1994, 1996).

За последние годы во многих странах мира отмечен рост числа ВЗОМТ на 13% в общей популяции женщин репродуктивного возраста и на 25% у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы (Савельева Г. М., Антонова JI.B., 1990; Краснопольский В. И. и соавт., 2001). Через 2 года после установки внутриматочной спирали более чем у 97% женщин отмечено возникновение ВЗОМТ (Батуревич Н.В., 1997).

Вопросы этиологии и патогенеза острых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ) в современной литературе освещены достаточно подробно. Однако их патогенез окончательно не изучен, и в настоящее время продолжается уточнение его механизмов. Считается, что в возникновении ОВЗПМ в современных условиях большее значение имеют ассоциации микроорганизмов (анаэробов, стафилококков, стрептококков, вирусов, хламидий, гонококков), чем монокультуры (Савельева Г. М. и соавт., 1990; Цвелев Ю. В. и соавт., 1990; Краснопольский В. И. и соавт., 1999, 2001).

На современном этапе наиболее значимыми считаются два пути распространения инфекции: наиболее часто встречаемый, интраканаликулярный путь или восходящее инфицирование из нижних отделов генитального тракта и гематогенный или лимфогенный, при котором распространение микроорганизмов происходит из экстрагенитальных очагов (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н. М., 1996; Воропаева С. Д., 1997; Rise R.A. et al., 1992; Soper D.E., 1994; Mendez L.E., Bhoola S.M., 1998).

В настоящее время, установлено значение эндогенной интоксикации (ЭИ), как одного из факторов определяющих развитие и течение ОВЗПМ (Серов В.В., Пауков B.C., 1995; Тихомирова Н. И. и соавт., 2004). ЭИ представляет собой синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях организма избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования.

ЭИ по представлениям современных исследователей обусловлена развитием окислительного стресса (ОС), за счет генерации и активации активных форм кислорода (АФК) под воздействием деструкции клеточных мембран токсинами микроорганизмов. В силу своей высокой химической активности, АФК обладают ярко выраженным цитотоксическим действием и, вследствие этого, представляют серьезную опасность для организма. Для предотвращения повреждающего действия АФК и поддержания клеточного гомеостаза в организме выработалась антиоксидантная защитная система (АОС), включающая в себя мембраносвязанные и цитозольные ферменты (Владимиров Ю.А. и соавт., 1991; Саприн А. Н., Калинина Е. В., 1999; Frei В., England L., Ames B.N., 1989; Sies Н., 1991). При действии различных эндогенных и экзогенных факторов баланс между АОС и АФК в клетках нарушается. Таким образом, ОС представляет собой состояние резко нарушенного окислительно-восстановительного статуса клеток (Sies Н., 1991).

На сегодняшний день разработано несколько методов определения степени тяжести эндотоксикоза. Использование общепринятых лабораторнодиагностических тестов (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин) не позволяет в достаточной мере оценить степень ЭИ, в связи с чем разрабатываются новые, более чувствительные методы (Гаврилов В.Б. и соавт., 1998; Тихомирова Н. И. и соавт., 2004). Одним из наиболее информативных, простых в исполнении, высокоспецифичных и чувствительных является метод, предложенный М. Я. Малаховой (1992), основанный на определении проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) и сорбционной способности эритроцитов (ССЭ). По данным многих авторов, имеется высокая степень корреляции изменений свойств мембран клеток и эритроцитов, что позволяет использовать эритроцитарную мембрану как естественную модель для исследования общих биомембранных характеристик (Денисова О.В. и соавт., 1999).

В современной медицине большое внимание уделяется изучению свободнорадикального окисления (СРО), которое является необходимым звеном метаболизма (Владимиров Ю.А. и соавт., 1991, 1998; Фархутдинов P.P., Лиховских В. А., 1995; Саприн А. Н., Калинина Е. В., 1999; Подопригорова В. Г., 2004; Chopra М., Scott N., and Mcmurray, et al., 1989). Нарушение стационарной скорости СРО считается ранним универсальным, неспецифическим показателем повреждения и характерно для многих заболеваний, в том числе и для воспалительных процессов. К настоящему времени установлено, что большое количество биохимических реакций в организме протекает при участии свободных радикалов, обладающих исключительно высокой химической активностью (Владимиров Ю.А., 1996, 1998; Скулачев В. П., 1998; Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1999; Шепелев А. П. и соавт., 2000; Ланкин В. З. и соавт., 2000; Cadenas Е., 1995). Классическим примером свободнорадикальных процессов в организме является перекисное окисление липидов (ПОЛ), протекающее преимущественно в биологических мембранах. Окисление липидных молекул под действием АФК приводит к необратимому изменению или повреждению мембранных структур, нарушению их проницаемости для ионов (Меньшикова Е.Б., Зенков Н. К., Шергин С. М., 1994).

Представляется перспективным использование в комплексе диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза определение состояния свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы.

Вопросам лечения воспалительных заболеваний придатков матки в литературе уделено немало внимания. Однако на данном этапе развития медицины пока не удается добиться полной реабилитации и предотвратить развитие рецидивов воспалительных процессов, что и обуславливает более тщательное изучение процессов патогенеза и поиск дополнительных методов лечения ОВЗПМ, обеспечивающих восстановление нарушенных процессов и систем организма в целом. С внедрением лапароскопии в гинекологическую практику появляются новые возможности в диагностике и лечении ОВЗПМ (Штыров С.В., 1996; Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Курбанова Д. Ф., 2002; Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина H.A. и соавт., 2004).

Одним из новых критериев эффективности лечения, получивших в последние годы широкое распространение, является качество жизни (КЖ) — это интегральная характеристика физического, эмоционального и социального функционирования больной, основанная на ее субъективном восприятии (Петров В.И., Седова H.H., 2001; Дюкова Г. М., 2003). Оценка КЖ имеет важное значение на этапе реабилитации больного. Реабилитационные программы разрабатываются на основании данных о КЖ (Новик A.A. и соавт., 1999). В современной литературе встречается большое количество работ по КЖ при различной гинекологической патологии, однако, посвященные оценке КЖ при воспалительных заболеваниях органов малого таза встречаются редко.

Таким образом, литературные данные указывают на то что, несмотря на многостороншою изученность воспалительных заболеваний придатков матки некоторые проблемы остаются нерешенными. Учитывая, что успех лечения больных с ОВЗПМ зависит от правильности диагностических и лечебных мероприятий, представляется целесообразным выявление информативности различных диагностических мероприятий и в дальнейшем подбор адекватных методов терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки. Приоритет следует признать за теми из них, которые достоверно улучшают показатели качества жизни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявление клинико-биофизических критериев для повышения эффективности диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить современные особенности клинического течения острых воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Оценить эхографические особенности острого воспаления придатков матки при разных степенях выраженности эндогенной интоксикации.

3. Выявить уровень гидроперекисей липидов и суммарную антиоксидантную активность сыворотки крови у больных с острым воспалением придатков матки в динамике (до лечения, сразу после лечения, через 1 и 6 месяцев после выписки из стационара).

4. Определить выраженность эндогенной интоксикации при острых воспалительных заболеваниях придатков матки на основании свободнорадикального статуса и антиоксидантной системы.

5. Изучить отдаленные результаты лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки по клинико-лабораторным данным, степени выраженности эндогенной интоксикации, свободнорадикального статуса и антиоксидантной системе.

6. Провести оценку качества жизни женщин перенесших ВЗОМТ в зависимости от метода лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые изучены процессы свободнорадикального окисления липидов у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от стадии и степени тяжести воспалительного процесса.

2. Впервые прослежена корреляция между нарушениями оксидативного гомеостаза и степенью выраженности синдрома эндогенной интоксикации, которую определяли по сорбционной способности эритроцитов и проницаемости эритроцитарных мембран.

3. Впервые изучено качество жизни женщин, перенесших острые воспалительные заболевания придатков матки, в зависимости от метода лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Определение состояния свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной системы в совокупности с традиционными показателями интоксикации позволяет с большой достоверностью судить о степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

2. Внедрение диагностических критериев эндогенной интоксикации и современных технологий в лечение ОВЗПМ позволяет быстрее добиться нормализации клинико-лабораторных показателей и более благоприятных отдаленных результатов лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Учитывая выраженный полиморфизм клинических проявлений острых воспалительных заболеваний органов малого таза в современных условиях, для повышения эффективности диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки, целесообразно определять состояние процессов СРО и системы антиоксидантной защиты.

2. Использование лечебно-диагностической лапароскопии в комплексе лечебных мероприятий позволяет не только оценить степень распространенности и характер воспалительного процесса, но и произвести хирургическую санацию очага воспаления при ОВЗПМ, что способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, сокращению сроков пребывания пациенток в стационаре, улучшению их качества жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и 1111С, проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии СГМА, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации докладывались на конференциях молодых ученых (Смоленск, 2002;2003 гг.) — Национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2003) — на научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин» (Смоленск, 2004) — VI Российском научном форуме «Мать и дитя — 2004» (Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 5 из которых в центральной печати.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, использованы в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 215 работ, из них 143 отечественных и 72 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 40 рисунками.

118 ВЫВОДЫ.

1. Клинико-лабораторная картина ОВЗПМ в современных условиях отличается выраженным полиморфизмом. Ультразвуковое сканирование и лапароскопия позволяют уточнить характер и распространенность воспалительного процесса и выбрать наиболее рациональную тактику ведения больных.

2. ОВЗПМ сопровождаются дисбалансом в системе СРО — АОС за счет повышенного уровня ГПЛ, сниженной активности АОС и увеличения генерации АФК фагоцитирующими клетками.

3. Тяжесть течения воспалительного процесса, при ОВЗПМ, в большей степени коррелирует с выраженностью дисбаланса ОТ, чем с общепринятыми критериями (лихорадкой, количеством лейкоцитов в периферической крови, скоростью оседания эритроцитов и степенью эндогенной интоксикации).

4. Системный дисбаланс оксидативно-антиоксидантного гомеостаза длительно сохраняется (до 6 месяцев и более) после купирования клинико-лабораторных проявлений острого воспалительного процесса.

5. Применение лапароскопии в дополнение к традиционному лечению острых воспалительных заболеваний придатков матки способствует ускорению нормализации клинико-лабораторных показателей, в том числе, оксидативно-антиоксидантных, сокращению сроков пребывания в стационаре.

6. У женщин, перенесших острые воспалительные заболевания придатков матки, в отдаленном периоде (через 2−3 и 6 месяцев) наблюдается постепенное улучшение всех показателей качества жизни, более выраженное в группе больных, которым проводилась лапароскопия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для уточнения тяжести воспалительного процесса необходимо производить оценку состояния свободнорадикального окисления и системы антиоксидантной защиты у больных с осложненными формами ОВЗПМ.

2. Наиболее информативно проведение оценки нарушений оксидативно-антиоксидантного гомеостаза по уровню гидроперекисей липидов, активных форм кислорода, суммарной антиоксидантной активности «прямым» скрининговым методом — хемилюминесценцией.

3. Для повышения эффективности лечения осложненных форм острых воспалительных заболеваний придатков матки в комплексе лечебных мероприятий необходимо использовать лапароскопию, которая позволяет активно вмешиваться в воспалительный процесс — удалять деструктивные ткани, разделять рыхлые спайки, эвакуировать патологический выпот и санировать брюшную полость.