Лечебные возможности озонотерапии в послеоперационном лечении острого гнойного холангита

Проблема желчнокаменной болезни в настоящее время переросла медицинские рамки и приобрела социальное значение. Это обусловлено повсеместным увеличением уровня заболеваемости, широким внедрением в клиническую практику сложных оперативных' вмешательств, стабильным уровнем гнойно-септических осложнений, летальности и отсутствием полной удовлетворительности отдаленными результатами оперативного лечения (Хачатрян Р.Г. и соавт., 1994, Котельникова Л. П., 1995, Гальперин Э. И. и соавт., 1998, Ермолов АС., 1998, Зубарева Н. А., 1999, Гостищев В. К. и соавт., 2001, Ветшев П. С. и соавт., 2005, Самарцев В. А., 2005, Дибиров М. Д. и соавт., 2005).

В структуре осложнений ЖКБ особое место занимает холангит, который развивается у 50−85,7% больных (Ваганов В.Н. и соавт., 1991, Борисов А.Е.и соавт., 2004, Haupert А.Р. et al., 1996). Острый холангит увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений и способствует увеличению летальности, которая составляет 10−21,2% (Родионов В.В., 1991, Гальперин Э. И. и соавт., 1998, Хрячков В. В., 2001). Считается, что без хирургического разрешения острый гнойный холангит приводит к смерти в 100% случаев. Гнойный холангит является одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений преди послеоперационного периода в гепатобилиарной хирургии (Гостищев В.К. и соавт., 2001, Ермолов А. С. и соавт., 2004, Гальперин Э. И. и соавт., 1999, Gigot J. Et al, 1989, Byrdiles P. et al, 1989). В среднем, количество послеоперационных осложнений и летальность у больных пожилого и старческого возраста в 2,5−3 раза выше, чем у лиц моложе 60 лет (Вишневский В.А. и соавт., 1988, Ермолов А. С. и соавт., 1994, Котельникова Л. П., 1999, Дибиров М. Д. и соавт., 2005, Grier I. et al, 1994). Частота осложнений и летальность связаны с билиарной инфекцией, исходно тяжелым состоянием этих больных, выраженными нарушениями гомеостаза, многочисленными сопутствующими заболеваниями (Лигоненко А. В., 1999, Черкасов В. А. и соавт., 2001,.

Меджидов Р.Т. и соавт., 2005, Burdiles P. et al, 1989). При сочетании острого холангита и механической желтухи послеоперационная летальность колеблется от 4,7% до 88% (Вишневский В.А. и соавт., 1988, Машанский A.A. и соавт., 2002, Ахаладзе Г. Г., 2003). Развитие гнойного холангита на фоне механической желтухи всегда опасно генерализацией инфекции в виде холангиогепатита, абсцессов печени, пилефлебита, сепсиса, септического шока. (Гальперин Э.И. и соавт., 1999, Чернышов В. Н. и соавт., 2001, Марьин A.B., 2006, Gigot J. et al, 1989, Grier I. et al, 1994, Dawson J.L. et al, 1994).

В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной гипертензии (Саенко В.Ф. и соавт., 1989, Гостищев В. К. и соавт., 1991, Ермолов A.C. и соавт., 1993, Гальперин Э. И. и соавт., 1997, Ахаладзе Г. Г., 2003, Борисов А. Е., 2003, Gigot J. et al, 1989, Csender A. et al, 1988). Холестаз способствует распространению восходящей инфекции до мелких холангиол, после • чего возникает холангиовенозный и холангиолимфатический рефлюкс с массивным выбросом в системный кровоток и лимфоток бактерий и эндотоксинов. Главную роль в развитии холангита играет инфекция. Бактериобилия достигает 80−100% у больных холедохолитиазом, осложненным холангитом (Котельникова Л.П., 1999, Черкасов В. А. и соавт., 2001, Пострелов H.A., 2002, Бородач В. А., 2006).

Основными направлениями в лечении острого гнойного холангита являются декомпрессия желчевыводящих путей, антибактериальная терапия и адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия. В первые дни после операции при остром гнойном холангите на первое место выходит детоксикационная и антибактериальная терапия (Ермолов A.C., 1994, Сандаков П. Я. и соавт., 1999, Машанский A.A., 2002, Борисов А. Е., 2003, Черкасов В. А. и соавт., 2004, Дибиров М. Д. и соавт., 2005, Van-den Hasel S.J. et al, 1994, Chon F.F. et al, 1995). Сложность подбора антибактериальной терапии для санации желчных путей является одной из основных особенностей в лечении холангита. Антибактериальная системная, энтеральная антибиотикотерапия, как и эндобилиарное введение антибиотиков малоэффективны из-за нарушений поглотительно-выделительной функции печени и разрушающего действия инфицированной, токсической желчи на антибиотики (Ермолов A.C., 1994, Даценко Б. Н. и соавт, 1995, Каргаполов 10.А. и соавт, 1995, Кабанов Н. Я. и соавт, 1995, Дибиров М. Д. и соавт., 2005, Racovec S., 1989, Wells G.R. et al, 1989). Эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия при неясной бакфлоре и чувствительности, без учета индивидуальной переносимости, гепатои нефротоксичности не гарантирует эффективность антибактериальной терапии до операции и в раннем послеоперационном периоде (Дибиров М.Д. и соавт., 2005).

Озонотерапия, как наиболее эффективный и перспективный метод эфферентной терапии остается в центре внимания исследователей и клиницистов (Конторщикова К.Н., 1992, Лунин В. В. и соавт., 1998, Масленников О. В. и соавт., 1999, Бояринов Т. А. н соавт., 2000, Соколова Е. В., 2005, Терехина H.A. и соавт., 2006, Eaton J.E., 1991, Carrol Е., 1992, Majchrovvicz М.А., 2000). Высокие лечебные свойства озонотерапии успешно используются в комплексном лечении различных хирургических заболеваний (Васильев И.Т., 1998, Апсатаров Э. А. и соавт., 1995, Векслер НЛО., 2000, Заривчацкий М. Ф. и соавт., 2004, 2006, Ситников В. А. и соавт., 2004, Стяжкина С. Н. и соавт., 2004, Зитта A.B., 2005, Захаров A.A., 2006, Варганов М. В., 2006, Владимиров A.A., 2006).

Усовершенствование методов лечения и разработка способов озонотерапии в комплексном лечении гнойного холангита имеет большое научное и практическое значение. Остаются неизученными вопросы применения способов внутривенной, эндохоледохеальной озонотерапии и энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи. Не изучено антибактериальное, противовоспалительное, детоксикационное, иммунокорригирующее действие комбинированной озонотерапии в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных острым гнойным холангитом с применением комплексной озонотерапии в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Определить показания и разработать способы озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении острого гнойного холангита.

2. Оценить клиническую эффективность внутривенного, эндохоледохеального способов озонотерапии в лечении острого гнойного холангита.

3. Разработать показания и методики энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи.

4. Оценить эффективность комплексной послеоперационной озонотерапии в сравнении с традиционной терапией острого гнойного холангита.

Научная новизна:

Определены показания и разработана методика комплексной озонотерапии в лечении острого гнойного холангита. Опасность развития гнойно-септических осложнений, острой печеночной недостаточности на высоте эндотоксикоза, холестаза, высокой бактериохолии с преобладанием антибиотикоустойчивой флоры, неопределенность действия эмпирической антибиотикотерапии — явились определяющими факторами для включения озонотерапии в раннее послеоперационное лечение.

Научно обоснована целесообразность внутривенной, эндохоледохеальной озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении острого гнойного холангита. Ежедневные внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора оказывают системный клинический эффект детоксикационного, противовоспалительного, 6 иммунокорригирующего действия и восстановления функционального состояния печени, коррилирующий с позитивной динамикой гематологических и биохимических показателей крови (ЛИИ, ПСММ, билирубин, ACT, AJIT, щелочная фосфатаза, креатинин). Эндохоледохеальный лаваж озонированным физиологическим раствором в течение 5−7 суток приводит к санации протоковой желчи.

Определены показания и разработана методика энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи у больных острым гнойным холангитом. Использование регулярной реинфузии сорбированной и санированной озоном желчи при больших потерях инфицированной дренажной желчи предотвращает развитие гнойно-септических осложнений, печеночной недостаточности и ахолического синдрома.

Практическая значимость.

Проведенные клинические исследования показали целесообразность применения озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении гнойного холангита. Предложенные варианты озонотерапии позволяют уменьшить тяжесть воспалительного процесса, эндотоксикоза, развитие послеоперационных осложнений и печеночной недостаточности у больных гнойным холангитом. Показана клинико-лабораторная эффективность комплексной озонотерапии и целесообразность ее использования в раннем послеоперационном лечении гнойного холангита. Реинфузия сорбированной и озонированной желчи в комплексном лечении больных гнойным холангитом и большими потерями дренажной желчи значительно улучшает функциональное состояние печени, способствует предотвращению прогрессирования эндотоксикоза, гнойного холангита, печеночной недостаточности, ахолического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение в комплекс лечения острого гнойного холангита методов озонотерапии патогенетически оправданно и целесообразно с первых дней после операции в связи с высокой степенью бактериохолии, эндотоксикоза и функциональных нарушений печени. Комплексная озонотерапия усиливает детоксикационный, антисептический эффект традиционной терапии, способствует более быстрому восстановлению гомеостаза и функционального состояния печени.

2. Комплексная озонотерапия (внутривенная, эндохоледохеальная и энтеральная реинфузия озонированной и сорбированной желчи) оказывает системное, местное и энтеральное детоксикационное, бактериоцидное, противовоспалительное лечебное ' действие, способствует улучшению результатов лечения острого гнойного холангита.

3. При наиболее тяжелых формах острого гнойного холангита с большим оттоком инфицированной дренажной желчи холесорбция и бактериоцидное озонирование желчи с последующей регулярной энтеральной реинфузией детоксицированной и санированной желчи предотвращает угрозу развития билиарного сепсиса, острой печеночной недостаточности и ахолического синдрома.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, издано информационное письмо для практического здравоохранения УР «Озонотерапия в послеоперационном лечении гнойного холангита».

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «1РКБ», МУЗ «2 ГКБ», МУЗ МСЧ «Ижмаш» 8 г. Ижевска. Методы, разработанные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах общей, факультетской и госпитальной хирургии Ижевской государственной медицинской академии. По результатам исследования оформлена заявка на изобретение «Способ озонотерапии в лечении острого гнойного холангита». В лечебную практику ГУЗ «1 РКБ» внедрены три рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 98 страницах печатного текста, включает 11 таблиц и 11 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 163 отечественных и 76 иностранных источников.

выводы.

1. Клиническая эффективность внутривенного (системного) и эндохоледохеального способов озонотерапии заключается в быстром улучшении состояния больных (в течение 7 суток), исчезновении эндотоксикоза, гипертермии, гнойно-воспалительных осложнений, сопровождалась достоверной позитивной динамикой гематологических, биохимических показателей крови, функционального состояния печени. Улучшение клинического течения заболевания, лабораторных показателей и полная санация желчных путей наступали на 5 дней раньше, чем при традиционном послеоперационном лечении холангита.

2. Детоксикационные, бактерицидные, противовоспалительные свойства озонотерапии, недостаточная эффективность стандартной антибактериальной и детоксикационной терапии острого гнойного холангита служит основанием для включения озонотерапии в комплексное лечение раннего послеоперационного периода.

3. Большие потери инфицированной дренажной желчи с угрозой развития ахолического синдрома, острой печеночной недостаточности и гнойно-септических осложнений являются показанием к энтеральной реинфузии сорбированной ^ озонированной желчи на фоне озонотерапии.

4. Включение разработанных способов рзонотерапии в комплекс послеоперационного стандартного лечения улучшило эффективность и результаты лечения больных рстрым ШОЙным холангитом. Количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений снизилось на 46,1%, продолжительность стщирнарного лечения сократилась на 4,35 койко-дня, исчезла послеоперационная летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Применение комплекеной озонотерапии в лечении острого гнойного холангита показано с первых дней после операции, когда на высоте гнойно-воспалительного процесса, бактериохолии и эндотоксикоза трудно рассчитывать на эффективность эмпирической антибактериальной. терапии при неясной бакфлоре желчи и ее чувствительности к антибиотикам и их индивидуальной непереносимости.

2. Внутривенную озонотерапию при остром гнойном холангите необходимо проводить ежедневно с 1 по 10 день после операции в объеме 250 мл внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2 мг/л.

3. Эндохоледохеаль^ая озонотерапия применяется для противовоспалительного,^{нтибактериально-санационного} действия озона на внутрипротокрвущ желчь. Эндохоледохеальную озонотерапию необходимо проводить ежедневно в течение первых 7−10 ч дней путем капельного введения озонированного физиологического раствора через наружный дренаж холедоха по 60 МЛ с концентрацией.

-" -и," -'' ' озона^чмг/л.

4. ОбработкаЧобранной из дренажа и сорбированной через гемосорбент озонированныл^физиологическим раствором с концентрацией озона 5 мг/л I обеспечивает ее бактерицидную санацйю^и^етоксикацию. Энтеральная реинфузия такой желчи по 60 мл 3 р^Г^^кЙ^?^ способствует нормализации пищеварения, функционального состояния печени, шофилактики ахолического синдрома и гнойно-воспалительных осложнений.

5. Предложенное способы озонотерапии просты в применении, хорошо переносятся Сольными, совместимы со стандартной терапией холангита и нейызывают осложнений.