Эффективность использования раннего восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом

С.ГТ.Миронов (2001) отмечал, что порой «.упускается время, необходимое для профилактики заболевания, а затем, после его возникновения, даже блестяще выполненная операция или безукоризненно проведенные экстренные терапевтические мероприятия в конечном итоге не дают эффекта полного выздоровления больного, т. е. его полной реабилитации"(37). Актуальность.

Переломы в области голеностопного сустава составляют 28% всей костной патологии нижних конечностей у спортсменов в различных видах спорта (Шойлев Д., 1986), и более 0,2% всех травм опорно-двигательного аппарата населения России (Ключевский В.В., 1999)(12,19,55,57).

Комбинированные травмы голеностопного сустава относятся к наиболее тяжёлым внутрисуставным переломам, лечение которых часто заканчивается тяжелой дисфункцией и развитием деформирующего артроза.

В последнее время, при травмах этого сустава, существенно расширились показания к его раннему оперативному лечению с использованием современных методик, при которых осуществляется стабильная фиксация отломков, позволяющая в дальнейшем перейти к ранней мобилизации сустава.

Прежде всего, сегодняшний интерес к патологии голеностопного сустава связан с появлением новых малоинвазивных артроскопических методов визуализации и лечения патологии суставов вообще.

— Эти методики, во — первых, дали новый толчок к изучению нормальной и патологической анатомии, физиологии и биомеханики сустава.

Во-вторых, они позволили выявить скрытые механизмы уже, казалось бы, изученной проблемы повреждения хрящевого покрова сустава. В-третьих, применение этих методик явилось как бы начальным этапом восстановительного лечения и стало определяющим в дальнейшей реабилитации пациентов.

К сожалению, в настоящее время авторы специальных работ, посвященных данной проблеме, почти не касаются периода реабилитации, который следует за стабилизацией отломков, ограничиваясь лишь общими заявлениями о необходимости ранней функции сустава при поздней осевой нагрузке на травмированную конечность.

Основными причинами неадекватного восстановительного лечения помимо тяжести повреждения голеностопного сустава являются: необоснованно продолжительная акинезия, связанная с иммобилизацией сустава, гипокинезия, обусловленная постельным режимом, а также местные изменения тканевых структур голеностопного сустава. Всё это в комплексе часто приводит к формированию грубого послеоперационного рубца, избыточной костной мозоли, дистрофии суставного хряща, гипотрофии мышц, сморщиванию суставной сумки, и образованию деформирующего остеоартроза голеностопного сустава.

Таким образом, недостаточное внимание к раннему восстановительному лечению в послеоперационном периоде в итоге сказывается на качестве социальной, трудовой и спортивной реабилитации пациентов. Кроме того, у спортсменов очень быстро снижается выносливость к физическим нагрузкам, нарушается координация движений, теряется проприорецептивный контроль, заложенный природой и тренируемый в процессе спортивной деятельности.

Поэтому, крайне необходимо за счет ранней кинезитерапии быстро восстановить дефицит проприорецепции и не разбалансировать комплекс специальных двигательных навыков каждого конкретного спортсмена.

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что решающее значение имеет для полноценного восстановления хрящевого покрова после устранения анатомического несоответствия и достижения адекватного кровотока синовиальная среда повреждённого сустава, а именно: синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ, которые также участвуют в проприорецепции.

Согласно литературным 'данным, лучше всего нормализует синовиальную среду сустава своевременное артроскопическое оперативное лечение поврежденных компонентов сустава.

Внедрение новых технологий воперативную ортопедию значительно изменило взгляд на послеоперационное ведение больных. Надежный остеосинтез вместе с. артроскопией сустава позволяют преодолеть имеющиеся" прилечении внутрисуставных переломов противоречие между потребностью в длительной и надёжной иммобилизации травмированной конечности для образования! костной мозоли между отломками и необходимостью ранних движений, в суставе для восстановления его функций.

Сочетание надежной фиксации отломков и своевременной объективной артроскопической оценки состояния суставного хряща' травмированного суставасоздают условия для ранней пассивно-активной интенсивной кинезитерапииЭта терапия может стать неотъемлемой составной^ частью технологии восстановительного лечения внутрисуставных переломов, в том числе, голеностопного сустава, который относится к наиболее сложным для, реабилитации. Даже при: полном восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей, межберцового синдесмоза и капсульно — связочного аппарата у таких пациентов с течением времени, в зависимости от вида первичных комбинированных повреждений голеностопного сустава и адекватности восстановительного лечения развивается деформирующий остеоартроз.

Всё вышеизложенное определяет, актуальность избранной темы и является основанием для настоящего исследованияГипотеза.

Предполагалось, что остеосинтез моделируемыми компрессирующими пластинами в сочетании с оперативной артроскопией и методикой раннейпассивно-активной кинезитерапией у спортсменов, а также у лиц тяжелого физического труда, работающих в разных экологических" условиях, позволит выработать алгоритм восстановительного лечения комбинированных повреждений голеностопного сустава с целью сокращения сроков трудовой и спортивной реабилитации.

Цель исследования.

Оптимизация послеоперационного восстановительного лечения комбинированных травм голеностопного сустава у лиц тяжелого физического труда и спортсменов.

Объект исследований.

Лечебные и реабилитационные процессы на различных этапах восстановительного лечения в послеоперационном периоде у пациентов с внутрисуставными повреждениями голеностопного сустава.

Предмет исследований.

Эффективность использования раннего восстановительного лечения, включающего в себя применение пассивной аппаратной кинезитерапии при комбинированной травме голеностопного сустава.

Задачи исследования.

1. Теоретически обосновать возможность применения нового метода терапии комбинированной травмы голеностопного сустава с целью оптимизации процесса восстановительного лечения.

2. Экспериментально разработать алгоритм ранней реабилитации внутрисуставных травм голеностопного сустава.

3. Разработать и создать тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног с внедрением в клиническую практику методики применения пассивной аппаратной кинезитерапии.

4. Провести анализ результатов реабилитации комбинированных травм голеностопного сустава у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом в разных экологических условиях. Научная новизна работы.

Обосновано внедрение в клиническую практику эффективного остеосинтеза моделируемыми компрессирующими пластинами в сочетании с оперативной артроскопией как методов, являющихся подготовительным этапом ранней реабилитационной терапии комбинированных повреждений голеностопного сустава.

2. Разработан оригинальный алгоритм раннего восстановительного. лечения пациентов с повреждениями внутрисуставных и параартикулярных структур голеностопного сустава.

3. Теоретически обосновано артроскопическое оперативное лечение поврежденных компонентов сустава нормализующее синовиальную среду и проприорецепцию голеностопного сустава.

4. Разработана методика пассивной ранней терапии, с использованием изготовленного автором тренировочного устройства для восстановления двигательной активности ног (По данному аппарату имеется решение на выдачу патента на заявку на изобретение № 2 005 141 266/12(45 967) приоритет от 29.12.2005 года).

Теоретическая значимость работы:

Теоретическая база сформулированной новой концепции восстановительного лечения голеностопного сустава заключается в том, что при сочетании надежной фиксации внутрисуставных переломов и оперативной артроскопии возможна ранняя интенсивная, биомеханически адекватная пассивно-активная кинезитерапия травмированного голеностопного сустава.

Практическая значимость работы:

1 .Теоретически обоснованный и практически разработанный алгоритм восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, позволяет улучшить результаты социально — трудовой, медицинской и спортивной реабилитации и может быть применен в широкой клинической практике.

2. Разработанная авторская методика проведения пассивно-активной ранней послеоперационной разработки движений в голеностопном суставе с применением созданного электромеханического аппарата, который биомеханически повторяет объем движения в суставе, может быть использована специалистами ЛФК, ортопедами и спортивными врачам.

3. Проведенная в работе сравнительная оценка сроков реабилитации у пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом в различных экологических условиях, позволяет уточнить некоторые аспекты влияния неблагоприятных экологических условий на результаты восстановительного лечения.

4,Опыт использования ранней кинезитерапии при комбинированных, травмах голеностопного сустава нашел отражение в практических рекомендациях для медицинских работников, занимающихся реабилитацией пациентов с суставной патологией. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный алгоритм раннего восстановительного лечения является основополагающим в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий оптимальной терапии голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.

2. Сокращение сроков лечения, восстановления проприорецепции и улучшения результатов социально-трудовой и спортивной реабилитации пациентов с комбинированной травмой голеностопного сустава возможно при применении ранней пассивно-активной кинезитерапии.

3. При разработке алгоритма реабилитационной терапии травмы внутрисуставных и параартикулярных структур голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, необходимо учитывать факторы риска спортивной и производственной среды.

4. Тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног необходимо использовать в раннем послеоперационном периоде при комбинированных травмах голеностопного сустава.

Достоверность результатов исследования.

Степень обоснованности и достоверности научных положений, рекомендаций и выводов обусловлена большим количеством фактического материала, данными клинических обследований, анализом отдаленных результатов лечения больных с патологией голеностопного сустава за 20 002 006 г. г. Для исследования отдаленных результатов была использована унифицированная 160-ти бальная международная схехма W.A.Phillips, H.S.Schwartz, C.S.Keller (1985), модифицированная M.K.Vadakkadath (2000), а также использованы малоинвазивные артроскопические методы диагностики высокой (98%) степени достоверности.

Апробация работы: Основные положения и результаты научной работы докладывались и обсуждались на: 3 Конгрессе Российского Артроскопичекого Общества г. Москва, ЦИТОД999 год- 4 Международном Конгрессе Российского Артроскопического Общества г. Москва, ЦИТО, 2001 год- 5 Международном Конгрессе Российского Артроскопического Общества г. Санкт-Петербург, 2003 годВсероссийской научно-практической конференции «Спортивный мониторинг и постмониторинговые программы» г. Москва 2004 год- 9.

Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» г. Санкт-Петербург, 2004 год.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Лаборатории профилактики заболеваний высококвалифицированных спортсменов и Отдела проблем экоспорта и туризма Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта 19 апреля 2007 г. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ в сборниках материалов научных трудов. Материалы трудов также вошли в изданные методические рекомендации. Авторские свидетельства и патенты.

Юрков А. Б. Решение о выдаче патента на изобретение № 2 005 141 266/12(45 967) приоритет от 29.12.2005. Тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног. — 2007. — 12 с. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 108 работ (58 отечественных и 50 зарубежных источников). Работа изложена на 111 страницах машинописного текста. Иллюстративный материал представлен в 9 рисунках, 18 таблицах и 4 приложениях.

ВЫВОДЫ.

1. Теоретическое обоснование применения метода пассивно — активной реабилитации для оптимизации терапии комбинированных травм голеностопного сустава нашло подтверждение в создании алгоритма раннего восстановительного лечения внутрисуставных переломов.

2. Внедрение алгоритма в клиническую практику приводит в 90,6% случаев к отличным и хорошим результатам, сокращает сроки лечения больных в стационаре на 20%. В 78% случаев, пациенты возвращаются к труду и спортивным занятиям.

3. Созданное автором тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног и разработанная авторская методика пассивно-активной ранней послеоперационной разработки движений в голеностопном суставе может быть использована специалистами ЛФК, ортопедами и спортивными врачами в повседневной практике.

4. Адекватное оперативное лечение (в 1−3 сут. после травмы), синовиальной среды повреждённого сустава и ранняя пассивноактивная разработка движений в нем, объективно влияют на развитие посттравматического деформирующего остеоартроза голеностопного сустава, качество восстановления проприорецепции и сокращают сроки нетрудоспособности в 2 раза у лиц тяжелого физического труда и спортсменов.

5. Производственные факторы риска оказывают негативное влияние на результаты восстановительного лечения — 68,3 балла по субъективной оценке и 17,21 балла по объективной оценке состояния у работников прядильно-ткацких производств. Поэтому, при прогнозировании результатов проводимого лечения необходимо учитывать влияние факторов риска конкретно для каждого пациента.

6. Пассивно-активной кинезитерапии при прочном остеосинтезе и оперативной артроскопии голеностопного сустава позволяет спортсменам приступить к тренировкам в 1,6 раза быстрее, чем при лечении традиционными методами. Данный комплексный подход к лечению острой комбинированной травмы голеностопного сустава у спортсменов является одним из важнейших факторов, определяющих эффективность восстановления их спортивной формы.

Практические рекомендации.

Внутрисуставные переломы голеностопного сустава относятся к наиболее тяжёлым повреждениям опорно-двигательного аппарата, лечение которых часто заканчивается развитием деформирующего артроза.

При нестабильных переломах лодыжек все чаще в последнее время стали использоваться ранний остеосинтез и артроскопия, как средства для достижения точной репозиции, стабильной фиксации и немедленной мобилизации сустава, что улучшило исходы консолидации переломов и сократило сроки лечения посттравматического деформирующего артроза:

Теоретически обоснованный и практически разработанный нами алгоритм восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, 1 занимающихся тяжелым физическим трудом, позволяет улучшить результаты социально- — трудовой, медицинской и спортивной реабилитации и может быть применен в широкойклинической практике.

При. раннем, стабильном остеосинтезе и артроскопической оценке повреждений хрящевого покрова сустава создаются условия для ранней кинезитерапии^ которая проводится с учётом биомеханической ситуации в первом периоде реабилитацииБольшое разнообразие при поражениях внутрисуставных и параартикулярных структур голеностопного сустава диктуют строжайшую инвидуализацию функциональной терапии.

• Разработанная авторская методика проведения пассивно-активной ранней.

-.-послеоперационной-разработки-движений вголеностопном’суставе" -имеет" в" своей основе применение созданного нами электромеханического аппарата.

Подвижная площадка на этом тренирующем устройстве во время работы биомеханически повторяет движения приближенные к анатомо-физиологической норме: подошвенное (40−50°), тыльное (20−30°) сгибание в голеностопном суставе в одной плоскости с телом голени и отведение (30°) -приведение (45°), супинация (35°), пронация- (15°) стопы. Поэтому.

Р i исключается патологическая амплитуда движений в процессе восстановления скользящего аппарата голеностопного сустава.

Предлагаемая методика ранней' послеоперационной кинезитерапии у пациентов с острыми комбинированными, травмами г голеностопного сустава может быть использована специалистами ЛФК, ортопедами и спортивными врачам при различных видах переломов после стабильного остеосинтеза.

Проведенная в работе сравнительная оценка сроков реабилитации у пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом в различных экологических условиях, позволяет уточнить некоторые аспекты влияния: неблагоприятных экологических условий на: результаты восстановительного лечения: В связи с этим, мына основании полученных данных, рекомендуем при планировании: программы лечения пациентов с суставной патологией учитывать факторы риска присущие их трудовой деятельности;

Опыт использования ранней кинезитерапии при комбинированных травмах голеностопного сустава нашел отражение в практических рекомендациях для медицинских работников, занимающихся реабилитацией пациентов с суставной патологией.

В предлагаемой нами' тактике лечения большое значение имеют сроки проведения оперативных вмешательств. Поэтому мы рекомендуем специалистам, при соответствующей технической оснащенности операционных, проводить стабильный остеосинтез с артроскопическим сопровождением в первые трое суток, после травмы.

Внедрение в практику.

Авторскаяметодика пассивно — активной кинезитерапии на. созданном автором тренировочном устройстве, при комбинированных повреждениях голеностопного сустававнедрена в межрайонном травматологическом отделении Кинешемской центральной районнойбольницы, а также в лечебно-профилактическом учреждении «Санаторий имени Станко» Ивановской области, в Ивановском областном госпитале ветеранов войн и в травматологическом отделении городской больницы г. Электросталь Московской области. В 2005;06 году по этой методике восстанавливались игроки баскетбольной команды «Спартак» города Кинешмы.