Значение нарушений микроциркуляторного гемостаза в патогенезе хронического гастрита и пути их коррекции

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

Хронический гастрит является одним из часто встречающихся заболеваний внутренних органов. Среди болезней органов пищеварения он выявляется в 3,5%, а при патологии желудка — 80−85% (Гребенев А. Л., Шеп-тулин А. А., 1991; Григорьев П., Агафонова II., 1992; Комаров Ф. И., Ивашкин В. Т., 1997; Востриков Г. П. и соавт., 2002; Минушкин О. Н. и соавт., 2003; Соггеа Р., 1995; Tytgat G., 2000,).

По данным А. М. Корепанова и соавт. (1991), Д. Г. Тихонова (1993), С. И. Пиманова (2000), Е. И. Ткаченко и соавт. (2002), хронический гастрит занимает в структуре всей заболеваемости четвертое место, а среди гастроэнтерологических болезней — первое. У 10−25% больных течение хронического гастрита осложняется эрозиями слизистой оболочки желудка, а 7−22% — кровотечениями (Лапина Т. Л., 2003).

Хронический гастрит часто начинается в детском и подростковом возрасте, имея прогредиентное течение, с частотой в 1,4% в год, выявляться в более старших возрастных группах, поражая почти в 100% случаев людей пожилого возраста (Эйберман А. С. и соавт., 1994; Ткаченко Е. И. и соавт., 1994; Филимонов Р. М. и соавт., 1995; Котелевец С. М. и соавт., 1998; Ефремова Л. И. и соавт., 1998; Циммерман Я. С., 2000).

Это заболевание сопутствует многим болезням гастродуоденальной и гепатопанкреатической зоны, чем значительно осложняет их течение (Гри-невич В. Б. и соавт., 1996, 2002, 2004; Авдеева В. С. и соав., 1997; Успенский Ю. П. и соавт., 1997; Секачева М. И., 2004 и др.). Он сопровождает многие тяжелые заболевания соединительной ткани, мочевыделительной и эндокринной систем, болезни крови и соединительной ткани (Николаев А. Ю., 2000; Журбий О. Е. и соавт., 2002; Козинец Г. И. и соавт., 2003; Богданов О. М., 2004; Старостина Е. Г., 2004). Считается, что хронический гастрит нередко является фоном, на котором возникают и развиваются язвенная болезнь и рак желудка (Салова Л. М. и соавт., 2000; Сельчук В. Ю. и соавт., 2003; Лазебник Л. Б. и соавт., 2004; Hunstman G. David., 2001).

Непрерывное рецидивирующее течение данного страдания с прогрессирующими нарушениями структуры и функций слизистой оболочки желудка, которые сопровождаются значительным снижением качества жизни больных, ставят хронический гастрит в ряд важных медико-социальных проблем практического здравоохранения, что является новой основой для поиска новых путей к изучению этиологии, патогенеза, лечения и профилактики этого заболевания (Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1998; Гриневич В. Б. и соавт., 2002; Джулай Г. С., 2002; Ткаченко Е. И. и соавт., 2005).

С начала 80-х годов прошлого столетия была доказана роль, и в настоящее время это признано во всем мире, бактериальной микрофлоры желудка, в том числе Helicobacter pylori (Морозов И. А., 2002; Исаков В. А., Домарадский И. В., 2003; Захарова Н. В., 2004; Пиманов С. И., 2005), в возникновении и развитии хронического гастрита, а также значение в этио-патогенезе данного заболевания аутоиммунных нарушений в слизистой оболочке желудка и химической агрессии в связи дуодено-гастральным реф-люксом и приема лекарственных препаратов (Ивашкин В. Т., 2001; Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1998; Аникин В. В. и соавт., 2002; Маев И. В., 2003; Соколова Т. М. и соавт., 2004; Warren J. R., Marshall В. J., 1983; Van der Hulst R. W. M. et al., 1997). Это привело ic появлению новых методов его лечения с применением антибактериальных препаратов, глюкокортико-идов, иммуномодуляторов.

Рассматривая патогенез хронического гастрита на современном этапе развития медицинской науки, можно сказать, что основным моментом в развитии данного страдания являются нарушения в слизистой оболочке процессов пролиферации, дифференцировки и траслокации покровного и железистого эпителия (Аруин Л. И. и соавт., 1981; Успенский В. М., 1986; Са-медов Б. X. и соавт., 2002; Минушкин О. Н. и соавт., 2003; Кубышкин В. А. и соавт., 2004; Biasco G. et al., 1989; Attallah A. M. et al., 1996;). При этом выявляются отклонения в деятельности различных эндокринных желез, участвующих в регуляции работы желудка, в частности, отмечено снижение глюкокортикоидной, андрогенной и повышение минералокортикоидной функций коры надпочечников (Василенко В. X., Кочина Е. Н., 1983; Никишина Е. В. и соавт., 1997; и другие).

Показаны результаты исследований о влиянии на состояние восстановительных процессов в слизистой оболочке желудка гистамина, ацетилхолина, катехоламииов, серотонина, калликреин-кининовой системы, (Хибин Л. G., 1994; Черкасова И. Б. и соавт., 1994; Чернин В. В., 1994, 2000), а также оксида азота, простагландинов, цитокинов, циклических нуклеотидов, перекисно-го окисления липидов (Пасечников В. Д., 1991; Самсон Е. И. и соавт., 1991; Еремина В. Ю., 1993; Подопригорова В. Г. и соавт., 1994; Ткаченко Е. В. и соавт., 2002; Варварина Г. Г. и соавт., 2003).

Имеется достаточное количество научных работ, достоверно освещающих значение нарушений локального и системного иммунного статуса в развитии и прогрессировании хронического гастрита (Сапроненко П. М. и соавт., 1993; Кононов А. В., 2002; Кузин В. Б. и соавт., 2003; Андерсен Л. и соавт., 1999; Crabtree J., Spencer J., 1996; Maekawa Т. et al., 1997).

Одной из центральных проблем в патогенезе любого патологического процесса являются нарушения микроциркуляции и гемостаза (Кузник Б. И., 2004; Маколкин В. И., 2004;), что приводит к существенным расстройствам на уровне обменным микрососудов, которые должны обеспечивать эффективный траскапиллярный обмен между внутрисосудистым кровотоком и специфическими и неспецифическими структурами того или иного органа. При этом капиллярно-трофическая функция микроциркуляции жестко контролируется состоянием сосудисто-тромбоцитарного (микроциркуляторного или первичного) гемостаза (Ярыгин Н. Е. и соавт. 2001; Баркаган 3. С. и соавт., 2004; Баркаган 3. С., Момот А. П., 2005).

В последние годы были проведены исследования (Матяш Б. Л. и со-авт., 2002; Миллер Д. А., 1990, 2002, 2003; Ткачев В. А. и соавт., 2003; Чер-нин В. В. и соавт., 1987, 1995, 2005, 2006), в которых показано большое значение расстройств локального и системного периферического кровотока, а также коагуляционного гемостаза в морфофункциональных изменениях слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом. Оказалось, что эти отклонения укладываются в признаки хронического рецидивирующего тромбогеморрагического (ДВС-) синдрома.

Однако при этом наименее изученным остается вопрос о значении у больных хроническим гастритом тромбоцитарного (микроциркуляторного, первичного) гемостаза, обеспечивающего адекватный траскапиллярный обу т-Ч О мен на уровне микрососудистои стенки. В литературе нет указании о его влиянии на морфологические и функциональные изменения слизистой оболочки желудка. Не прослежена связь отклонений первичного гемостаза с выраженностью обострения заболевания, системными нарушениями микро-гемоциркуляции в аспекте фазных отклонений агрегации кровяных пластинок в виде их гипери гипофункции. Нет данных о лечении хронического гастрита с учетом нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Все изложенное указывает, что проблема хронического гастрита еще требует своего разрешения. Особенно это касается выяснения состояния и значения отклонений тромбоцитарного гемостаза и его связи с микроциркуляторными расстройствами в развитии морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка у больных данным заболеванием, а также методов патогенетической терапии, направленной на ликвидацию этих патологических процессов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

У больных хроническим гастритом определить патогенетическое значение нарушений микроциркуляторного гемостаза в формировании морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка и наметить пути их коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить у больных хроническим гастритом состояние тромбоцитарно-го гемостаза в зависимости от выраженности гастритического процесса с использованием фармакологического нагрузочного теста (нарастающая концентрация аденозинмонофосфата, как индуктора агрегации).

2. Выяснить роль функционального состояния кровяных пластинок в развитии морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка.

3. Определить значение отклонений микроциркуляторного гемостаза в возникновении и прогрессировании нарушений системного кровотока.

4. Разработать эффективный метод лечения больных хроническим гастритом, направленный на ликвидацию нарушений тромбоцитарного гемостаза, морфологических и функциональных изменений желудка с применением модулятора агрегационной функции тромбоцитов пирацетама.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые обосновано, что у больных хроническим гастритом имеются нарушения тромбоцитарного гемостаза, проявляющиеся его фазными сдвигами в виде гипери гипоагрегации кровяных пластинок. Эти отклонения связаны с количественной и функциональной недостаточностью тромбоцитов, возникшей вследствие их потребления в процессе активации микроциркуля-торного гемостаза и утилизации наиболее активных тромбоцитов в микросвертки в конечном кровотоке и которые необходимо трактовать как тром-боцитарную коагулопатию потребления.

Впервые установлено, что применение нагрузочных фармакологических тестов: умеренные (0,5 мкм/мл) и высокие (5 мкм/мл) концентраций аденозинмонофосфата, действующего как индуктора агрегации тромбоцитов, выявляет скрытую гипофункцию кровяных пластинок — тромбоцитар-ную коагулопатию потребления.

Впервые показано значение тромбоцитарного гемостаза в развитии обострений и особенностях течения хронического гастрита. i 9 Впервые при хроническом гастрите уточнена патогенетическая роль на.

I рушений тромбоцитарного гемостаза в развитии микрогемоциркуляторных и морфофункциональных расстройств в слизистой оболочке желудка, а также конечного кровотока в конъюнктиве глаза, как показателя расстройств • системного микрососудистого русла, связанных с гипери гипоагрегационными отклонениями микроциркуляторного гемостаза.

Впервые патогенетически обоснован и разработан эффективный метод лечения обострения хронического гастрита с включением в комплекс тера-) пии модулятора агрегации, тромбоцитов пирацетама, средства, направленного на нормализацию морфофункциональных изменений в слизистой оболочке желудка и системных проявлений расстройств микрогемоциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ j Разработан: метод выявления фазных отклонений функций кровяных пластинок с помощью применения нарастающих концентраций индуктора «агрегации тромбоцитов аденозинмонофосфата.

Уточнен патогенетический механизм морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка у больных при обострении хронического гастрита, в основе которого лежит нарушение тромбоцитарного гемостаза в виде его гипери гипофункциональных сдвигов, которые при сочетании со сниженным числом кровяных пластинок может трактоваться как тромбоцитарная агрега-, топатия потребления.

Разработан и внедрен в лечебную практику способ лечения хронического гастрита с включением в комплекс терапии с учетом активности гаст-ритического процесса и его морфологических форм пирацетама, препарата модулирующего состояние тромбоцитарного гемостаза способствующего ликвидации обострения заболевания и-нормализации микрогемоциркуляции.

ВОЗМОЖНАЯ ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ.

Полученные результаты могут быть использованы в научных исследоi ваниях по проблеме «Патология органов пищеварения», а также врачамитерапевтами и гастроэнтерологами при обследовании и лечении больных хроническим гастритом в условиях поликлиники и стационара.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ.

Внедрение в практику изучения тромбоцитарного гемостаза позволит с большой достоверностью проводить оценку выраженности гастритического процесса и морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка. Разработанный метод лечения обострения хронического гастрита с включением в комплекс терапии модулятора тромбоцитарного гемостаза пирацетама позволяет существенно улучшить результаты и сократить сроки лечения.

ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ.

Полученные результаты работы используются практическими врачами городской больницы № 4 и поликлиники № 1, 8 г. Твери, а также процессе преподавания и работы кафедрах внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов и внутренних болезней с курсом семейной медицины ФПДО, ПК, ППС, факультетской терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Данные проведенных исследований освещены в работах, которые опубликованы в центральной и местной печати и доложены на всероссийских и международных конференциях и форумах в Москве (2002;2006), Ижевске (2003), Санкт-Петербурге (2002;2006), Ярославле (2005).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 217 страницах печатного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных научных наблюдений, заключительного обсуждения, выводов и списка литературы, который содержит 437 работ отечественных и 167 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована микрофотографиями, таблицами, диаграммами.

ВЫВОДЫ:

1. Хронический гастрит протекает с достоверными нарушениями системного тромбоцитарного гемостаза, которые характеризуются усилением функциональной способности тромбоцитов, проявляющиеся гипер и гипоагрегациопными сдвигами. Гипофункцию кровяных пластинок при определении снижающегося количества тромбоцитов следует трактовать как тромбоцитарная агрегатопатия потребления.

2. Применение нагрузочного фармакологического теста (нарастающая концентрация АДФ) при концентрации 0.5 мкм/мл и 5 мкм/мл достоверно выявляет скрыто протекающую гипоагрегацию тромбоцитов.

3. Наибольшие отклонения в системе агрегации кровяных пластинок имели место в период обострения заболевания, при эрозивном поражении слизистой оболочки желудка. Они уменьшались, но полностью не ликвидировались в период ремиссии.

4. Эндоскопические и морфологические исследования показали, что независимо от особенностей этиологического фактора, фоновых заболеваний морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите сопровождаются существенными расстройствами микрогемоциркуляции, проявляющихся функциональными и структурными изменениями микрососудов, внутрисосудистым стазом и агрегацией клеток крови, микротромбами, плазмо и геморрагиями.

5. Качествепноколичественная оценка состояния микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и конъюнктиве глаза выявила, что микроцир-куляторные расстройства у больных хроническим гастритом носят генерализованный характер и наиболее значительны в период обострения заболевания и эрозивном поражении слизистой оболочки желудка. Они уменьшаются, но не приходят к норме в период ее ремиссии.

6. Сопоставления нарушений системного микроциркуляторного гемостаза. с состоянием периферического кровотока показали, что выявленные расстройства взаимообусловлены и является одним из важных патогенетических механизмов в развитии и особенностях течения гастритичес-кого процесса.

7. Полученные данные обосновывают патогенетическую оправданность назна-чения в терапию обострения хронического гастрита и противоре-цидивных мероприятий антиагрегантов и дезагрегантов, средств предотвращающих развитие и проявления расстройств тромбоцитарного гемостаза и микрососудистого русла.

8. Включение в комплекс медикаментозной терапии обострения хронического гастрита пирацетама, обладающего выраженным антиагрегантным, дезагрегантным действием способствует ускорению ликвидации болевого синдрома, диспепсических расстройств, активности гастритического процесса и сокращению сроков лечения. В группе пациентов получавших пирацетам имело место наличие управляемой гипоагрегации.

9. Проведение эрадикационной терапии с применением новой «жидкостной» технологии с добавлением антиагреганта (пирацетама) приводит к 100% удалению геликобактер пилори из слизистой оболочки желудка в установленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В практической и научноисследовательской работе следует исходить из положения, что в основе морфологических и функциональных нарушений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите лежат расстройства микрогемоциркуляции обусловленные фазными в виде гипер и гипоагрегации, вплоть до развития агрегатопатии потребления, хроническими рецидивирующими нарушениями системного тромбоцитар-ного гемостаза.

2. Сочетание уменьшения количества тромбоцитов с выявлением их гипоагрегации при обострении у больных хронического гастрита следует трактовать как тромбоцитарную агрегатопатию потребления.

3. При изучении агрегационной функции тромбоцитов следует проводить ее исследование с применением нагрузочных фармакологических тестов, в частности с АДФ в нарастающей концентрации, для выявления скрытой гипоагрегации кровяных пластинок, определяющую более существенное нарушение транскапиллярного обмена.

4. У больных хроническим гастритом критериями диагностики наличия отклонений микроциркуляторного гемостаза могут слулсить изменения конечного кровотока выявляемые при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка и биомикроскопии конъюнктивы глаза.

5. При амбулаторнополиклиническом и стационарном лечении больных хроническим гастритом в комплекс терапии патогенетически обоснованным и эффективным является включение антиагрегантов, в частности пирацетама, выбор суточной дозы и продолжительности лечения должен осуществляться с учетом активности и морфологических особенностей гастритического процесса.

6. При лечении больных хроническим гастритом с наличием у них гели-кобактер пилори целесообразно использовать жидкостной метод эради-кационной терапии (Морозов И. А., 2005).

7. В комплекс лечения этого заболевания при использовании любой схемы эрадикации этого микроорганизма необходимо включать антиагре-ганты, в частности, пирацетам.