Гигиеническая оценка среды обитания и здоровья населения Центрального района Санкт-Петербурга

Актуальность проблемы. В крупных городах России, концентрирующих значительную часть населения страны, достаточно ярко проявляются тревожащие тенденции динамики показателей демографического развития и состояние здоровья населения: падение рождаемости, сокращение продолжительности жизни, рост заболеваемости, происходящие на фоне существенного антропо-техногенного загрязнения окружающей среды (Беляев Е.Н., 1997, Онищенко Г. Г., 1998, 2001, Рахманин Ю. А., Шандала М. Г., 1999, Куценко Г. И., Щепин О. П., 1999, Щербо А. П., 2000, 2002, Маймулов В. Г. с соавт., 2000, 2001, 2003). Организация медико-профилактической работы в мегаполисах и, прежде всего, в их центральных районах со сложившейся старой застройкой, развитой инфраструктурой, историческими памятниками, всегда имела свои специфические особенности. Спектр их расширился в результате серьезных преобразований, происшедших в России.

Последнее десятилетие внесло в жизнь нашей страны много изменений. Эти изменения, в первую очередь, коснулись крупных городов с районным делением, характеризующихся высокой концентрацией населения, насыщенных промышленными предприятиями, транспортными магистралями, культурными, научными и учебными заведениями, лечебно-профилактическими учреждениями, объектами торговли и коммунального обслуживания. В условиях рыночной экономики именно в крупных городах России после определенного упадка, связанного с переходным периодом, резко увеличился парк автомобилей, стали нарастать объемы строительного производства, новое развитие получило производство и реализация средств связи, значительно увеличилось число офисов и соответственно интенсивно стала расти профессиональная группа офисных работников, начался бурный рост предприятий по производству и реализации продуктов питания. Средоточием перечисленных новаций, как правило, являлись, прежде всего, центральные районы крупных городов, привлекающих к себе как постоянных жителей, так и значительное число работающего, обслуживаемого и отдыхающего населения из других районов. Именно к таким районам относится Центральный район Санкт-Петербурга, на базе которого проводилась настоящая работа.

Вопросам гигиенической оценки факторов среды обитания и разработки мер профилактики посвящен целый ряд исследований последнего десятилетия, однако, в подавляющем большинстве этих работ поставленные задачи решаются на региональном уровне. Немногочисленные работы, посвященные органи1 зации профилактической работы в современных городах преимущественно ограничены оценкой влияния экологических факторов на здоровье населения (Чернявский A.A., 1999, Кучимова H.A., 2002, Пацюк H.A., 2002 и др.). Вопросы комплексной оценки влияния среды обитания на здоровье людей, проживающих и (или) работающих в центральных районах крупных городов, с использованием современных аналитических методов гигиенической диагностики не достаточно освещены в специальной литературе.

Настоящая работа выполнялась в соответствии с планом НИР Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова на 2001;2005 гг. «Совершенствование научно-методических принципов управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения на основе системы Социально-гигиенического мониторинга» (№ Государственной регистрации 1 200 012 952).

Цель исследования.

Цель исследований заключалась в научном обосновании системы мер профилактики заболеваний населения Центрального района, как историко-культурного центра Санкт-Петербурга, в условиях неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды с использованием современных аналитических методов гигиенической диагностики.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности демографической ситуации и динамику заболеваемости населения района.

2. Проанализировать структуру объектов, формирующих жизнедеятельность населения и определить гигиенически значимые экологические факторы, характерные для исторического центра крупного города.

3. Разработать метод выявления зон техногенного химического загрязнения среды обитания населения, основанный на более точном определении суммарной концентрации и токсичности малолетучих органических соединений, являющихся опасными для здоровья человека коплексообразователями, и поступающих в атмосферный воздух, воду и почвы с выбросами и сбросами ряда промышленных предприятий в небольших, трудно улавливаемых количествах.

4. Определить и оценить уровень содержания токсикантов в биологических средах (волосах и крови) детей дошкольного возраста, посещающих образовательные учреждения района, изучить взаимосвязь между содержанием приоритетного загрязнителя (свинца) в волосах и состоянием здоровья дошкольников (заболеваемость, физическое и нервно-психическое развитие).

5. Разработать территориальную организационно-функциональную систему обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности населения, включая систему организации медицинской помощи детям с повышенным содержанием свинца в волосах и оценить эффективность проведенных оздоровительных мероприятий.

Научная новизна исследований. В работе получила дальнейшее развитие методология социально-гигиенического мониторинга, осуществляемого на урбанизированных территориях.

Выявлены тенденции в распространении массовых неинфекционных заболеваний. Определен потенциальный риск для здоровья населения гигиенически значимых факторов окружающей среды.

Впервые разработан метод эколого-гигиенического лабораторного исследования газообразной, жидкой (водной) и твердой (почва) фаз среды обитания, позволяющий достоверно определять суммарную концентрацию токсичных органических соединений в атмосферном воздухе, воде водотоков и водоемов, в почве на различных расстояниях от промышленных предприятий и выявлять зоны техногенного химического загрязнения комплексообразующими токсикантами (Патент № 2 208 781).

Впервые в Санкт-Петербурге проведены исследования по изучению содержания тяжелых металлов в биосредах детей дошкольного возраста и установлена их взаимосвязь с состоянием здоровья (заболеваемостью, физическим развитием, нервно-психическим развитием).

Показано, что определение уровня содержания свинца в волосах является важным методом донозологической диагностики в системе социально-гигиенического мониторинга, позволяющее оценить негативное воздействие химического загрязнения окружающей среды на состояние здоровья детского населения.

Впервые на основе комплексной гигиенической оценки факторов окружающей и производственной среды, а также показателей состояния здоровья жителей и работающего населения центрального района мегаполиса определены приоритетные направления медико-профилактической работы в условиях современной экономики. Обоснована система организации медицинской помощи детям с риском развития экопатологии и разработаны задачи и функции специалистов учреждений Госсанэпиднадзора при реализации профилактических мероприятий, разработана многоуровневая система непрерывного гигиенического воспитания и образования населения.

Практическая значимость и внедрение в практику. Результаты проведенных исследований позволяют перестроить работу центров Госсанэпиднадзора центральных районов крупных городов с учетом гигиенически значимых специфических особенностей центральных районов в условиях развивающейся рыночной экономикирасширить круг объектов, подлежащих наблюдению при осуществлении социально-гигиенического мониторингаобъединить усилия центров Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений при осуществлении мер первичной профилактики заболеваний, связанных с неблагоприятным воздействием факторов среды обитания.

Разработанный и апробированный метод определения суммарной концентрации малолетучих органических соединений во всех средах и на различных расстояниях от промышленных предприятий может применяться в эколого-гигиенических лабораторных исследованиях для выявления зон техногенного химического загрязнения при паспортизации промышленных предприятий и установления границ санитарно-защитных зон, осуществлять поиск причин появления новых нозологических форм заболеваний и позволяет оценивать воздействие вредного химического фактора на организм человека.

Выполнение данного исследования позволило внедрить метод биотестирования в практическую деятельность учреждений государственного санитарного надзора как метод донозологической диагностики в системе социально-гигиенического мониторинга, организовать межведомственное взаимодействие при реализации мероприятий профилактики экологозависимых заболеваний.

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке следующих документов:

1. Патента на изобретение № 220 878. Способ выявления зоны техногенного химического загрязнения (варианты). Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 июля 2003 г. — М., 2003. — 38 е.;

2. Пособий для врачей:

— Определение уровня санитарно-гигиенического благополучия и риска возникновения повышенной заболеваемости детей в дошкольных образовательных учреждениях. Утверждено МЗ РФ 13.07.2000 г. — СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2001. — 55 е.;

— Организации системы всеобщего непрерывного гигиенического обучения и воспитания населения. Утверждено МЗ РФ 10.10.2002 г. — СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2003. — 75 е.;

— Система выявления и оздоровления детей групп риска с повышенным содержанием солей тяжелых металлов в биосредах в условиях антропогенного воздействия. Утверждено МЗ РФ 05.11.2003 г. — СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2004. — 24 е.;

3. Материалов для подготовки к квалификационному экзамену по специальности «Гигиена и санитария» / Под ред. В. Г. Маймулова. Утверждено УМО 25.02.2001 г. — СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2002. — 130 е.;

4. Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения г. Санкт-Петербурга» (2000, 2001, 2002, 2003 гг.);

5. Распоряжений Администрации Санкт-Петербурга «Положение о социально-гигиеническом мониторинге в Санкт-Петербурге» № 730-ра от 31.08.20.01 г.;

6. Регионального плана действий по гигиене окружающей среды на период 2002;2005 гг. Утвержден Вице-губернатором Санкт-Петербурга, 2002 г.;

7. Информационных бюллетеней.

— «Экологическая ситуация в Санкт-Петербурге в 2001 году» Комитета по природопользованию, охране окружающей природной среды и экологической безопасности Администрации Санкт-Петербурга;

— «О состоянии заболеваемости и санитарно-эпидемиологической ситуации в Центральном районе за 2003 год» Главе администрации Центрального района Санкт-Петербурга г-ну Антонову B.C. — СПб., 2004. — 52 с.

8. Результаты работы использованы в Центральном районе Санкт-Петербурга:

— при подготовке Распоряжений Главы администрации района, заседаний чрезвычайной санитарно-противоэпидемической комиссии (ЧСПК), совещаний с главами 6 муниципальных образований по актуальным вопросам санэпидблагополучия в районе, санитарного законодательства, эпидемической ситуации в районе, об организации санитарно-защитных зон промышленных предприятий и др.

— при подготовке 2-х оздоровительных программ, проводимых в районе совместно с Муниципальными образованьями: «Усовершенствование системы мероприятий по снижению заболеваемости инфекционными болезнями в районе» и «Медико-экологическое обследование детских дошкольных учреждений, расположенных на территории муниципального образования, для выявления ведущих факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на здоровье населения и оздоровления детей», включая Техническое задание по медико-экологическому обследованию территории Муниципального образования.

Метод определения содержания в биологических субстратах (волосах) детей, как метод донозологической диагностики в системе социально-гигиенического мониторинга, использовался Центрами Госсанэпиднадзора Московского, Центрального, Адмиралтейского и Невского районов, Западным межрайонным Центром Госсанэпиднадзора Санкт-Петербурга, Центрами Госсанэпиднадзора в г. Череповце и Республике Коми.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе на кафедрах гигиенического профиля Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования для студентов и слушателей факультета усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей «Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века» (М., 2001), на Пленуме межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации 15−16 декабря 2002 г. (М., 2002), а также на международных конференциях, симпозиумах, региональных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона» (Санкт-Петербург, 2000) — «Биологически активные добавки к пище: XXI век» (Санкт-Петербург, 2000) — «Здоровье человека и химическая безопасность на пороге XXI — го века» (Санкт-Петербург, 2000) — «Влияние антропогенного воздействия на здоровье населения и качество окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2001) — «Экологическое планирование кольцевой автодороги и устойчивое развитие транспорта» (Санкт-Петербург, 2001) — «Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской федерации» (Санкт-Петербург 23−25 мая 2001 г.) — «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, 2003) — «Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения сан-эпидблагополучия населения в центральных регионах России» (Липецк, 2003) — «Факторы риска и здоровье населения в регионах России» (Санкт-Петербург, 22−23 апреля 2003 г.) — «Enviroment and human health»: The complete Works of International Ecologie Forum (международный экологический форум) june 29 — july 2, 2003, St. Petersburg, Russia. (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 работы, в том числе глава в монографии, 3 пособия для врачей и 1 учебно-методическое пособие, утвержденные МЗ РФ, 9 статей в центральных изданиях. Получен Патент на изобретение.

Личный вклад автора. Автором разработана программа исследования, осуществлялось планирование работы, разработана и апробирована в центре.

Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) Центрального района система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), определены показатели СГМ, организовано проведение системных гигиено-эпидемиологических исследований. Автор принимал активное участие в разработке и апробации метода выявления зон техногенного химического загрязнения среды обитания населения токсичными органическими соединениями. Автор явился инициатором и основным участником эксперимента исследований по выявлению территорий и групп населения экологического риска, организатором функциональной структуры системы медицинской помощи детям «группы риска». Автором разработана организационно-функциональная система обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности населения. Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%, в обобщении материалов — 100%.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 30 рисунков, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 175 источников отечественных и 33 иностранных авторов.

Выводы.

1. Особенности демографической ситуации Центрального района Санкт-Петербурга состоят в уменьшении численности постоянного населения на 32,2 тыс. чел, преобладании в структуре населения женщин (55,8%), в большом удельном весе лиц нетрудоспособного возраста за счёт пенсионеров, доля которых составляет 23,12%, сохранении депопуляционного процесса при стабилизации показателей рождаемости и одновременном увеличении показателей смертности населения, за исключением младенческой, которая имеет тенденцию к снижению.

2. Уровень общей заболеваемости населения в районе превышает показатели по Санкт-Петербургу и РФ на 11,4% - 5,01%., но вместе с тем имеет тенденцию к снижению за период с 1998 по 2003 гг. (дети — от 0 до 14 лет на 47,79%, подростки — на 32,34% % и взрослые — на 37,83%). Уровни хронической заболеваемости детей дошкольного возраста, посещающих образовательные учреждения Центрального района, в течение пять лет увеличились на 27,17% с 237,2 в 1998 г. до 296,9 в 2003 г. на 1000 детей, и превышают аналогичные показатели по Санкт-Петербургу (темп роста составил 4,49%, соответственно с 193,5 до 214,93,). Ведущее место занимают болезни пищеварительной, нервной, мочевыделительной систем.

3. Исторический центр Санкт-Петербурга характеризуется следующими особенностями организации жизнедеятельности, требующие совершенствования системы СГМ:

— старой планировкой и застройкой, бережно сохраняемой в первозданном виде ввиду высокой культурной и исторической ценности с замкнутыми дворами-колодцами и значительным количеством коммунальных квартир;

— большим числом объектов культуры, в том числе имеющих государственное и мировое значениезначительным количеством высших и средних специальных учебных заведений, детских учреждений дополнительного образованияналичием большого числа историко-культурных ценностей, нуждающихся в защите;

— ростом интенсивности движения транспорта по транзитным путям, пролегающим через территорию районаотсутствием полного отделения транспортных потоков от пешеходных на улицах с интенсивным движениемнедостаточностью мест для хранения возрастающего количества транспорта в зоне жилой застройкинедостаточной изоляцией от шума, газов, пыли жилой застройки;

— развитием ряда отраслей промышленности, в том числе традиционных (строительной) и новых (современные средства связи) — интенсивным ростом числа офисов, ростом числа коммунальных объектов и, прежде всего, платных медицинских учрежденийпредприятий общественного питания и промышленных пищевых предприятий, среди которых крупные объекты большой мощности;

— превышением количества ежедневно функционирующего в районе населения (на объектах транспорта, производства, социально-бытового, образовательного, культурного и медицинского назначения) над количеством постоянно проживающего.

4. Загрязнение атмосферного воздуха в Центральном районе определяется выбросами автомобильного транспорта, при этом на протяжении последних 5 лет отмечается тенденция увеличения в атмосферном воздухе концентраций окислов азота. Наиболее значимым загрязнением почвы является загрязнение микроэлементами из группы тяжелых металлов: свинцом, в меньшей мере кадмием, цинком и ртутью. Для питьевой воды характерно соответствие нормативным значениям по органолептическим, санитарно-химическим и микробиологическим показателям, за исключением 2−5% проб, в которых наблюдалось превышение ПДК по содержанию железа.

Особенности центра мегаполиса и изменение характера хозяйственной деятельности административной инфраструктуры Центрального района привели к изменению приоритетных загрязнителей окружающей среды и, в связи с многолетней кумуляцией, к возрастанию нагрузки на территорию, что определяет необходимость создания системы целенаправленных мер по охране среды обитания и профилактики заболеваемости населения.

5. С целью дальнейшего совершенствования системы оценки загрязнения окружающей среды, углубления наших представлений о влиянии различных веществ на среду обитания и организм, и идентификации ранее не учтенных факторов риска химического воздействия значительным количеством токсичных органических соединений, таких как спирты, кетоны, сложные эфиры, жирные и ароматические кислоты, нитропроизводные ароматических углеводородов, алкильные производные фенола, цианосоединения, оксии кетокислоты, индол, фурфурол и другие неиден-тифицируемые существующими методами соединения.

Предлагаемый метод выявления зон техногенного химического загрязнения токсичными органическими соединениями в воздухе, воде и почве позволяет более просто и достоверно определить в единой шкале межмолекулярных взаимодействий с бензолом границы вредного действия суммы токсикантов,) которые распространяются от источника загрязнения.

Метод выявления зон техногенного химического загрязнения среды обитания населения токсичными малолетучими органическими соединениями может найти широкое применение при эколого-гигиенической паспортизации промышленных предприятий и установлении границ санитарно-защитных зон.

6. Исследование методом атомно-адсорбционной спектрометрии содержания свинца в биологических средах 5440 детей дошкольного возраста Центрального района показывает, что его среднее содержание в волосах составляет 4,7 — 5,7 мкг/г. 17,48% детей (14,21−23,32% в разные годы), концентрация свинца в волосах которых превышала принятый в настоящее время биологический допустимый уровень — 8 мкг/г., составили группу экологического риска. У 12,1% детей с содержанием свинца в волосах выявлено превышение его содержания и в крови, но в группе детей экологического риска доля детей с превышением содержания свинца в крови в 4 раза больше, чем в группе детей с содержанием свинца в волосах меньше 8 мкг/г (соответственно 25,71% и 6,74%).

Состояние здоровья дошкольников группы экологического риска находится на значительно более низком уровне, чем у детей с допустимым уровнем содержания свинца, что проявляется высоким уровнем заболеваемости (соответственно 698.6 и 203.7 на 1000), большим количеством «часто болеющих» детей (соответственно 15,4 и 8.5%), более низким уровнем физического и нервно-психического развития.

7. Тестирование биологических субстратов (волос), как метод донозологической диагностики в системе социально-гигиенического мониторинга, осуществляемого учреждениями государственного санитарного надзора, позволяет создать на урбанизированных территориях с высоким уровнем химического загрязнения окружающей среды систему выявления с последующей реабилитацией и оздоровлением детей с риском развития экологозависимых заболеваний.

8. В основе организационной структуры системы медико-социальной помощи населению заложено взаимодействие между учреждениями государственного санитарного надзора, органов охраны здоровья населения и учреждениями дошкольного образования, функциональная взаимосвязь которых должна определяться территориальными особенностями. Разработанная система лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для детей группы риска позволила существенно снизить содержание свинца в биосредах, улучшить состояние здоровья, достичь стойкого профилактического эффекта в существующих эколого-гигиенических условиях.

Практические рекомендации.

Результаты гигиенической оценки центрального района целесообразно учитывать при формировании программы социально-экономического развития, организации медико-профилактического обеспечения населения, разработке содержания и методов обучения всех категорий населения во всех типах образовательных учреждений.

Меры профилактики должны носить комплексный характер быть направлены с одной стороны на снижение вредного воздействия факторов окружающей и производственной среды, неблагоприятных жилищных условий, с другой стороны — на расширение гигиенических и экологических знаний всех слоев населения, воспитание на всех уровнях образовательной системы навыков гигиенической и экологической культуры, повышения медицинской активности населения и ответственности за свое здоровье.

В основе организационной структуры системы профилактических мероприятий должно лежать межведомственное взаимодействие учреждений государственного санитарно-эпидемиологического надзора, здравоохранения, образования, администрации района и города в рамках социально-гигиенического мониторинга и организации профилактических мероприятий.

Администрации города и района:

1. В области окружающей среды — принять решения по снижению транспортных потоков, ограничению и упорядочению хранения частных автомобилей во дворах и на улицах.

2. принять программу социальных гарантий населению по нормализации жилищных условий.

Руководителям Муншщпалъных образований:

1. Разработать систему управления состоянием среды обитания и здоровья населения, включающую программы благоустройства территории, жилых и общественных зданий, меры административного регулирования развития производственной и непроизводственной сфер деятельности, программу социальной защиты населения в неблагоприятных условиях проживания и трудовой деятельности на основании результатов социально-гигиенического мониторинга.

Предпринимателям, директорам предприятий и учреждений всех форм собственности:

1. Обеспечить выполнение санитарных норм, правил и гигиенических нормативов по условиям труда, производственного контроля за производственной деятельностью, организовать гигиеническое обучение и воспитание персонала.

Учреждениям государственного санитарного надзора местного и регионального уровня:

1. Внедрить метод определения зон техногенного загрязнения воздуха, воды и почвы малолетучими органическими соединениями, обладающих ком-плексообразующими свойствами.

2. Определить качественный и количественный маркер негативного влияния химически загрязненной окружающей среды на состояние здоровья населения.

3. Внедрить тестирование биологических сред организма населения на содержание в организме токсикантов, как метод донозологической диагностики в системе социально-гигиенического мониторинга.

4. взять под контроль новые сферы трудовой деятельности — офисы и другие.

5. Организовать межведомственную систему медицинской помощи детям с риском развития экологозависимых заболеваний.

Органам управления учреждений здравоохранения:

1. Совершенствовать систему и улучшить качество профилактических осмотров населения за счет использования современных методов диагностики преморбидных состояний и индивидуальной чувствительности организма к различным неблагоприятным воздействиям, позволяющих выявлять экологически, профессионально и производственно обусловленные неинфекционных заболеваний, социально значимых инфекций.

2. Использовать результаты биотестирования как метода донозологиче-ской диагностики для раннего выявления экологически обусловленных заболеваний.

3. Организовать центр токсикологической медицинской помощи населению.

4. Внедрить в технологии лечения и оздоровления населения, проживающего на экологически неблагоприятных территориях, специализированные мероприятия, включающие методы элиминации экотоксикантов и дезинтоксикаци внутренней среды организма, как этапа, предшествующего любым медицинским вмешательствам.

5. Осуществить организационно-методическую специализированную помощь в дошкольных образовательных учреждениях санаторного типа.

Органам управления учреждений образования:

1. Создать сеть учреждений санаторного типа, обеспечивающих оздоровление и реабилитацию детей с риском развития экопатологии на территориях повышенной техногенной нагрузки.

2. Разработать распорядительные и учетно-отчетные документы по обеспечению интеграции выполнения комплекса оздоровительных и реабилитационных мероприятий, направленных на элеминацию и детоксикацию ксенобиотиков и формирование токсикорезистентности организма, с воспитательным и образовательным процессом.

3. Включить в образовательные программы разделы по гигиеническому воспитанию и повышению санитарной культуры населения, начиная с дошкольного возраста.