Комплексное обследование больных ВИЧ-инфекцией с использованием современных методов лучевой диагностики

По данным^ ТЖАГОБ, вирусом иммунодефицита человека в мире инфицировано свыше 40 млн. человек. За 20 лет СПИД унес жизни 22 млн. человек. В последние годы вирус поражает ежедневно примерно 15 тыс. здоровых, в основном молодых людей. В настоящее время? ВИЧ-инфекция приобрела размах всемирной широкомасштабной эпидемии (29). Ситуацию в мире с ВИЧ-инфекцией можно охарактеризовать как пандемическую, и поставить в один ряд с мировыми войнами, как по числу унесенных жизней, так и по* ущербу, который она наносит обществу. Это важнейшая демографическая, политическая иобщечеловеческая проблема (38, 36). Федеральный закон о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции, принятый в Российской Федерации в 1995 году, выделил это заболевание как приоритетное, требующее неотложных мер по профилактике.* Уже тогда было признано, что" ВИЧ-инфекция приобретает массовое распространение, вызывает тяжелые социально-экономические и демографические последствия, создает угрозу существованию человечества.

В Российской Федерации заболеваемость ВИЧ-инфекцией приобрела угрожающий характер в 1999;2000 в связи с массовым вовлечением в эпидемию инъекционных наркопотребителей (2, 29, 51). Эпидемия ВИЧ-инфекции в РФ имеет следующие этапы развития:

— до 1988 года — инфекция распространялась половым путем и выявлялась у лиц, имевших интимные связи с иностранными гражданами (в основном1, из стран Африки) или среди иностранцев, проживающих временно в стране;

— в 1988;1989'гг. в ряде городов России имело место внутрибольничное распространение инфекции среди детей при парентеральном медикаментозном вмешательстве;

— в- 1990;1995 гг. характеризовались медленным расползанием инфекции половым путем как среди гомосексуалистов, так и среди традиционно ориентированных граждан, преимущественно в крупных городах;

— с 1996 г. эпидемия начала концентрироваться в среде инъекционных наркопотребителей, что дало основание называть эту стадию концентрированной эпидемией (36). ,.

В России эпидемия характеризуется чертами, отличающими ее от других регионов мира: высокая доля лиц молодого возраста потребителей наркотиков при низком приросте населения. За годы эпидемиологического надзора в России зарегистрировано (1987;2002 гг.) 229 049 случаев заболеваний.

В Петербурге динамика заболеваемости отражает в целом эпидемический процесс в России. По данным информационного бюллетеня Центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.04 года кумулятивное число случаев ВИЧ-инфекции составило 28 044, из них более 20 тыс. жители* Санкт-Петербурга. Каждый 5 больной ВИЧ-инфекцией подросток 15−18 лет. В 2000 году родилось 36 детей? от матерей с диагностированной ВИЧ-инфекцией, в 2002 году -310, за первое полугодие 2003 г. -295 детей (7, 45).

Учитывая большое количество больных ВИЧ-инфекцией преимущественно молодого возраста, перед практическим здравоохранением остро встают вопросы оказания помощи этой группе населения. Изучение спектра заболеваний различных органов определило необходимость проведения инструментальных диагностических методов: ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

Вирус иммунодефицита человека, относящийся к семейству ретровирусов, РНК-содержащих, повреждает клетки иммунной системы, в первую очередь, СБ4+лимфоциты, уменьшение которых приводит в дальнейшем к развитию тяжелых оппортунистических вирусных, грибковых, микобактериальных, протозойных инфекций и опухолей (16). Проблемы поражений разнообразных систем и органов у больных ВИЧ-инфекцией, несмотря на значительные успехи в изучении молекулярно-биологических и иммунологических аспектов заболевания, остаются трудными для этиологической расшифровки, а, следовательно, и для своевременной рациональной терапии.

Одними из наиболее частых осложнений являются поражения центральной нервной системы. Они могут быть вызваны самим вирусом иммунодефицита (СПИД-деменция, дистальная сенсорная нейропатия) — обусловлены иммуносупрессией, приводящей к развитию оппортунистических инфекций и опухолейаутоиммунными заболеваниями (57). Среди них серьезной проблемой является развитие СПИД-деменции, которая развивается у 7% больных и быстро приводит к инвалидизации больного: Последние данные свидетельствуют, что СПИД-деменция может развиваться и у лиц, получающих антиретровирусную терапию (66, 83). По данным различных авторов примерно у 15% больных встречается токсоплазмоз головного мозга, цитомегаловирусный энцефалит у 10- 30% пациентов, криптококковый менингит у 10−15%, прогрессирующая мультифокальная лейконцефалопатия у 2- 4%, первичная лимфома головного мозга у 1−2% больных (1, 10, 89, 127, 128).

Клинико-лабораторные данные без дополнительных исследований, таких как компьютерная или магниторезонансная томографииголовного мозга, не всегда позволяют провести дифференциальный диагноз неврологических осложнений для начала своевременной этиологической терапии.

Поражения гепатобилиарной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией могут быть обусловлены различными оппортунистическими инфекциями. Например, папиллярный стеноз, склерозирующий холангит могут быть обусловлены криптоспоридиозом, ЦМВ-инфекцией, саркомой Капоши. При микобактериозе или грибковой инфекции-может развиться гранулематозное поражение печени. Кроме этого, сопутствующей патологией часто являются^ вирусные гепатиты.

Поражения легких при ВИЧ-инфекции у взрослых, как правило, связано развитием оппортунистических инфекций. Снижение содержания СБ4+лимфоцитов менее 200- клеток/мл достоверно увеличивает риску развития оппортунистических инфекций. Хотя пневмоцистная пневмония является наиболее часто диагностируемой инфекцией, встречаются протозойные, грибковые, вирусные микобактериальные, бактериальные поражения легких (24, 27, 56). Продолжительность жизни у пациентов с пневмоцистной (ПЦП) или бактериальной пневмонией при ВИЧ-инфекции значительно короче, чем у пациентовбез пневмонии (49,52).

Поэтому особую актуальность приобретают методы ранней диагностики вторичных заболеваний. Наиболее частой причиной смерти при ВИЧ/СПИД являются^ заболевания^ ЦНС (токсоплазмоз головного мозга, ЦМВ, опухоли и др.), выявление которых затруднено в связи с развитием их на фоне ВИЧ-энцефалита, ВИЧ-энцефалопатии (4). В связис ростом наркопотребителей среди больных ВИЧ-инфекцией особую актуальность приобретает диагностика и дифференциальная диагностика патологии печени, обусловленной специфическим поражением и хроническим гепатитом С, прогрессирование которого может определять, смертельный исход (10,40,62). Несмотря на применение ВААРТ, сохраняется риск развития оппортунистических заболеваний. Все вышеизложенное является основанием для использования, в диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией высокоинформативных методов' диагностикиКТ и МРТ, приоритетное значение которых подтверждается исследованиями.

Цель исследования: Усовершенствовать диагностику вторичных и оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией на основе клинико-лабораторных и современных методов лучевой диагностики. Задачи исследования.

1. Проанализировать клинико-лабораторные данные у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции и определить спектр оппортунистических заболеваний у взрослых и детей.

2. Охарактеризовать вторичные и оппортунистические заболевания у больных ВИЧ-инфекцией по клиническим" стадиям в сопоставлении с данными инструментальных методов исследования.

3. Уточнить роль и возможности КТ и МРТ в диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции.

4. Определить клинико-лабораторные показания для проведения КТ и МРТ в диагностике оппортунистических и вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции.

Научная новизна работы.

Установлены различия в спектре СПИД-индикаторных заболеваний у детей и взрослых. По данным КТ и МРТ у детей показаны особенности поражения, головного мозга, характеризующиеся преобладанием диффузной атрофии и появлением очаговых изменений на более ранних стадиях болезни. Показана корреляционная зависимость между тяжестью поражений, выявленных на КТ и МРТ головного мозга, и данными клинических, иммунологических исследований. Уточнено значение' инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний органов брюшной полости, легких при ВИЧ-инфекции. Показано значение методов ультразвукового исследования и КТ в установлении характера поражения печени у взрослых и детей.

Практическое значение работы.

Разработаны схемы, обследования больных ВИЧ-инфекциейПоказано, что проведение методов лучевой: диагностики обеспечивает раннюю диагностику оппортунистических заболеваний-. что способствует своевременному назначению этиотропного лечения' наряду с высокоактивношантиретровирусной терапией;

Показаночто методом выбора при обследовании ЦНС у взрослых и детей является МРТ, а при" патологии органов* грудной! и брюшной полости КТ.

Обоснована необходимость тщательного мониторинга больных с расширением показаний для назначения КТ и МРТ.

Основные положения, выносимые на защиту.

Показаны отличия в характере поражений ЦНС у взрослых и детей,. диагностируемых с помощью КТ и МРТ. Показанароль КТ и МРТ в установлении? особенностей специфического' поражения ЦНС в течении ВИЧгинфекции у детей. У взрослых: заболевания: ЦНС характеризуются широкимспектром вторичными заболеваний: в сочетании со специфическими (ВИЧ) поражениями.

МРТ является методом выбора в диагностике заболеваний головного мозгаКТорганов брюшной полости и легких. Их использование способствует оптимизации ведения больных и> обоснованию применения специальных методов лечения.

По результатам клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования установлено-, что течение ВИЧ-инфекции у детей при отсутствии хронических вирусных гепатитов" характеризуется развитием гепатомегалии, гепатолиенального синдрома уже: на ранних стадиях с развитием диффузных измененийшеченш.

Личный вклад автора.

Личное участие авторав получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы, включаяклинико-лабораторный и инструментальный мониторинг 388 больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения от 1 до 14 лет, в том числе диагностический и терапевтический мониторинг. Результаты обследования заносили в компьютерную базу и анализировали с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, STATISTICA v.6. Автором отрабатывалась модель комплексного обследования больных ВИЧ-инфекцией.

157 Выводы.

1. Спектр заболеваний у взрослых в течение ВИЧ-инфекции характеризовался преобладанием вторичных заболеваний (криптококковый менингит, токсоплазмоз, опухоли), а у детей преимущественно специфическим поражением вещества головного мозга. Течение ВИЧ-инфекции у детей чаще осложнялось развитием бактериальных пневмоний и ЛИП.

2. По данным КТ и МРТ исследований выявлено, что уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в характере поражения вещества головного мозга у детей преобладала диффузная атрофия наряду с очаговыми поражениями.

3. Выявлена корреляционная зависимость между характером изменений на КТ и МРТ головного мозга с тяжестью когнитивных нарушений, неврологической симптоматикой и содержанием СБ4+ Т лимфоцитов.

4. У детей в течение ВИЧ-инфекции достоверно чаще, чем у взрослых выявлена гепатоспленомегалия, гепатомегалия. При отсутствии хронических вирусных гепатитов у детей по данным УЗИ уплотнение перипортального тракта и нарастание диффузных изменений печени являлись симптомами прогрессирования ВИЧ-инфекции. При проведении дифференциальной диагностики между поражением печени ВИЧ и другими заболеваниями органов брюшной полости (лимфосаркома, туберкулез, лимфома и другими) у взрослых и детей метод УЗИ следует дополнить КТ.

5. Своевременная диагностика вторичных и оппортунистических заболеваний, выявленная с помощью лучевых методов исследования существенно расширяла спектр заболеваний при ВИЧ-инфекции, давала основания пересмотреть стадию болезни, позволяя проводить нацеленную комплексную терапию.