Клинико-организационные подходы к вакцинопрофилактике гепатита В у подростков

В структуре гемоконтактных инфекций гепатит В занимает одно из ведущих мест, определяя частоту хронических гепатитов, цирроза и первичного рака печени (69,73,84,110). По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. на долю вирусного гепатита В среди других регистрируемых вирусных гепатитов приходилось 26,1%. Заболеваемость вирусными гепатитами по темпам роста сопоставим с ВИЧ-инфекцией, причем она неуклонно возрастала, несмотря на наличие высокоэффективных и слабореактогенных вакцин против гепатита В (62), использование которых началось лишь в 2000 г. после введения обязательной вакцинации против гепатита В новорожденных и подростков (44).

Рост заболеваемости вирусным гепатитом В обусловлен вовлечением в эпидемический процесс инъекционных наркопотребителей (15,187) и неупорядоченными половыми контактами молодежи, что наносит значительный социальный и экономический ущерб вследствие нередко тяжёлого течения и формирования хронических форм, отсутствия широкодоступных эффективных методов лечения (56,167). Известно, что хронические формы заболевания чаще формируются в случаях инфицирования вирусом гепатита В в молодом возрасте и зависят от способа заражения (67,81).

Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое количество источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этой инфекции считается вакцинация. В России зарегистрированы зарубежные вакцины и разработана, разрешена к применению отечественная рекомбинантная дрожжевая вакцина фирмы Комбиотех ЛТД, но выпуск отечественных вакцин против вирусного гепатита В не покрывает потребности страны (61), что делает еще более актуальными программы международного сотрудничества в здравоохранении (209).

В основе профилактики вирусного гепатита В лежит создание комплексной программы вакцинации (60,61,101), однако стратегия борьбы с этой инфекцией в каждом регионе имеет характерные особенности (36).

Несмотря на обилие сведений об эпидемиологии и клиническом течении вирусного гепатита В, до сих пор не прекращается дискуссия о предпочтительной тактике его специфической профилактики у подростков, что и определяет актуальность изучения гепатита В у данного контингента населения (8,29).

С 1999 г. действует государственная программа вакцинации новорожденных и детей первых 3-х лет жизни, однако, программы вакцинации детей старших возрастных групп и подростков — контингента высокого риска — остается вне обязательного финансирования. В связи с этим вакцинация подростков в организованных коллективах школ Нижегородской области, Санкт-Петербурга и других, теперь уже 19, регионах РФ обеспечивается за счет Фонда Вишневской-Ростроповича. На примере Санкт-Петербурга нами были изучены результаты этой работы с использованием данных о заболеваемости и клинике гепатита В в группах организованных и неорганизованных подростков. Цель исследования На основании изучения клинико-иммунологических данных усовершенствовать организацию и проведение программ вакцинации подростков против гепатита В. Задачи исследования.

1. Представить клинику гепатита В у подростков с учетом социальных характеристик пациентов, заболевших гепатитом В в период проведения прививочной кампании.

2. Оценить иммунологическую эффективность массовых программ вакцинации подростков против гепатита В и обосновать возможность использования модифицированных схем.

3. Разработать рекомендации по усовершенствованию вакцинации подростков против гепатита В на основе опыта проведения международных гуманитарных проектов в здравоохранении на территории Российской Федерации и собственных исследований, направленных на снижение заболеваемости.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-иммунологическими данными обосновывается положение преимущественной заболеваемости не привитых от гепатита В подростков групп риска, неработающих и не обучающихся в школах. У подростков групп риска реже наблюдаются легкие формы течения заболевания и чаще — хронический гепатит микст В и С- 20% подростков групп риска имеют опыт использования инъекционных наркотиков.

2. .Модифицированная 0−1-5 и стандартная 0−1-6 схемы вакцинации против гепатита В имеют равную иммунологическую эффективность: уровни защитных антител у привитых в 100% случаев при применении обеих схем были защитными, а в 75% — превышали 101 мМЕ/мл.

3. Предложенная методика и новые организационные подходы к совершенствованию проведения программы массовой вакцинопрофилактики гепатита В у подростков, обеспечивая ее клинико-иммунологическую эффективность, позволяют более рационально использовать имеющиеся ресурсы с учетом заболеваемости по районам города. Использование модифицированной схемы позволило на 13,6% увеличить число подростков, получивших полный курс вакцинации, причем среди подростков, заболевших острым гепатитом В, вакцинированных школьников выявлено не было.

Научная новизна.

• Впервые в Российской Федерации исследован международный опыт проведения программы вакцинации против гепатита В, определены результаты проведения комплексных профилактических мероприятий.

• Охарактеризованы клинико-иммунологические данные, выявлены различия в частоте легких и хронических форм гепатита В и микст гепатита В+С между группой непривитых организованных и неорганизованных подростков групп риска.

• Изучена иммунологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита В у подростков при использовании различных схем вакцинации — стандартной 0−1-6 и модифицированной 0−1-5.

• Научно обоснованы организационно-методические принципы вакцинопрофилактики гепатита В у подростков с использованием модифицированных схем вакцинации.

Внедрение в практику Материалы диссертации использованы Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, сотрудниками отделений инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики в организации вакцинопрофилактики гепатита В, а также в учебном процессе в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Практическая значимость работы.

• Показаны различия в клиническом течении гепатита В у организованных и неорганизованных подростков и установлено значение охвата вакцинацией контингентов подростков, не работающих и не обучающихся, ибо именно эти контингента будут иметь значение в снижении заболеваемости гепатитом В среди всего населения.

• Доказана равная эффективность стандартной схемы вакцинации 0−1-6 и модифицированной 0−1-5.

• Разработаны практические рекомендации по организации и проведению массовой вакцинации подростков, которые могут быть применены в различных регионах Российской Федерации. Их использование дает возможность добиться снижения заболеваемости гепатитом В. • Даны рекомендации по рассмотрению обязательной иммунизации против гепатита В как критерия отбора студентов для обучения в средних и высших медицинских учебных заведениях. Личный вклад Автором осуществлено применение модифицированной схемы вакцинации против гепатита В 0−1-5, проведено исследование ее эффективности в сравнении с традиционной схемой 0−1-6 на основании анализ титров защитных антител, изучено течение заболевания у непривитых подростков, госпитализированных по поводу гепатита В в 2003;2004 гг. в стационары Санкт-Петербурга, проведено хронометражное исследование процесса вакцинации в кабинетах иммунопрофилактики и анкетирование медицинских работников, принимавших участие в программе иммунизации. Апробация диссертации По материалам диссертации сделаны доклады на научно-практических конференциях и совещаниях: в марте 2001 г. в Университете Ди-Мойна, штат Айва (США) в июне 2001 г. — на съезде Международного общества сестринского почета Сигма Тета Tay в Копенгагене (Дания) — в декабре 2001 г. — на научно-практической конференции «Эпидемиологическая ситуация в Санкт-Петербурге" — в октябре 2002 г. — на научно-практической конференции инфекционистов и госпитальных эпидемиологов Санкт-Петербурга и Ленинградской областив январе 2004 г. — на совещании районных иммунологов Калининградской области- 15 апреля 2004 г. в НИИДИ Санкт-Петербурга на конференции, посвященной вирусным гепатитам. Выводы диссертации прозвучали в 22 сентября 2004 г. на конференции в Правительстве города. 12 марта 2005 г. та же тема обсуждалась на совещании, посвященном программам вакцинации против гепатита В в Приморском Крае (г. Владивосток) По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы:

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 113 отечественных и 100 зарубежных источников и списка приложений. Диссертация изложена на 136 страницах, документирована 24 таблицами и иллюстрирована 22 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Заболеваемость гепатитом В и носительство вируса гепатита В регистрировалась преимущественно у непривитых, в основном, принадлежащих к группам риска подростков. У неорганизованных подростков чаще наблюдался гепатит микст (35,7% по сравнению с 19,7% во всей выборке) и употребление наркотиков (32,1% по сравнению с 18,3%), что свидетельствует в пользу комбинации стратегий профилактики вирусных гепатитов В и С с упором на вирусный гепатит В как единственную вакциноуправляемую инфекцию этой группы.

2. Клинико-биохимическими, серологическими и инструментальными методами исследования показано, что острый гепатит В у непривитых подростков характеризовался преимущественно среднетяжелым течением с умеренно выраженным синдромом холестаза и цитолиза. При этом статистически достоверно установлено, что организованные подростки чаще переносят более легкие формы заболевания (р<0,05).

3. Учащиеся 11 классов 2001;2002 учебного года, привитые по модифицированной схеме 0−1-5 для полноты охвата вакцинацией, не имели реакций на введение вакцины. В течение трех лет отдаленных наблюдений случаи заболевания гепатитом В у них не регистрировались, а уровень антител через 6 месяцев после третьей прививки в 75% случаев был существенно выше (>101 мМЕ/мл) защитного.

4. Проведенные организационно-социологические исследования с хронометражем этапов вакцинации явились основанием для совершенствования работы в школах. Эти данные также позволили использовать локальные компьютерные сети для учета охвата вакцинацией подростков. Установлена перспектива создания единого банка данных всех детей и подростков, подлежащих вакцинации.

5. Вакцинация подростков самого высокого риска заболеваемости гепатитом В, гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией — неработающих и необучающихся — является резервом снижения заболеваемости гепатитом В.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для снижения уровня заболеваемости гепатитом В рекомендуется проведение массовой вакцинации лиц подросткового возраста в организованных коллективах — школах и специализированных учебных заведениях — с использованием стандартной схемы 0−1-6 и модифицированной схемы 0−1-5 с учетом возможности более полного охвата подростков, подлежащих вакцинации.

2. Созданная воспроизводимая модель вакцинопрофилактики гепатита В с возможными видоизменениями ее схем может быть использована при проведении организационно-профилактических мероприятий среди групп риска с участием государственных структур и неправительственных организаций.

3. Рекомендуется оснастить лечебно-профилактические учреждения аппаратным и программным обеспечением с целью совершенствования локальной компьютерной сети и единого муниципального банка данных в отношении всех детей и подростков.

4. Для учета эффективности вакцинации целесообразно наряду со сбором клинико-эпидемиологических данных проводить исследования на содержание антител, доказывающих наличие иммунного ответа. Такое исследование особенно важно осуществлять среди лиц с насыщенным парентеральным анамнезом, в частности, наркопотребителей, а также студентов медицинских вузов и училищ.

5. При организации профилактики гепатита В у подростков рекомендуется проведение широкой санитарно-просветительской работы в семье, среде общения и досуга, поскольку даже среди вакцинированных организованных подростков 50% неотчетливо представляют себе пути передачи этой инфекции. Особенно важно охватить районы города, с повышенной заболеваемостью, которая имеет положительную корреляцию с количеством случаев гепатита микст В и С и наркопотреблением и отрицательную корреляцию с низким процентом охвата вакцинацией.