Лечение распространенных хронических болевых синдромов в неврологической клинике с использованием нейролептика сульпирида

Актуальность проблемы. Лечение хронических болевых синдромов (ХБС) продолжает оставаться сложной и во многом еще не решенной проблемой. Около 90% всех заболеваний связано с болью [Ананьева Л.П., 2004]. Хроническая боль — самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-патологических механизмов [Яхно Н.Н. 1994, Павленко С. С., 1999, Bonica J.J., 1990]. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) рассматривает хроническую боль, как «.боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». Эксперты IASP считают хронической боль продолжительностью 3 месяца [Merskey Н.М., Bogduk N., 1994].

Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Формирование ХБС зависит в большей степени от комплекса физиологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноци-цептивного воздействия [Данилов А.Б., 2001; Кукушкин М. Л., Хитров Н. К., 2004; Rowbotham М.С., 2002].

На основании патофизиологических механизмов принято различать ноцицептивную и невропатическую боль. В начале заболевания боль имеет ноцицептивную природу, т. е. является ответной реакцией на раздражение, сигнализирует об опасности, запускает каскад рефлекторных реакций, направленных на её предотвращение или ограничение [Якушин М.А., 2001; Rowbotham М.С., Peterson K.I., Davies P. S., 2000]. Для такой боли характерна четкая локализация, быстрый регресс после прекращения действия повреждающего фактора и проведения короткого курса лечения болеутоляющими средствами [Данилов А.Б., 2001].

Боль, возникающую в результате повреждения или дисфункции структур периферической или центральной нервной системы, называют невропатической [Крыжановский Г. Н., 1999; Новиков А. В., Со-лоха О.А., 2000; Кукушкин М. Л., 2001]. Невропатические боли более разнообразны по своим клиническим характеристикам по сравнению с ноцицептивными. При различных формах поражения нервной системы, на разных уровнях и стадиях развития патологического процесса участие различных механизмов генеза боли неодинаково, но, независимо от уровня поражения нервной системы, всегда включаются и периферические, и центральные механизмы контроля боли [Данилов А.Б., 2001; Алексеев В. В., 2003]. Общими характеристиками невропатической боли являются персистирующий характер, большая длительность, неэффективность анальгетиков для ее купирования и сочетание с вегетативными симптомами [Новиков А.В., Солоха О. А., 2000; Кукушкин М. Л., 2005]. Ноцицептивные боли по своему развитию чаще бывают острыми, тогда как нейропатические боли — преимущественно хронические [Данилов А.Б., Кудрявцева Е. П., 2003].

Особое место занимают соотношения хронической боли и депрессии. У 30−40% пациентов хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями [Fields Н., 1991]. Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома — так называемого синдрома «депрессия—боль» [Rudy Т.Е. et al., 1988; Haythornthwait. J.A. et al., 1991]. У пациентов с ХБС определенный уровень депрессии выявляется еще до появления первых болевых жалоб [Данилов А.Б., 2001; Вознесенская Т. Г., 2003]. В литературе обсуждаются различные механизма взаимосвязи боли и депрессии [Blumer D., Heiborn М.,.

1981], но наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические [Колосова О.А., 1991; Осипова В. В., 2001; Fields Н., 1991]. В то же время, длительно существующий болевой синдром способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств [Вейн A.M., Вознесенская Т. Г., Данилов А. Б., 1999; Григорьева В. Н., 2002; Александровский Ю. А. и соавт., 2004]. Чаще всего ХБС является «маской» депрессии, собственно депрессивная симптоматика выступает в атипичной форме и скрыта за доминирующей в картине заболевания болью, что усложняет ее распознавание [Ванчакова Н.П., 2000; Вознесенская Т. Г., 2003].

В литературе большое внимание уделяется изучению общих нейрохимических механизмов боли и депрессии, в частности недостаточности серотонинергических систем [Вейн A.M., 1996; Тугег S.P., 1992; Geisser М.Е. et al., 1994].

Анализ основных источников литературы, посвященных это|й проблеме, показывает, что в терапии ХБС используется большой арсенал медикаментозных средств: анальгетики (чаще без эффекта), местные анестетики, опиоидные препараты, центральные миорелаксан-ты, антиаритмические препараты, антидепрессанты и антиконвуль-санты. Но, несмотря на усилия, предпринимаемые во всем мире для лучшего распознания и адекватного лечения боли, имеется много данных, свидетельствующих о недостаточном ее лечении. Не леченные и неправильно леченые боли все еще остаются значительной проблемой здравоохранения многих стран мира [Павленко С.С., 1999; Ананьева Л. П., 2004]. От 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а 7,6−45% страдают рецидивирующей или хронической болью [Алексеев В.В., 2003]. При этом хроническими спонди-логенными болями страдает 4−10% населения [Воробьева О.В., Акарачкова Е. С., 2004], хроническими головными болями напряжения -30−78% [Вейн А.Б., 1994; Фокина Н. М., 2003]. Таким образом, в неврологической практике коррекция болевых. синдромов, сопровождающихся эмоциональными нарушениями, является весьма актуальной проблемой.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения хронических неврологических болевых синдромов с использованием атипичного нейролептика сульпирида.

Задачи исследования.

1. Выяснить клинические особенности хронических болевых синдромов при наиболее распространенных неврологических заболеваниях (дорсопатии, монои полиневропатии, хронические головные боли напряжения).

2. Определить особенности аффективных нарушений при хронических болевых синдромах.

3. Доказать эффективность применения сульпирида при лечении дорсопатий, монои полиневропатий, хронических головных болей.

4. Оценить влияние сульпирида на выраженность болевого синдрома.

5. Исследовать влияние сульпирида на аффективные нарушения.

6. Разработать и обосновать показания к назначению сульпирида при лечении хронических болевых синдромов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хронические неврологические болевые синдромы резистентны к терапии НПВС.

2. Клиническая картина хронических неврологических болевых синдромов в значительной степени определяется наличием аффективных нарушений.

3. Для диагностики аффективных нарушений у больных с хроническими болями необходимо проведение экспериментально-психологического исследования для определения преобладающего конкретного вида эмоциональных нарушений — астения, тревога, депрессия.

4. Для эффективного лечения хронических болевых синдромов необходимо назначение психотропной терапии, в частности препарата сульпирид. Выбор фармакологического препарата зависит как от нозологической принадлежности болевого синдрома, так и от особенностей аффективных нарушений.

Научная новизна. На значительном количестве наблюдений впервые произведено комплексное исследование больных с ХБС при различных неврологических заболеваниях с применением экспериментально-психологического исследования. Впервые проведена сравнительная характеристика аффективных расстройств при наиболее распространенных неврологических заболеваниях. Впервые оценено комплексное влияние сульпирида и амитриптилина на болевой синдром и сопутствующие аффективные нарушения. Впервые оценка влияния сульпирида и амитриптилина проведена одновременно у пациентов с различной неврологической патологией с доминированием в клинической картине ХБС и депрессивно-тревожных расстройств.

Впервые сравнительный анализ эффективности нейролептика (сульпирид) и трициклического антидепрессанта (амитриптилин) показал преимущество сульпирида при лечении ХБС и аффективных расстройств. Впервые определено, что применение сульпирида особенно показано в случае преобладания в клинической картине неврологических заболеваний тревожных и астенических нарушений.

Научно-практическое значение работы. Показана целесообразность применения экспериментально-психологического исследования неврологических больных с ХБС для выбора наиболее адекватной фармакотерапии.

Обосновано применение медикаментозных препаратов с различным механизмом действия (нейролептик, трициклический антиде-пессант) для лечения хронических головных болей напряжения, дор-сопатий, моно-и полиневропатий. Доказана неэффективность изолированного применения НПВС для лечения ХБС.

Выработанные рекомендации позволят более эффективно осуществлять лечение неврологических заболеваний, сопровождающихся формированием ХБС, что сократит нетрудоспособность и улучшит качество жизни этой категории пациентов.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического, нейрохирургического, эндокринологического и хирургического отделений Ленинградской областной клинической больницы, Центральной МСЧ № 122 им. Л. Г. Соколова, ГУЗ ГМ11Б № 2, неврологических отделений центральных районных больниц Ленинградской области.

Апробация результатов работы. Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов и обсуждены на научно-практической конференции неврологов Ленинградской области (2003, 2005), Двенадцатой Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология» (2003).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 189 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками и 51 таблицей. Указатель литературы включает названия 124 работ отечественных и 110 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Общим признаком хронических неврологических болевых синдромов (ХНБС) является их длительность, наличие выраженных невротических и аффективных нарушений, а также толерантность к назначению НПВС.

2. Преобладание конкретного вида аффективных нарушений у больных с ХБС устанавливается в результате комплексного обследования пациента, включающего в себя экспериментально-психологическое исследование.

3. Пациенты с ХГБН отличаются большей степенью выраженности аффективные и невротических нарушений, а также большей устойчивостью к терапии по сравнению с больными остальных групп.

4. Сульпирид и амитриптилин эффективны для лечения ХНБС, но сульпирид более эффективен для купирования хронической боли. Достоверное снижение показателей интенсивности боли при лечении сульпиридом достигнуто в группе ХГБН у 68,4%, в группе ДП — у 92,7%, в группе МПНП — у 83,3%. В контрольной группе пациентов, принимавших НПВС, существенного снижения болевого синдрома не наступило ни у кого.

5. Противотревожный и стимулирующий эффект преобладает у сульпирида по сравнению с амитриптилином во всех группах больных. Антидепрессивный эффект сульпирида и амитриптилина выражен практически одинаково у пациентов с ХГБНв группе ДП сульпирид показал себя как более эффективный препарат, у пациентов с МПНП — больший антидепрессивный эффект оказал амитриптилин.

6. Применение сульпирида показано для лечения ХБС при неврологических заболеваниях в случае преобладания в клинической картине тревожных и астенических нарушений.

7. Для эффективного лечения ХБС оправдано применение низких доз препаратов: 150 мг сульпирида в сутки, 25 мг амитриптилина в сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Длительное (более 3 месяцев) течение болевого синдрома, при котором не выявлено актуальных структурных нарушений и не эффективна терапия НПВС, следует считать хроническим и назначать психотропную терапию, эффективность которой зависит от особенностей аффективных нарушений.

2. Наряду с клиническими и инструментальными данными (МРТ, рентгенодиагностика, ЭНМГ) для точной диагностики аффективных нарушекний у неврологических больных с ХБС необходимо проведение экспериментально-психологического исследования.

3. Для лечения хронических болей и связанных с ними аффективных нарушений оправдано применение низких доз амитриптилина (25мг в сут) либо сульпирида (150 мг в сут), разделенных на 3 приема. Выбор препарата зависит от преобладания в клинической картине тревожной, депрссивной или астенической составляющей. В случае преобладания в клинике тревожных и астенических нарушений рекомендуется использование сульпирида.

4. Курс лечения указанным препаратом должен составлять не менее 3 месяцев для получения хорошего и стойкого эффекта.