Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях

Актуальность исследования. В условиях политических, социальных и экономических изменений в России, ухудшения качества жизни, социальной напряженности, снижения жизненного уровня населения, женщины в период беременности и родов становятся одной из наиболее уязвимых групп населения. Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в обществе, сопровождаются ухудшением показателей здоровья женщин и детей, что находит отражение в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения. Особую тревогу вызывают снижение рождаемости, высокий уровень хронических заболеваний женщин, ухудшение показателей репродуктивного здоровья. Эффективность помощи при беременности и родах приобретает особую актуальность, так как помощь оказывается одновременно двум пациентам — матери и плоду. Процесс беременности и родов относят к физиологическому состоянию, которое должно приводить к радостному событию — рождению ребенка в семье (Демографический ежегодник России, 1999; Кулаков В. И. с соавт., 2000; Enkin М. et al., 1999).

Снижение показателей рождаемости идет параллельно с ухудшением состояния здоровья беременных. Это приводит к тому, что сегодня меньше половины родов — нормальные. Отмечается рост заболеваемости беременных анемиями, болезнями системы кровообращения, болезнями мочеполовой системы, поздним гестозом (Медик В.А. с соавт., 2003).

Актуальные вопросы охраны здоровья женщин в период беременности и родов, существующие тенденции в состоянии здоровья матерей и детей нашли отражение в ряде документов ВОЗ (1980;2000) — в отечественных исследованиях (Кобозева Н.В., 1981; Гуркин Ю. А., 1996; Важнова Т. В., 1984; Лисицин Ю.П.Д995- Юрьев В.К.Д989- Ваганов Н. Н., 1996; Веселов Н. Г.,.

1996; Кучеренко В.3., 1996 и др.).

Существенная роль в сохранении и укреплении здоровья населения принадлежит охране материнства и детства как системе государственных, медицинских и общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья матерей и детей, а также обеспечение выполнения важнейшей социальной функции женщины — рождения и воспитания ребенка.

Проведенные в последние годы исследования состояния здоровья, условий и образа жизни населения показали, что у женщин Севера и Северо-запада России выше патологическая пораженность основными классами болезней, хуже показатели физического развития, шире распространена патология со стороны репродуктивной системы, больше медико-социальных факторов риска, хуже протекает беременность, выше риск формирования врожденных аномалий развития у детей (Абсава Т.А., 1995; Егорова А. Г., 1995; Наумова А. А., 1996; Гун Г. Е., 1997; Дорофеев В. М., 1997; Зинкер Г. М., 1998; Рогов С. Н., 2000).

Ленинградская область как крупный промышленный и сельскохозяйственный регион Северо-запада России имеет, бесспорно, свои особенности в репродуктивном здоровье и поведении женщин, в организации им специализированной медицинской помощи. Однако обобщающих работ по комплексному анализу качества и научному обоснованию организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования: на основании комплексного анализа деятельности акушерской службы в современных условиях разработать научно-обоснованные рекомендации организационного и медико-социального характера, направленные на совершенствование организации специализированной лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам и родильницам, проживающим в условиях Северо-запада России.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. дать оценку состояния здоровья беременных женщин, проживающих в Ленинградской области, в динамике;

2. изучить условия и образ жизни женщин региона в связи с их влиянием на репродуктивную функцию;

3. изучить состояние амбулаторной и стационарной акушерской помощи населению области;

4. оценить качество деятельности акушерской службы региона по результатам социологического опроса пациенток;

5. исследовать кадровое обеспечение деятельности акушерской службы региона;

6. представить современный социологический портрет врача акушера-гинеколога и медицинской сестры (акушерки), изучить их мнение о состоянии службы;

7. разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации специализированной лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам и родильницам, проживающим в условиях Северо-запада России.

Научная новизна диссертационной работы заключается в том, что в ней впервые на примере типичной области нечерноземной зоны России: дана всесторонняя комплексная, как объективная, так и субъективная оценка репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях Северо-запада Россииизучены особенности медико-социальной характеристики женщин Ленинградской области, их репродуктивные установки и репродуктивное поведениепредставлен научно обоснованный анализ состояния акушерской помощи как в целом по области, так и по отдельным районам, установлены «болевые точки» в системе организации лечебно-профилактической помощи женщинамосуществлена комплексная оценка качества акушерской помощи, как по общепринятым показателям, так и по результатам социологического опроса врачей и пациентов.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими предоставить в органы власти и управления, а также в учреждения практического здравоохранения объективную информацию о состоянии здоровья беременных Ленинградской области. Оценка деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих лечебно-профилактическую помощь женщинам, и проведенный социологический опрос дали возможность оценить качество амбулаторной и стационарной акушерской помощи и представить предложения по её оптимизации. Сведения, полученные на основании проведенного в Ленинградской области исследования, могут быть распространены на другие регионы страны и стать базисом для совершенствования лечебно-профилактической помощи женщинам. Реализация комплекса разработанных мер медико-социального и организационного характера позволит хотя бы частично решить демографические проблемы региона, более эффективно и рационально использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность:

• Комитета по здравоохраненшо Ленинградской области;

• Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга;

• Центральной районной больницы Лодейнопольского района Ленинградской области;

• Центральной районной больницы Бокситогорского района Ленинградской области;

• Центральной районной больницы Кингисеппского района Ленинградской области;

• Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.

И.И.Мечникова.

По результатам работы подготовлены решения коллегий и Приказы Комитета по здравоохранению Ленинградской области: № 114 от 28.02.2001 г. «О состоянии перинатальной и младенческой смертности в Ленинградской области в 2000 году и мерах по ее снижению" — № 265 от 22.05.2001 г. «Об упорядочении деятельности Областного родильного дома г. Всеволож-ска" — № 510 от 02.10.2001 г. «О проведении перекрестной проверки ЛПУ области в свете подготовки Коллегии «О состоянии и мерах по снижению младенческой и материнской смертности" — № 522 от 10.10.2001 г. «Об организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным и родившимся от них детям в Ленинградской области" — № 55 от 31.01.2002 г. «О плановом закрытии акушерских стационаров ЛПУ Ленинградской области на профилактическое проветривание в 2002 году- № 493 от 15.10.02 «О подготовке к Коллегии «Роль женских консультаций в снижении гинекологической заболеваемости и абортов» «- № 176 от 26.03.2002 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" — № 290 от 05.06.2002 г. «О дефектах наблюдения беременных на амбулаторно-поликлиническом этапе" — № 493 от 15.10.2002 г. «О подготовке к Коллегии «Роль женских консультаций в снижении гинекологической заболеваемости и абортов" — № 183 от 17.07.03 «О состоянии и мерах по снижению материнской смертности в Ленинградской области за 1-е полугодие 2003 года" — № 11 от 14.01.04 «О совершенствовании организации перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции», № 53 от 07.03.2003 «О совершенствовании организации и оказания гинекологической помощи в Ленинградской области" — № 265 от 02.10.2003 г. «О проведении комиссионной проверки оказания медицинской помощи беременной Б., в Подпорожской ЦРБ" — № 287 от 22.10.2003 г. «О проведении комиссионной проверки оказания медицинской помощи беременной Г. в Тосненской ЦРБ" — № 113 от 29.04.03 «О случае смерти родильницы Г. из города Волхова» и др.- а также предложения в комплексные планы Министерства здравоохранения РФ, Правительства Ленинградской области, Комитета по здравоохранению Ленинградской области, представительства МЗ РФ в СевероЗападном федеральном округе.

Данные диссертационного исследования вошли в Региональную целевую программу «Безопасное материнство» на 2003;2006 годы, утвержденную областным законом № 23-оз от 26 марта 2003 года.

Материалы исследования использовались при повышении квалификации руководителей среднего и низшего звена и врачей службы охраны материнства и детства Ленинградской области: на ежемесячных днях акушера-гинеколога для районных акушеров-гинекологов, зав. отделениями, зав. женскими консультациями ЦРБна ежемесячных днях педиатра для районных педиатров, заместителей главных врачей ЦРБ по детству и родовспоможению, заведующих детскими отделениями и детскими консультациямина областных лечебно-контрольных комиссиях по разбору случаев материнской, перинатальной и младенческой смертности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вызывает тревогу состояние здоровья беременных женщин, проживающих в Ленинградской области. Негативные тенденции связаны с наличием серьезных медико-социальных факторов риска.

2. В Ленинградской области действует эффективная система лечебно-профилактической помощи женщинам в период беременности и родов, однако её работе мешает ряд объективных и субъективных причин, выявленных в результате настоящего исследования.

3. Врачи и средние медработники акушерско-гинекологической службы региона — это, в основном опытные и квалифицированные кадры, однако они находятся в тяжелом материальном положении, их численность сниснижается.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведены социологические опросы и выкопировка данных (личное участие — 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия — 80%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия — 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: V Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 2003) — Чтений, посвященных 65-летию со дня рождения з.д.н. РФ, д.м.н., профессора С. В. Алексеева (Санкт-Петербург, 2003) — на коллегиях Комитета по здравоохранению Ленинградской области: № 9.1 от 30.10.02 «О совершенствовании охраны детей подросткового возраста в Ленинградской области" — № 10.1 от 28.11.02 «Роль женских консультаций в снижении гинекологической заболеваемости и абортов" — № 12 от 25.12.02 «О работе хирургической службы Ленинградской области и мерах по дальнейшему ее совершенствованию" — № 2.2 от 28.03.03 «Итоги Всероссийской диспансеризации детей в Ленинградской области за 2002 год" — от 28.04.04 «О работе амбулаторно-поликлинической службы Ленинградской области" — на совместном совещании с инфекционной и акушерско-гинекологической службами Санкт-Петербурга и Ленинградской области по совместному российско-американскому проекту по проблемам ВИЧ-инфекции в акушерстве (Санкт-Петербург, 2003) — на заседании участников российско-шведской программы по выявлению и профилактике заболеваний, передающихся половым путем (Упсала, Швеция, 2003) — на регулярно проводимых областных межведомственных координационных советах по СПИДу, областных днях акушера-гинеколога и днях педиатра, областных лечебно-контрольных комиссиях по разбору случаев материнской, перинатальной и младенческой смертности.

По результатам диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ.

ВЫВОДЫ.

1. В Ленинградской области отмечается снижение качества репродуктивного здоровья женщин — увеличивается число женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, бесплодием, осложнениями беременности, родов и послеродового периода. В 2003 г. у 19,8% женщин, закончивших беременность, имели место токсикозы II половины у 7,1% - невынашивание беременности, у 67,2% - экстрагенитальная патология. Средняя и высокая степень риска развития перинатальной патологии установлена у 54,9%, материнской патологии — у 35,4% беременных. Соответственно низок удельный вес нормальных родов — 39,9%.

2. Показатель материнской смертности в Ленинградской области — один из самых низких в стране, однако в 2003;2004 гг. он вырос с 15,1−17,7 до 28,3−29,2 на 100 000 родившихся живыми. При этом в 40% случаев смерть женщин была предотвратимой. В структуре причин’материнской смертности преобладают кровотечения (38,1%), септические осложнения (38,1%) — 19,0%) всех причин составила экстрагенитальная патология и 4,8% - прочие причины. 43,0% случаев материнской смертности явились последствиями прерывания беременности, 9,4% - результатом осложнений внематочной беременности, а 47,6%) — других состояний беременных, рожениц и родильниц.

3. Средний возраст беременных женщин Ленинградской области составил 26,8 года. Для 37,7% текущая беременность, а для 63,3% текущие родыпервые. Беременные Ленинградской области имеют ряд серьезных медико-социальных факторов риска: профессиональные вредности (50,6%), неудовлетворительные жилищные условия (46,5%), низкие доходы (47,9%), высокая распространенность вредных привычек (35,9% курят, в т. ч. 13,8% - и в период беременности- 35,3% более или менее регулярно употребляют алкоголь) — 24,4% не состоят в зарегистрированном браке;

51,3% женщин перенесли в период беременности ОРЗ, в т. ч. 11,0% - неоднократнокаждая четвертая женщина принимала антибиотики (25,0%) и гормонопрепараты (22,3%).

4. Акушерско-гинекологическая служба в Ленинградской области представлена достаточно мощной сетью ЛПУ. В 1999;2003 гг. значительно снизилось количество ФАПов и самостоятельных женских консультаций. Число женщин на одном акушерско-гинекологическом участке в среднем по области значительно превышает нормативные параметры и достигает 5429 чел. Лишь 71,8% из общего числа беременных поступили под медицинское наблюдение со сроком до 12 недель. Показатели обследования беременных приближаются к 100% охвату, но не достигают его. Распределение нагрузки как амбулаторных, так и стационарных ЛПУ акушерского профиля по районам Ленинградской области крайне неравномерно. Материально-техническое оснащение службы охраны здоровья женщин в районах области не в полной мере соответствуют современным требованиям.

5. Более половины (52,0%) беременных региона оценили деятельность женской консультации на «удовлетворительно» или «неудовлетворительно». Средняя оценка профессиональных и человеческих качеств врачей и акушерок не достигает 3,5 балла. Имеются очевидные пробелы в информировании женщин. Только 72,3% будущих матерей получали от гинеколога рекомендации по режиму питания, труда и отдыха во время беременности, причем строго выполняли назначения и рекомендации врача всего 39,8% опрошенныхлишь 31,0% респонденток отметили, что врач морально готовил их к родам, 41,3% - что проводил беседу о грудном вскармливании. Беременные в большинстве случаев изменяют режим дня (86,4%), место работы (28,3%), структуру питания (87,5%). Каждый четвертый врач акушер-гинеколог (25,1%) и почти каждая пятая акушерка (17,6%)) из работающих в женских консультациях Ленинградской области имеют выраженные деонтологические недостатки.

6. Мощность акушерско-гинекологического коечного фонда Ленинградской области за 1990;2002 гг. снизилась на 40,6%, причем быстрее, чем коек других профилейобеспеченность уменьшилась в 2,1 раза и составила 8,7 на 10 000 взрослого населения. За последние годы улучшились показатели использования коечного фонда: выросли занятость и оборот койки, сократились средние сроки лечения. Высока медико-социальная эффективность реализации действующей в регионе с 1996 г. целевой комплексной программы «Безопасное материнство».

7. Несмотря на отмеченные пациентками недостаточное обеспечение лекарственными препаратами, посудой, туалетными принадлежностями, больничной одеждой, недовольство низким качеством питания и санитарными условиями, 65,3% женщин, рожавших в акушерских стационарах региона, были полностью удовлетворены качеством медицинской помощисредняя оценка профессиональных и человеческих качеств врачей и среднего медперсонала составила 4,7−4,9 балла. Несмотря на то, что женщины были госпитализированы бесплатно, не менее половины рожающих женщин все же вынуждены были тратить свои деньги на лечение (приобретение медикаментов и перевязочных средств, оплата рекомендованных врачом медицинских услуг).

8. В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области работают 330 врачей акушеров-гинекологов, что составляет 7,0% от врачей всех специальностей. За 13 лет численность акушеров-гинекологов в регионе снизилась на 30 чел., или на 8,3%. 11,2% врачей акушеров-гинекологов, работающих в ЛПУ Ленинградской области, имеют высшую квалификационную категорию, 30,0% - первую, 13,6% — вторую, а 45,2% категории не имеют. 35,2% врачей не имеют сертификата специалиста. Укомплектованность врачебными кадрами акушерско-гинекологического профиля в среднем по районам и городам Ленинградской области на конец 2003 г. составляет 93,9%, в том числе физическими лицами — 81,0%. Обеспеченность врачами данного профиля по области в целом составляет 3,73 на 10 000 женского населения, или 1,78 на 10 000 населения в целом. В лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области работают в настоящее время 385 акушерок, что составляет 3,4% от среднего медицинского персонала всех специальностей. За 1994;2002 гг. число акушерок уменьшилось более чем в 1,6 раза. Особенно низка укомплектованность штатов средним медперсоналом акушерско-гинекологического профиля в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях.

9. Результаты анонимного социологического опроса врачей акушеров-гинекологов и медсестер (акушерок), работающих в ЛПУ Ленинградской области, показали, что среди них преобладают лица средних и старших возрастных группуровень доходов большинства семей ниже прожиточного минимуманизка удовлетворенность жилищными условиямимногие вынуждены совмещать в своем или других ЛПУ, искать дополнительные заработкилишь 35,9% врачей и 43,0% акушерок полностью удовлетворены своей работой.

10.Респонденты оценивают работу своего собственного учреждения (4,0−4,1 балла) выше, чем деятельность службы родовспоможения в области в целом (2,6−3,9 балла). Работа непосредственных начальников респондентов оценивается ими в среднем так же, как руководства службы региона (4,0−4,1 балла). Много претензий высказывают респонденты к материально-технической базе как своего подразделения (3,0−3,2 балла), так и службы родовспоможения в целом (3,1−3,4 балла). Только 9,1% опрошенных врачей считают, что материально-техническое оснащение ЛПУ позволяет реализовать их квалификационные возможности. Почти 40% врачей и около половины акушерок указывают на конфликты с пациентками и их родственниками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комитету по здравоохранению Ленинградской области следует осуществлять научно обоснованную реструктуризацию акушерско-гинекологиче-ской службы, в частности коечного фонда, с выравниванием нагрузки по территориальным образованиямнеобходимо увеличить абсолютное число коек для женщин с патологией беременности, стабилизировать мощность коечного фонда и укомплектованность медицинским персоналом.

2. Организационные принципы и пути реализации действующей в Ленинградской области целевой комплексной программы «Безопасное материнство» могут быть рекомендованы к использованию при составлении аналогичных программ в других регионах Российской Федерации.

3. Весьма важным является совершенствование системы пренатальной диагностики на всех этапах оказания медицинской помощи беременным с достижением 100% охвата беременных обследованием для выявления акушерско-гинекологической и общесоматической патологии, а также патологии плода.

4. В связи с неблагоприятными отдаленными последствиями считаем целесообразным сократить частоту применения медикаментозного обезболивания при родах за счет более широкого внедрения нетрадиционного их ведения.

5. Считаем целесообразным создание в области системы мониторингового слежения за здоровьем беременных женщин с использованием информации от различных служб региона. Необходимо внедрение во всех женских консультациях и кабинетах угрозометрической системы наблюдения за беременными с балльной оценкой степени риска по материнской и перинатальной патологии.

6. Настоятельно необходимы разработка и внедрение региональной комплексной медико-социальной программы по коррекции репродуктивного поведения, формированию правильных репродуктивных установок женщин начиная с детского возраста. К разработке и внедрению программы должны быть привлечены, помимо учреждений здравоохранения, все заинтересованные ведомства и организации.

7. Комитету по здравоохранению Ленинградской области следует осуществлять постоянную работу с администрациями муниципальных образований по вопросу социальной поддержки беременных и кормящих матерей (бесплатный проезд на консультацию и лечение в пределах области, организация дополнительного питания, бесплатная витаминизация и лечение анемии и др.).

8. Следует обратить внимание врачей акушеров-гинекологов амбулаторного звена на необходимость активной работы по гигиеническому воспитанию и информированию женщин в целях повышения их медицинской активности, более строгого выполнения рекомендаций врача, улучшения показателя раннего взятия беременных на учет, физической и психологической подготовки к родам.

9. В целях снижения распространенности абортов следует увеличить доступность кабинетов по планированию семьи, шире пропагандировать их работу, увеличить обеспеченность женщин контрацептивами.

10.Необходимо развивать практику выездных консультативных форм помощи (выездные акушерские, анестезиолого-реанимационные и неона-тальные бригады), внедрение новых форм консультативной работы (телекоммуникационная и селекторная связь, автоматизированные экспертные системы и др.).

11.С целью сохранения квалифицированных врачебных кадров Администрации области, Комитету по здравоохранению совместно с профсоюзной организацией необходимо разработать и внедрить программу социальной поддержки врачей.

12.Учитывая, что многие заболевания репродуктивной системы женщин формируются в детстве, а также высокую распространенность гинекологических заболеваний среди девушек весьма важным является организация в регионе Центра репродуктивного здоровья молодежи.

13.Руководителям амбулаторных и стационарных ЛПУ следует проводить конференции для врачей и среднего медицинского персонала, посвященные проблемам медицинской этики и деонтологии, принципам общения с пациентами, в ходе которых могут быть использованы материалы настоящего исследования.

14.Руководителям ЛПУ, имеющим в своем составе родильные дома, целесообразно:

• увеличить число коек с совместным пребыванием матери и ребенка, активно внедрять раннее грудное вскармливание;

• решить проблему полного обеспечения потребностей пациенток лекарственными препаратами, больничной одеждой, туалетными принадлежностями, улучшить качество питания;

• рассмотреть вопрос расширения дополнительных платных сервисных услуг с одновременным обязательным знакомством их с перечнем бесплатных услуг;

• использовать регулярные социологические опросы врачей и пациентов для оценки качества деятельности отдельных структурных подразделений и служб, выявления «слабых мест» в работе.