Активная хирургическая тактика при острых тромбозах крупных магистральных вен

Актуальность темы

: Острые тромбозы нижней полой и подвздошных вен являются одними из тяжелых заболеваний сосудистой системы. По данным статистики частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей неуклонно возрастает. Наиболее грозным осложнением венозного тромбоза системы нижней полой вены является тромбоэмболия легочной артерии, которая развивается у 4−15% больных [Савельев B.C. и соавт., 2000; Прокубовский В. И. и соавт., 2001; Radomski J.S. и соавт., 1990; Tardy В. и соавт., 1996].

При флотирующих формах тромба частота развития тромбоэмболии легочной артерии достигает 35−40%- а при илиофеморальном тромбозе тромбоэмболия легочной артерии развивается почти у каждого второго [Осмонов Т.А. и соавт., 1997; Савельев B.C. и соавт., 2000; Затевахин И. И. и соавт., 2005; Швальб П. Г. и соавт., 2010].

До 50% случаев тромбоэмболии легочной артерии остаются^{диагностированными,} поскольку ее клинические проявления схожи с клиническими проявлениями других заболеваний, что чрезвычайно затрудняет дифференциальную диагностику. Нередко тромбоэмболия легочной артерии протекает бессимптомно (40−60%)[Покровский A.B. и соавт., 2004; Затевахин И. И. и соавт., 2005; Швальб П. Г. и соавт., 2010; Moser K.M. и соавт., 1994; Lusiani L. и соавт., 1996].

В настоящее время уже разработаны методы хирургической и рентгенэндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии. В основном это пликации магистральных вен и имплантации противоэмболических фильтров, чаще всего в НПВ [Веденский А.Н. и соавт., 1986; Савельев B.C. и соавт., 2000; Стойко Ю. М. и соавт., 2002; Прокубовский В. И. и соавт., 2004; Покровский A.B. и соавт., 2004].

После перенесенного венозного тромбоза у части больных развиваются посттромботическая болезнь и хроническая венозная недостаточность. Кроме того, исследование отдаленных результатов показало, что у 40−45% больных развивается тромбоз зоны имплантации противоэмболических фильтров с развитием тяжелого синдрома нижней полой вены, так как в процесс вовлекается и вторая конечность, тем самым резко ухудшается состояние и качество жизни больных [Савельев B.C. и соавт., 2001; Прокубовский В. И. и соавт., 2004; Покровский A.B. и соавт., 2004].

В связи с этим вопрос о методах диагностики и поиск оптимальных методов лечения тромбозов системы нижней полой вены продолжает оставаться актуальным.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения острых тромбозов крупных магистральных вен системы нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Задачи исследования:

1. Оценить точность ультразвукового дуплексного ангиосканирования при различных уровнях распространения венозного тромбоза в сравнении с результатами ангиографических методов исследования и интраоперационных данных;

2. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения эмбологенных тромбозов магистральных вен и профилактики тромбоэмболии легочной артерии;

3. Разработать активную хирургическую тактику при острых тромбозах крупных магистральных вен направленную на снижение развития случаев тяжелой хронической венозной недостаточности.

Научная новизна:

Проведена сравнительная оценка точности метода ультразвукового дуплексного ангиосканирования на основании ангиографической и интраоперационной картин в зависимости от уровня распространения тромба.

На основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения тромбозов системы нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии показана высокая эффективность и преимущества рентгеноэндоваскулярной тромбэктомии в лечении тромбозов системы нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Внедрены новые методы хирургического лечения тромбозов и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Разработана активная тактика хирургического лечения острых тромбозах крупных магистральных вен направленная на снижение тяжести хронической венозной недостаточности.

Практическая значимость:

При тромбозах вен ниже паховой складки проведение только ультразвукового дуплексного сканирования позволяет получить достаточно информации в определении хирургической тактики лечения и ведения больных.

Внедренный новый метод эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены высокоэффективен при удалении тромбов нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии, а также позволяет предупредить развитие тяжелой хронической венозной недостаточности и синдрома нижней полой вены у больных в ближайшем и отдаленном периоде.

Разработанная тактика диагностики и ведения больных с эмбологенными тромбозами системы нижней полой вены позволяет улучшить результаты диагностики и оперативного лечения больных с венозными тромбозами системы нижней полой вены.

Основные положения выносимые на защиту:

Проведение ультразвукового дуплексного сканирования при тромботических процессах в пределах бедренных вен позволяет достоверно определить форму и распространенность венозного тромбоза и определить тактику хирургического лечения венозного тромбоза и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

При распространении тромботического процесса на подвздошные вены точность ультразвукового дуплексного сканирования несколько снижается и предпочтительно выполнение ретроградной илиокавографии.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия является малотравматичным и высокоэффективным методом хирургического лечения венозого тромбоза и профилактики тромбоэмболии легочной артерии и профилактики послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов в практику.

Результаты внедрены в клиническую практику работы отделения сосудистой хирургии Национального госпиталя Министерства здравоохранения, Кыргызской Республики, Национального Центра кардиологии и терапии им. М. М. Миррахимова при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики и в учебный процесс на кафедре общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на Международной конференции «Современные проблемы сосудистой хирургии» (С-Петербург, 2005), Десятой ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), Первом съезде сердечно-сосудистых хирургов Центральной Азии (Бишкек, 2007), Первом конгрессе эндоваскулярных хирургов Центральной Азии (Бишкек, 2008), Тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009), Втором съезде сердечно-сосудистых хирургов Центральной Азии (Астана, 2009), Ежегодной научно-практической конференции сотрудников Кыргызско-Российского Славянского Университета (Бишкек, 2007, 2009).

Апробация работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедры общей и факультетской хирургии и кафедры госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета (Бишкек, 2009).

Объем и структура диссертации.

Выводы:

1 При ограничении тромботического процесса дистальнее паховой складки ультразвуковое дуплексное сканирование является наиболее точным (98,0%) методом диагностики, определения уровня и формы венозного тромбоза. При распространении тромботического процесса на подвздошные вены точность ультразвукового дуплексного сканирования снижается (67,082,0%) и предпочтительно дополнительное выполнение ретроградной илиокавографии.

2. Проведение прямых хирургических вмешательств на нижней полой вене, а также имплантация противоэмболических фильтров в НПВ всегда сохраняет за собой опасность тромбоза последней и развития синдрома нижней полой вены с тяжелой хронической венозной недостаточнсотью.

3. Эндоваскулярная катетерная тромбоэктомия является малотравматичным высокоэффективным методом лечения тромбоза нижней полой вены и предупреждения тяжелой тромбоэмболии легочной артерии, в большинстве случаев позволяет полностью удалить эмбологенную часть тромбозов как супратак и инфраренальной локализации, что в последующем уменьшит вероятность развития тромбоза и синдрома нижней полой вены.

4. При эмбологенных илиокавальных тромбозах необходимо производить тромбэктомию из нижней полой вены прямыми или рентгенхирургическим методом с последующей пликацией или имплантацией противоэмболического фильтра в устье одной из подвздошных вен.

Практические рекомендации:

1. Для диагностики тромбозов магистральных вен до паховой складки для определения уровня и формы тромбоза достаточным является проведение ультразвукового дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием кровотока. При распространении венозного тромбоза выше паховой складки для определения дальнейшей тактики ведения больного дополнительное необходимо проведение ретроградной илиокавографии.

2. При диагностике эмбологенного илиокавального тромбоза как супраренального так и инфраренального отделов нижней полой вены необходимо проведение тромбэктомии из нижней полой вены, при этом предпочтительным является выполнения рентгеноэндоваскулярной катетерной тромбэктомии.

3. При выполнении прямых хирургических вмешательств по возможности следует производить тромбэктомию эмбологенной части тромба и проведение пликации на более низком уровне.

4. При эмбологенных венозных тромбозах только одной нижней конечности предпочтительным методом является имплантация противоэмболического фильтра в устье общей подвздошной вены на стороне поражения.