Гиперпластические процессы. 
Профилактика рака эндометрия

АКТУАЛЬНОСТЬ. Среди наиболее острых проблем современной медицины как в России, так и в большинстве стран мира проблема роста заболеваемости женского населения злокачественными опухолями половых органов. В общей структуре онкозаболеваемости женщин рак эндометрия занимает третье место и составляет 7,6% [59, 64]. В западных странах совокупный уровень заболеваемости колеблется от 1 до 2% в возрастной категории до 75 лет, в то время как в Азии около 0,2% [130, 212].

В России показатель заболеваемости женского населения раком эндометрия в 2001 году составил 19,0, что выше уровня 1988 г. на 34,8%. Такое соотношение показателей прироста свидетельствует о наличии истинного роста заболеваемости наряду с влиянием фактора «постарения» женской популяции страны [64, 214].

Показатель 5-летней выживаемости больных РЭ за последние 20. лет практически не изменился и составляет 69,7% [193]. В связи с этим традиционные представления о благоприятном прогнозе рака эндометрия требуют пересмотра, и перед гинекологами встают задачи раннего выявления онкологических заболеваний органов репродуктивной системы [35, 197].

По мнению ряда исследователей риск малигнизации ГПЭ составляет 23−57%, а частота встречаемости ГПЭ у гинекологических больных достигает 40% [13, 14, 48]. Несмотря на большой клинический опыт терапии ГПЭ, эффект лечения часто оказывается неполным или временным, заболевание прогрессирует с развитием предраковых форм патологии и рецидивирует. Ранняя диагностика и патогенетически обоснованное лечение у больных с ГПЭ являются основным этапом успешной профилактики рака эндометрия [23, 33, 263].

В настоящее время получены данные о состоянии гемодинамики матки и эндометрия по фазам менструального цикла у женщин репродуктивного возраста [41], при ГПЭ [45] и другой гинекологической патологии [28, 54]. Вместе с тем, изучение кровотока в сосудистом русле матки у больных с ГПЭ в сравнении с больными РЭ, а также изучение взаимоотношений показателей кровотока с содержанием гормонов в периферической крови имеет не только теоретическое, но и практическое значение, поскольку это позволяет получить новые данные патогенеза ГПЭ и проводить своевременную профилактику РЭ.

Кроме известных факторов, таких как возраст больной и стадия опухолевого процесса, определенное значение в прогнозе клинического течения РЭ имеют особенности детородной и менструальной функций, наличие ГПЭ, в том числе при миоме матки и аденомиозе, биологические свойства опухоли (степень дифференци-ровки, глубина инвазии в миометрий, локализация опухоли в полости матки), а также наследственные факторы, предрасполагающие к развитию опухолевого процесса [155].

Большинство злокачественных новообразований относятся к многофакторной патологии, в развитии которой играют роль как факторы внешней среды, так и наследственные [104, 113, 242]. РЭ относится к гормонозависимым опухолям. Изучено влияние изменений эндокринного гомеостаза на клиническое течение опухолевого процесса, что позволило выделить различные патогенетические варианты этого заболевания [9, 10, 43]. Следовательно, прогрессия, инвазия и метастазирование при РЭ являются не автономными процессами, а результатом сложных взаимодействий факторов внутренней среды организма-носителя опухоли и злокачественных потенций малигнизированной клетки [39, 73, 218]. Вместе с тем остаются малоизученными вопросы о значении сочетания факторов, характеризующих опухоль и организм, на прогноз клинического течения этого заболевания.

Изучение и систематизация факторов, имеющих значение для клинического течения и определения индивидуального прогноза РЭ необходимо для проведения противоопухолевой терапии.

Таким образом, актуальность работы определяется:

• высокой распространенностью ГПЭ;

• сложностью ранней диагностики онкопатологии матки;

• необходимостью систематизации факторов риска развития РЭ для совершенствования профилактики;

• необходимостью разработки новых методов прогнозирования клинического течения РЭ, особенно у больных с ГПЭ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать системный патогенетически обоснованный метод прогнозирования и профилактики рака эндометрия у больных с гиперпластическими процессами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить факторы риска развития РЭ у жительниц Амурской области.

2. Исследовать содержание гормонов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ПР, П, Т) и состояние гемодинамики в маточных артериях у больных с ГПЭ и РЭ для ранней диагностики, оценки клинического течения и выбора метода лечения.

3. Изучить корреляционную связь между содержанием ФСГ, ЛГ и П в сыворотке крови и резистентностью маточных артерий у больных с ГПЭ для ранней диагностики и патогенетически обоснованной профилактики РЭ.

4. Разработать программу индивидуального прогноза клинического течения РЭ, прложив в основу факторы риска и биологические особенности опухолевого процесса.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинические.

Лабораторные: определение концентрации гемоглобина, подсчет содержания эритроцитовскорости оседания эритроцитовподсчет количества лейкоцитовлейкоцитарной формулысодержания общего белкафибриногенапротромбинового индекса кровиобщего холестерина- |3-липопротеидовопределение концентрации гормонов в периферической крови (ФСГ, ЛГ, ПР, П, Т).

Функциональные: УЗИ внутренних половых органов на аппарате ALOKA SSD 1700 (Япония) с допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артерияхгистероскопия.

Морфологические: гистологическое исследование эндометрия, полученного при диагностическом выскабливании матки прицельно во время проведения гистероскопии и операционного материала.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые проведено эпидемиологическое исследование РЭ в Амурской области за 1992;2001 гг., выявлены факторы риска развития этой патологии, что имеет первостепенное значение в профилактике. Изучены биологические особенности РЭ у больных с рецидивом опухолевого процесса.

Впервые изучены корреляционные взаимосвязи между содержанием гормонов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, П) и резистентностью маточных артерий (ИР) у больных^{типическойжелезистой} гиперплазией и РЭ, что имеет значение в ранней диагностике онкозаболеваний матки й выборе патогенетически обоснованной профилактики развития опухоли.

Впервые, на основании проведенного исследования, создана модель определения индивидуального прогноза клинического течения РЭ, основанная на новом системном подходе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Практическая значимость исследования заключается в том, что выявлены факторы" риска РЭ у жительниц Амурской области. Основываясь на данных содержания гормонов в крови (ФСГ, ЛГ, П) и резистентности маточных артерий (ИР), а также корреляционной взаимосвязи между ними у больных с атипической, железистой гиперплазией эндометрия и аденокарциномой, предложена ранняя диагностика злокачественного процесса и патогенетически обоснованная профилактика. Разработан системный подход в оценке индивидуального прогноза клинического течения РЭ для выбора оптимального метода лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Факторы риска развития РЭ, выявленные при эпидемиологическом исследовании, позволяют совершенствовать профилактику этого заболевания.

2. Результаты содержания гормонов (ФСГ, ЛГ, ПР, П, Т) в сыворотке крови и состояния гемодинамики в маточных артериях (ИР) у больных с ГПЭ и РЭ можно использовать в ранней диагностике и оценке клинического течения РЭ.

3. При гиперплазии эндометрия корреляционная связь между содержанием ФСГ, ЛГ, П в сыворотке крови и ИР в маточных артериях отрицательная, при РЭ — положительная, что имеет значение в профилактике и ранней диагностике РЭ.

4. На основании анамнеза, онкопатологии в родословных, наличия доброкачественных заболеваний матки и особенностей опухолевого процесса можно прогнозировать клиническое течение РЭ и проводить профилактику рецидивов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Апробация диссертации состоялась на заседании центральной проблемной комиссии Амурской государственной медицинской академии 25 июня 2004 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на региональной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья детского и взрослого населения Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2003) — на Русско-Японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003) — на III и V региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2002, 2004) — на областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Амурской области (Благовещенск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИСЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Список литературы

включает 65 отечественных и 204 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 таблицей и 9 рисунками.

выводы.

1. Факторами риска развития рака эндометрия являются: отягощенная онкологическая наследственность, триада нейро-эндокринных заболеваний, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания, ранний и поздний возраст менархе, нарушение менструальной функции в анамнезе, бесплодие, поздняя менопауза, миома матки в сочетании с гиперпластическими процессами в эндометрии. Комплексная оценка выявленных факторов риска позволяет прогнозировать развитие этой патологии и проводить профилактику.

2. Исходное содержание ФСГ, ЛГ и П в сыворотке крови больных с ЖГЭ и АГЭ выше, чем у больных РЭ (р<0,05). Содержание ФСГ, ЛГ и П у больных ЖГЭ после операции выше в 1,5 раза, чем у больных РЭ (р<0,05), у больных АГЭ содержание этих гормонов достоверно не отличается от больных РЭ. Содержание П в исследуемых группах больных после операции не отличается (р>0,05). Более выраженное изменение в исходном содержании гонадотропных гормонов и П у больных РЭ и АГЭ, что является одним из ранних диагностических признаков развития злокачественного процесса в эндометрии.

3. Эхографическими признаками РЭ, в отличие от гиперпластических процессов, — ¦ 1 является увеличение толщины, гиперэхогенности и неоднородности эндометрия. СДО и ИР в маточных артериях при ЖГЭ выше, чем при РЭ (р<0,05), при АГЭ достоверных различий не отмечается. Более низкие показатели ИР и СДО в маточных артериях у больных РЭ в сравнении с таковыми при гиперпластических процессах являются ранним диагностическим признаком формирования аденокарциномы. Наиболее низкая резистентность маточных артерий отмечается при низкодифферен-цированной опухоли (р<0,05).

4. У больных с ЖГЭ отмечается обратная корреляционная взаимосвязь между ИР в матонных артериях и ФСГ (г=-0,33), ЛГ (г=-0,59), П (г=-0,19), при АГЭ она становится слабоположительной (р<0,05). У больных РЭ корреляционная взаимосвязь между изучаемыми показателями прямопропорциональна и имеет высокую степень зависимости (r=0,64- r=0,70- r=0,58 соответственноp<0,05). Достоверность различия в степени корреляционных взаимотношений между ИР в маточных артериях и содержанием ФСГ, ЛГ, П в сыворотке крови является одним из ранних диагностических признаков РЭ и прогнозирования его клинического течения при гиперпла стических процессах эндометрия.

5. Программа индивидуального прогноза клинического течения РЭ, основанная на системном патогенетическом подходе, включающая факторы риска, показатели гормональных исследований и маточной гемодинамики у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, а также биологические особенности опухолевого процесса в эндометрии, позволяет прогнозировать развитие РЭ и рецидив заболевания в 89−92% случаев и проводить патогенетически обоснованную профилактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проводить индивидуальное прогнозирование РЭ с помощью итогового прогностического коэффициента. Индивидуальный прогноз разработан на основании факторов риска развития рака РЭ: возраста больной, длительности жалоб, возраста менархе, числа родов, времени наступления менопаузы, наличия миомы матки, отя-гощеиности семейного анамнеза по онкопатологии, патогенетического варианта и биологических особенностей опухоли (стадии опухолевого процесса, степени дифференцировки опухоли, глубины её инвазии в миометрий и локализации в теле матки).

2. Использовать эхографические показатели эндометрия (толщина, гиперэхо-генность, неоднородность) у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, как диагностические признаки в формировании аденокарциномы.

3. Исследовать состояние кровотока в маточных артериях при ГПЭ. Снижение показателей СДО и ИР у этих больных является ранним диагностическим признаком формирования аденокарциномы. Определение степени корреляционных взаимоот ношений между содержанием ФСГ, ЛГ, П и ИР в маточных артериях может быть использовано в ранней диагностике рака эндометрия и прогнозировании клинического течения.