Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Сосудистая патология нервной системы по праву считается проблемой номер один в клинической неврологии, что объясняется высокой заболеваемостью, нередко в молодом возрасте, и значительной смертностью населения. Смертность от цереброваскулярной патологии в настоящее время занимает второе место после сердечно-сосудистых болезней. В России за последние годы имеет место заметный рост «мозговых катастроф» у лиц трудоспособного возраста [29, 35, 39, 46, 66]. Представляется чрезвычайно важным, что в России от цереброваскулярных процессов умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Так, в США среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения менее 10% приходится на возраст до 65 лет, в то время как в России-35% [53, 119, 121, 173, 174, 175]. Ввиду большой распространенности, тяжелой инвалидизации и высокой смертности населения сосудистые заболевания нервной системы имеют важнейшее социально-медицинское значение [16, 34, 35, 52, 66, 154,156, 210, 226, 238].

В последнее время под руководством ведущих школ неврологии активно разрабатывается новое направление неврологии — профилактическая (превентивная) ангионеврология [52, 66].

С 1997 года профилактика инсультов включена в общегосударственную российскую программу мероприятий по борьбе с важнейшими неинфекционными заболеваниями [16, 29, 39, 40, 43, 52, 101, 119, 131]. Ряд авторов [4, 10, 16, 33, 35, 44, 46, 69, 101, 130, 131, 194, 196, 197, 202, 206, 207] указывают на необходимость своевременной диагностики ранних «доинсультных» форм цереброваскулярной недостаточности и в сочетании с сердечно-сосудистой патологией, что позволяет назначать адекватную терапию и предупредить «срыв» компенсации мозгового кровообращения в условиях нагрузок и стрессовых ситуаций. Распространенность сосудистых заболеваний (по данным эпидемиологического исследования) в возрасте 20−59 лет достигает 20%. Из них начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНКМ) составляют — 68%, с возрастом частота цереброваскулярной патологии увеличивается в 2 раза с каждым последующим десятилетием [39, 40, 121, 130, 147].

В нашей стране отмечается омоложение больных с цереброваскуляр-ными заболеваниями (ЦВЗ), включая мозговые инсульты и кризы у детей [1, 8, 35, 66, 95, 132]. Мужчины и женщины молодого возраста являются социально значимой частью общества в силу активной занятости во многих сферах деятельности и перспектив воспроизводства народонаселения.

Прогрессирование неврологических и психических расстройств может быть вызвано устойчивой и длительной недостаточностью кровообращения головного мозга и (или) повторными эпизодами дисциркуляции, протекающими с явной клинической или субклинической симптоматикой [29].

Особое внимание уделяется неврологическим проявлениям начальных форм сосудистых поражений нервной системы в сопоставлении с нейропсихо-логическими, нейрофизиологическими и биохимическими данными. Выделение этого пункта, отсутствующего в других классификациях, является важным, так как привлекает внимание врачей к наиболее ранней форме — НПНКМ, выявляемой, главным образом, при диспансеризации, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны [35, 36, 38, 75, 131, 147, 149, 154, 163]. В то же время, реабилитация сосудистых больных, перенесших мозговые катастрофы, во взрослой популяции малоэффективна ввиду снижения компенсаторных и восстановительных возможностей нервной и сосудистой систем [2, 10, 40].

В основе клинических проявлений доинсультных стадий ЦВЗ, к которым относятся НПНКМ и ранние формы дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), лежит недостаточное гемодинамическое обеспечение повышенной функциональной активности мозга, объясняемое неэффективностью компенсаторно-приспособительных реакций [29, 33, 49, 110, 162, 164, 202]. Из этого следует, что понимание патогенетической сущности начальных стадий ЦВЗ, от которой зависит успех профилактических мероприятий в отношении манифестных форм сосудистых заболеваний мозга, требует изучения системы кровотока мозга с детальной характеристикой ее регуляторных и приспособительных механизмов. Именно исследованию ангиогенных механизмов, определяющих дальнейшую судьбу больных, посвящено наибольшее число работ о доинсультных этапах ЦВЗ. Однако данные этих исследований неоднозначны, а порой и противоречивы. Установленным фактом можно считать лишь нарастающую депрессию церебрального кровотока и повышение це-реброваскулярного тонуса при ДЭ [4, 29, 75, 84, 103, 106, 149, 158, 162, 166, 199].

Относительно большее внимание уделяется артериальной гипертензии, которой посвящены многие монографии, статьи, диссертации, однако в настоящее время исследователей и клиницистов стали привлекать проблемы, связанные с пониженным артериальным давлением — идиопатической (первичной) артериальной гипотензией (ИАГип). ИАГип является фактором риска нарушений кровоснабжения головного мозга, особенно в сочетании с патологией магистральных сосудов [1,3, 115, 117, 124, 144, 160, 161, 163, 166, 196]. У многих больных, в том числе молодого возраста, патология магистральных артерий головы и коронарных сосудов, приводящая к развитию ЦВЗ, может быть обнаружена до манифестных стадий [75, 155, 160, 162, 163].

Публикаций по клиническим вопросам нарушений вегетативной регуляции кровообращения, приводящих к артериальной гипотензии, существенно меньше. К сожалению, и в России, и в других странах проблемы артериальной гипотензии находятся «в тени» вопросов артериальной гипертен-зии.

В последние годы наблюдается возросший интерес исследователей к ранним формам доинсультных заболеваний, к которым относят НПНКМ, особенно в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы — артериальной гипотензией [161, 166].

Это объясняется, в первую очередь, широкой распространенностью артериальной гипотензии среди населения. По современным данным, примерно у 33% женщин и у 4% мужчин имеется ИАГип и чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста [93, 38, 43, 44]. Качество жизни таких больных страдает не в меньшей степени, чем при артериальной гипертензии и приводит к снижению работоспособности [154, 159].

Существуют исследования, согласно которым артериальная гипотензия отождествляется с НПНКМ, характеризуется астеническими эмоциями, усилением инертности нервных процессов, явлениями гипоксии головного мозга [3,84,31, 71,87].

По данным В. Б. Ласкова (1998), лица, страдающие ИАГип, относятся к группе риска по развитию неврологических заболеваний, так как кризовые ухудшения самочувствия приводят к развитию цереброваскулярной патологии и могут стать причиной острого нарушения кровообращения головного мозга («гемодинамический инсульт»).

В соответствии с другими данными, артериальная гипотензия не является патологическим процессомэто состояние не отличается от такового у людей с нормальным АД и требует внимания специалистов исключительно в случаях ортостатического варианта гипотензии [5, 12, 53, 73, 76, 136].

Учитывая рост заболеваемости сосудистой патологии и большую значимость доинсультных заболеваний, необходим комплекс доступных методик, позволяющих выявить предрасположенность к цереброваскулярным заболеваниям у лиц в молодом возрасте с ИАГип, когда существует возможность его первичной профилактики.

Своевременная диагностика состояний, обуславливающих срыв компенсации церебрального кровотока, позволит предупредить развитие очаговых поражений головного мозга у больных, страдающих идиопатической артериальной гипотензией ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Установить характер клинико-неврологических, психологических и гемодинамических нарушений при идиопатической артериальной гипотензии у лиц молодого возраста для разработки дополнительных критериев ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Дать сравнительную характеристику клинико-неврологических и гемодинамических нарушений у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией и у больных с идиопатической артериальной гипотензией, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга.

2. Выявить особенности психологического и вегетативного статуса, а также состояния церебрального кровотока и его регуляции при идиопатической артериальной гипотензии у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга.

3. Установить с помощью ЭХО — кардиографии и велоэргометрии структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией, в том числе с признаками начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

4. Разработать дополнительные клинико-функциональные критерии ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга при идиопатической артериальной гипотензии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Раскрыты основные патогенетические механизмы формирования начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензи-ей, характеризующиеся надсегментарной дизрегуляцией сосудистого тонуса с одновременным изменением суточного профиля АД, снижением цереброваскулярного резерва, что в условиях повышенной нагрузки приводит к срыву ауторегуляции мозгового кровотока и клинической манифестации заболевания.

• Установлены особенности суточного профиля АД у больных с идиопатической артериальной гипотензией, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга, проявляющиеся эпизодами избыточного снижения АД в утренние и ночные часы и значительной амплитудой колебания систолического АД в дневное время.

• Показано, что значимыми факторами риска декомпенсации церебральной гемодинамики у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией являются симпатическая направленность с лабильностью симпатических влияний от относительного снижения в покое до значительного увеличения при активной физической нагрузке, а также анатомо-топографические особенности сосудов головного мозга — выключение из артериального круга большого мозга задней соединительной артерии и особенности хода и строения позвоночной артерии. • Доказана высокая значимость для диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга показателей, характеризующих периферическое сопротивление цереброваскулярного русла при идиопатической артериальной гипотензии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Предложено выделение лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией в группу риска по формированию хронических цереброваскулярных заболеваний, что обосновывает необходимость проведения лечебных и профилактических мероприятий для предупреждения развития начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

• Доказана необходимость исследования церебрального кровотока с применением функциональных нагрузочных проб при идиопатической артериальной гипотензии. Предложены разработанные показатели индекса резистентности общей сонной, надблоковой и основной артерий, использование которых повышает точность диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

• Показана высокая эффективность проведения суточного мониториро-вания АД у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией для выделения групп риска по развитию цереброваскулярных заболеваний.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Идиопатическая артериальная гипотензия у лиц молодого возраста характеризуется лабильностью надсегментарных механизмов, регулирующих системную и церебральную гемодинамику, и является предиктором ранних форм цереброваскулярных заболеваний. Декомпенсацию мозговой гемодинамики провоцируют стрессорные факторыособенности клинической симптоматики в ряде случаев определяются локализацией сосуда с патологией развития.

2. Клиническая диагностика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопа-тической артериальной гипотензией должна опираться на общепринятый анализ жалоб больного и на объективные симптомы, отражающие эмоционально-личностные особенности (повышенный фактор личностной и реактивной тревожности, высокий уровень нейротизма).

3. Основными диагностическими критериями начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией являются показатели, характеризующие церебральную гемодинамику, дополнительными — данные суточного мониторирования АД, а также состояния вегетативного гомеостаза и вегетативной реактивности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По теме диссертации опубликованы 9 научных работ. Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции в клинике ИвГМА (Иваново, 2004), на областном обществе неврологов (Иваново, 2005), на заседании кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО, на 4-й университетской научно-практической конференции молодых учёных по медицине (Тула, 2005).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Комплекс методов по выявлению предрасположенности к цереброваскулярным заболеваниям, включающий проведение ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, анализ вариабельности ритма сердца, тесты Айзенка, Спилбергера и Лю-шера, выявление факторов, влияющих на развитие сосудистой патологии, внедрён в работу неврологического отделения многопрофильной клиники ИвГМА.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническая картина идиопатической артериальной гипотензии, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга, у лиц молодого возраста определяется выраженностью синдрома вегетативной дистонии, в половине случаев сочетающегося с рассеянной неврологической микросимптоматикой (патологией черепно-мозговой иннервации, вестибулопатией). У лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией клинико-неврологические симптомы встречаются в 5 раз реже, чем у больных с идиопатической артериальной гипотензией и начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга и ограничиваются заинтересованностью отдельных черепно-мозговых нервов.

2. Идиопатическая артериальная гипотензия с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга, и изолированная характеризуются сходными изменениями среднесуточного АД и его средних параметров в дневное и ночное время, которые ниже, чем у практически здоровых лиц молодого возраста и отличается почти у трети больных значительной амплитудой колебания систолического АД в дневное время, увеличением его выше 140 мм рт.ст. и избыточным снижением ночного АД, что отражает центральную дизрегуляцию сосудистого тонуса.

3. При идиопатической артериальной гипотензии в молодом возрасте преобладающим является интровертивный тип личности с высоким уровнем личностной и реактивной тревожности. Присоединение начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга сопровождается повышением в 2 раза уровня нейротизма и фактора тревожности и в 3 раза эмоционального напряжения, ипохондрических и фобических проявлений с развитием карди-алгий, гипервентиляционного синдрома, синкопальных расстройств сознания и, как следствие, выраженного астенического синдрома, диагностируемого значительно чаще, чем при идиопатической артериальной гипотензии.

4. У большинства лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией состояние вегетативного гомеостаза определяется парасимпатической направленностью. При начальных проявлениях недостаточности кровообращения мозга на фоне идиопатической артериальной гипотензии преобладание парасимпатических влияний в покое встречается реже, чем у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией с соответствующим уменьшением общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции и недостаточностью периферического звена симпатического отдела вегетативной нервной системы у половины больных, что свидетельствует о выраженном снижении адаптационных возможностей организма. У трети этих пациентов выявляется относительная симпатическая направленность в покое с лабильностью симпатических влияний и эпизодами значительного повышения дневного систолического давления.

5. Наиболее характерным признаком начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга на фоне идиопатической артериальной гипотензии у лиц молодого возраста является изменение церебральной гемодинамики, проявляющиеся повышением линейной скорости кровотока по надблоковым артериям, депрессией кровотока по сосудам вертебрально-базилярного бассейна, снижением показателя цереброваскулярного резерва, обусловленного недостаточностью как вазоконстрикторного, так и вазодила-таторного компонентов, по сравнению с таковым у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией.

6. Факторами, дестабилизирующими мозговую гемодинамику, являются аномалии развития в виде несостоятельности задней соединительной артерии и косвенные признаки, указывающие на анатомотопографические изменения позвоночных артерий головного мозга, выявленные у 1/5 больных с начальными формами хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга и отсутствующие у лиц с идиопатической артериальной гипотензией.

7. У лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией определяются отклонения от нормы структурно-функциональных параметров левого желудочка, более выраженные у больных с идиопатической артериальной гипотензией, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга. У них выявляются ранние изменения диастолической функции миокарда в виде относительного снижения показателя соотношения раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличения периода изоволюмического расслабления. Почти у половины этих больных в 2 раза чаще, чем у лиц с идиопатической артериальной гипотензией обнаруживались аномалии развития сердца («ложная хорда» в полости левого желудочка, не влияющая на гемодинамику).

8. Наиболее значимыми критериями ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией являются показатели, отражающие состояние церебральной гемодинамики: повышение индекса резистентности при инсонации по общей сонной артерии более 0,7- повышение индекса резистентности основной артерии на дозированную физическую нагрузку более 0,6, а также наличие дискоординаторных явлений, преобладание в вегетативном статусе симпатических влияний в покое и значительного колебания систолического артериального давления в дневное время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании лечебно-профилактических мероприятий у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией необходимо выделять группу риска по развитию различных форм хронической церебро-васкулярной недостаточности на основании наличия перинатальной патологии (угроза выкидыша, отслойка плаценты, отягощенное течение родов) и наследственной отягощенности по идиопатической артериальной гипотен-зии.

2. Дополнить диагностическую программу обследования лиц молодого О V-" С" /" «' возраста с идиопатическои артериальной гипотензиеи исследованием церебрального кровотока с применением функциональных нагрузочных проб, а также проведением суточного мониторирования АД с целью выявления ранних признаков недостаточности кровообращения головного мозга.

3. Рекомендуется включить в программу обследования подростков и лиц молодого возраста до 30 лет с идиопатической артериальной гипотензией, как наиболее подверженных стрессовым воздействиям, спектральный анализ вариабельности ритма сердца и психологическое тестирование по методам Спилбергера и Люшера.

4. Лицам, страдающим идиопатической артериальной гипотензией, проводить исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики с применением ЭХО-кардиографии для выявления начальных поражений миокарда и предрасполагающих факторов к развитию ассоциированных кардио-церебральных клинических состояний.