Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки

В последние годы идет неуклонный рост числа пострадавших с травмами различной локализации. Этому способствуют техногенные и природные катастрофы, локальные военные конфликты, транспортные и производственные аварии, криминализация общества [Кондурцев В.А. с соавт.- 2006; Котельников Г. П. с соавт., 2006]. Повреждения живота составляют от 1,5 до 18% от числа травм мирного времени, но их частота и тяжесть продолжают прогрессивно возрастать [Черкасов М.Ф. с соавт., 2005; Тимербулатов В. М. с соавт., 2005].

Характерной чертой современных травм живота является превалирование множественных и сочетанных повреждений, что обусловливает высокую, не имеющую тенденцию к снижению, летальность [Соколов В.А., 1995; Агаджанян В. В., 2006[.

Травма толстой кишки до сих пор является актуальной проблемой хирургии повреждений, как в военное, так и в мирное время. Частота этих ранений в боевой обстановке достигает 60% от общего числа огнестрельных повреждений живота, а в группе умерших — 80% [Петров В.П., 2001 -Ханевич М.Д., 2005].

В мирное время эти повреждения, по данным авторов, составляют 6−25%. от числа пострадавших с травмой органов брюшной полости. [Урман М.Г., 2003; Чугаев А. И., 2005].

Повреждения толстой кишки мирного времени занимают особое место, по причине частых осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальности. В первую очередь такое положение связано с тяжестью травмы самой кишки, оценка которой по современным классификационным шкалам приближается к максимальным значениям, либо близким к ним [Наумов Е.В., 2005;Gonzalez R.P., 2000].

Повреждение толстой кишки справедливо считают одним из самых неблагоприятных прогностических факторов при тяжелой травме. [Саркисян В.А., 2005; Deinetriades D. et all., 2003].

Осложненное течение послеоперационного периода после ранений толстой кишки регистрируется в 40%-65% случаев [Stewart R.M. et all., 1994; Maxwell R.A., 2003], а уровень летальности достигает 8−17% в мирное время (Алиев С.А., 2000; Bulger Е.М. et al., 2003) и 18%-53,3% в условиях боевых действий (Алисов П.Г., 1993; Брюсов П. Г., 2002].

Основной причиной смерти в послеоперационном периоде служат тяжелые внутрибрюшные осложнения, которые возникают в 50% наблюдений [Deinetriades D. et all., 2003].

К сожалению, до сих пор отсутствует четкая определенность в решении вопросов хирургической тактики при ранениях и травмах толстой кишки, о чем свидетельствуют сообщения последних лет. Такое положение, в частности, объясняется отсутствием единой классификации травм толстой кишки, что приводит к некорректному сравнению результатов лечения не сопоставимых по характеру и тяжести повреждений [Шиянов С.Д., 2000 ].

Таким образом, необходима оптимизация хирургической тактики при изолированных и сочетанных повреждениях толстой кишки. Отсутствие единых подходов при лечении травм толстой кишки обусловливает необходимость создания единых алгоритмов, предназначенных для оказания помощи данной категории пострадавших.

Исходя из вышеизложенного, повреждения толстой кишки, а также их хирургическое лечение представляют собой актуальную проблему.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями толстой кишки путем объективной оценки 6 степени тяжести повреждения и на её основе выбора оптимальной хирургической тактики.

Задачи исследования.

1.. Разработать алгоритм объективной диагностики изолированных и сочетанных повреждений толстой кишки.

2. Предложить рабочую классификацию изолированных и сочетанных повреждений толстой кишки с учетом объективной оценки степени тяжести травмы.

3. Разработать протокол ведения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой ободочной кишки с учетом объективной диагностики тяжести повреждения.

4. Оптимизировать хирургическую тактику при изолированных и сочетанных повреждениях прямой кишки.

5. Разработать систему прогнозирования исходов и развития осложнений изолированной и сочетанной травмы толстой кишки по основным шкалам оценки тяжести повреждения.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения по методике, принятой в клинике, и традиционным методам у больных с изолированной и сочетанной травмой толстой кишки. Обосновать целесообразность первичного ушивания ран ободочной кишки в различные сроки с момента травмы.

Научная новизна исследования.

Разработан алгоритм объективной диагностики изолированных и сочетанных повреждений толстой кишки. Предложена рабочая классификация изолированных и сочетанных повреждений толстой кишки с учетом объективной оценки степени тяжести травмы. Обоснована целесообразность первичного ушивания ран ободочной кишки. Определены показания к формированию первичного анастомоза после резекции ободочной кишки в условиях травмы.

Оптимизирована хирургическая тактика повреждений прямой кишки с учетом локализации повреждения и степени её тяжести, наличия осложнений. Разработана система прогнозирования исходов развития ранних послеоперационных осложнений при изолированных и сочетанных повреждениях толстой кишки, на основании которой сформулированы показания к этапной специализированной хирургической и травматологической помощи при травмах данной локализации. Сопоставлена эффективность активной хирургической тактики и традиционного лечения пациентов с изолированной и сочетанной травмой толстой кишки.

Практическая значимость.

Применение разработанного алгоритма объективной диагностики изолированных и сочетанных травм толстой кишки способствует раннему выявлению повреждений и своевременному оперативному вмешательству. Предложенная нами классификация позволяет выбрать оптимальный способ оперативного лечения при разных видах изолированных, множественных и сочетанных повреждениях толстой кишки. Внедрение разработанного алгоритма диагностики и хирургической тактики у пострадавших с травмой толстой кишки позволяет уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений, повторных операций и снизить летальность. Применение индексов тяжести травмы позволяет прогнозировать развитие послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на симпозиуме «Травма толстой кишки мирного и военного времени» (г. Москва, ГНЦ Колопроктологии, 2001) — областном научно-практическом обществе хирургов (г. Екатеринбург, октябрь 2005) — на конференции «Кишечный шов в хирургии» (Тюмень, апрель, 2005) — на юбилейной конференции медслужбы ГУВД Свердловской области (г.

Екатеринбург, сентябрь, 2005) — на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, октябрь, 2005) — на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации ортопедотравматологической помощи в крупном административном центре» (г. Екатеринбург, ноябрь, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику в хирургическом отделении ЦГБ № 23 и отделении сочетанной травмы ЦГБ № 24 г. Екатеринбурга.

Используются в курсе лекций и проведении практических занятий на кафедре травматологии ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По результатам исследования подготовлены и утверждены Главным управлением здравоохранения г. Екатеринбурга протоколы ведения пострадавших с травмой живота. Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 16 работ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 159страницах, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 62 отечественных и 105 иностранных источников. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 7 рисунками и 6 клиническими примерами.

Выводы.

1. В результате исследования предложен диагностический алгоритм изолированных и сочетанных повреждений прямой и ободочной кишки с учетом вида и тяжести травмы, стадии шока и перитонита наличия забрюшинных и тазовых флегмон. Разработаны критерии диагностики, позволяющие при стабильных или не стабильных гемодинамических показателях объективно оценить степень тяжести пострадавшего для выработки наиболее оптимальной хирургической тактики.

2.Нами предложена рабочая классификация травм ободочной и прямой кишки, построенная с учетом тяжести множественных и сочетанных повреждений, степени шокогенности травм, стадий перитонита, наличия тазовых флегмон. Такой подход позволяет рационально выбрать хирургическую тактику в каждом конкретном случае.

3. Доказано, что при повреждениях ободочной кишки 1, 2, 3 степени при отсутствии тяжелого шока и поздних стадий перитонита показано ушивание раны без выключения кишки из пассажа. При наличие тяжелого шока и абдоминального сепсиса показано выключение ободочной кишки из пассажа, путем формирования колостомы. Повреждения ободочной кишки 4 и 5 степени требуют выполнения резекции кишки. Отсутствие тяжелого шока и перитонита являются показанием к формированию первичного анастомоза.

4. При ISS< 25 проводится одномоментное оперативное вмешательство по ликвидации повреждения толстой кишки и специализированная травматологическая помощь. При ISS= 25 — 30 специализированная травматологическая помощь должна быть отсрочена до 5 — 6 суток и выполняется после ликвидации жизнеугрожающих состояний. При ISS>30 выполняется минимальный объем операций. Этап специализированной травматологической помощи откладывается до 3 недель.

5. Использование PATI позволяет прогнозировать развитие ранних послеоперационных осложнений: при РАТ1>30 увеличивается вероятность развития несостоятельности швов. При ISS>30 возрастает вероятность летального исхода.

6.Применение разработанных лечебно-диагностических алгоритмов у больных с изолированными и сочетанными травмами толстой кишки позволяет сократить число послеоперационных осложнений с 38,5% до 20,1% и уменьшить летальность с 14% до 5,5%.

Практические рекомендации.

1.Применение, предложенных нами лечебно-диагностических алгоритмов способствует своевременной диагностике изолированных и сочетанных травм толстой кишки и принятию оптимальной хирургической тактики.

2. При повреждениях ободочной кишки 1, 2, 3 степени, отсутствии тяжелого шока и тяжелого перитонита показано ушивание раны без выключения кишки из пассажа. При наличии тяжелого шока (4степень) и тяжелого абдоминального сепсиса показано выключение ободочной кишки из пассажа, путем формирования проксимальной колостомы.

3. При повреждениях прямой кишки хирургическую тактику следует определять с учетом степени повреждения, локализации, наличия гнойных осложнений.

4.Использование индексов ISS и PATI позволяет прогнозировать развитие летальных исходов и ранних послеоперационных осложнений, что дает возможность одномоментного или этапного проведения специализированной хирургической и травматологической помощи пациентам с изолированными и сочетанными травмами толстой кишки.