Клиническое значение оценки уровня мозгового натрийуретического пептида и систолической функции миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью

Актуальность проблемы.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих проблем современной кардиологии [19, 204]. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в России достигает 5,5%, при этом 3,4 миллиона человек имеют терминальный, III-IV функциональный класс (ФК) заболевания соответственно критериям классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) [1, 4]. Ежегодно декомпенсация ХСН становится причиной госпитализации в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а диагноз ХСН выставляется у 92% госпитализированных в такие стационары больных [48, 180]. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 5 лет [96, 162]. Одногодичная смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26−29%, что в России составляет от 880 до 986 тысяч больных [8].

При ведении таких пациентов необходима точная стратификация риска на базе определения прогностических параметров. Поскольку отрицательное прогностическое значение нарушения систолической функции сердца при ХСН не вызывает сомнений, благодаря широкому применению ЭхоКГ ключевым параметром оценки прогноза стало использование фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [4, 10]. Последние годы при диагностике и оценке прогноза ХСН все шире стали использоваться различные по своей природе биохимические маркеры [44, 59, 116], среди которых, наибольший интерес вызывает изучение системы натрийуретических пептидов (НУП) [4, 15, 23, 146, 204]. НУП обозначается группа гормонов, которые обладают вазодилатирующими, симпатолитическими, натрийи диуретическими, антипролиферативными свойствами и являются основной контррегулирующей системой при ХСН [17, 213,9].

В настоящее время выделено 4 НУП, которые обозначаются как предсердный НУП, мозговой НУП, НУП С-типа и Д-типа. Для клинических целей более других подходит мозговой натрийуретический пептид (МНП), который вырабатывается преимущественно в желудочках сердца и находится в прямой зависимости от состояния миокарда ЛЖ [73, 31, 142, 148, 208]. На практике судить об уровне МНП лучше всего по его N-концевому фрагменту (N-проМНП), который имеет высокий молекулярный вес, длительный период полувыведения, не подвергается воздействию эндопептидаз и у больных с ХСН присутствует в плазме в более высоких концентрациях, чем собственно МНП [91, 24].

В Национальных Рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению XGH определение МНП предложено в качестве «лабораторного теста» ХСН [11]. При этом предлагается использование этого теста преимущественно для исключения ХСН. Тест обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью [73, 36], хотя до настоящего времени отсутствуют единые критерии уровня пептида и стандартизация используемых лабораторных методик.

Таким образом, представляет интерес дальнейшее исследование уровня МНП у пациентов с ХСН, в зависимости от этиологии и продолжительности заболевания, включая больных с различной тяжестью СН и различной степенью нарушения систолической функции сердца. Весьма перспективным представляется использования МНП как маркера долгосрочного прогноза у больных с ХСН, показаний к терапии сердечной недостаточности и мониторинга ее эффективности.

Цель исследования.

Изучить уровень мозгового натрийуретического пептида в плазме крови при различном состоянии систолической функции миокарда ЛЖ у больных с ХСН в зависимости от этиологии, длительности заболевания, функционального статуса и характера проводимой терапии.

Задачи исследования.

1. Оценить секрецию мозгового натрийуретического пептида у больных с клинически выраженной ХСН, путем определения N-проМНП в течение первых трех дней госпитализации.

2. Исследовать и сравнить уровни N-проМНП в зависимости от возраста, пола, длительности, этиологии, ФК и степени тяжести ХСН.

3. Изучить связь между уровнем N-проМНП и структурно-морфометрическим состоянием ЛЖ при его систолической дисфункции у больных с ХСН.

4. Выявить клинико-функциональные предикторы значительного повышения уровня N-проМНП у больных с ХСН.

5. Проследить основные тенденции колебания уровня N-проМНП в динамике терапии ХСН.

6. Оценить чувствительность, специфичность, диагностическую и прогностическую ценность определения уровня N-проМНП для выявления больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ и высоким риском смерти на различных этапах терапии.

Научная новизна.

В работе установлено повышение уровня МНП у больных с клинически выраженной ХСН. Изучена зависимость уровня N-проМНП от пола, возраста больных, этиологии, длительности заболевания с выделением групп больных, имеющих наиболее высокие уровни пептида. Определена высокая степень взаимосвязи уровня N-проМНП с ФК по NYHA и стадией ХСН по Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко. Установлена зависимость уровня пептида от степени нарушения систолической функции ЛЖ, структурных и объемных ЭхоКГ — параметров. Впервые выявлены клинико-инструментальные предикторы значительного повышения уровня пептида в исследованной группе. Впервые показано, что уровень N-проМНП при поступлении в стационар является более значимым фактором в оценке 1-годичного прогноза летального исхода и повторной сердечно — сосудистой госпитализации, чем определение ФВ ЛЖ и определение уровня N-проМНП при выписке из стационара.

Практическая значимость.

Обоснована диагностическая значимость и высокая информативность определения уровня МНП у больных с клиническими признаками ХСН в течение первых трех суток от момента госпитализации. Опробована и стандартизирована методика определения N-проМНП в плазме крови. Показана целесообразность использования определения уровня N-проМНП для оценки тяжести ХСН, уточнения этиологии заболевания и последующего госпитального течения, с возможностью исключить внесердечные причины симптоматики. При этом выявление повышенных значений уровня N-проМНП может стать основанием для более углубленного обследования больных с целью ранней диагностики дйсфункции ЛЖ. Разработаны рекомендации по контролю уровня N-проМНП у больных с ХСН на различных этапах лечения для оценки прогноза заболевания и оптимизации дальнейшей тактики ведения таких пациентов.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ с участием врачей Центральной клинической больницы с поликлиникой УД Президента РФ 1 июня 2007 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Материалы диссертации представлены на 14-м и 15-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007), 1-ом Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), Ежегодной Всероссийской конференции ОССН (Москва, 2006).

выводы.

1. У всех госпитализированных больных с клинически выраженной ХСН повышена секреция мозгового натрийуретического пептида, судя по уровню его N-концевого фрагмента (N-проМНП) в крови, взятой в течение первых трех дней госпитализации.

2. Степень повышения N-проМНП зависит от пола и возраста больных. Наиболее высокий уровень N-проМНП выявлен у больных с ХСН и ПИКС. Уровень N-проМНП прямо зависит от длительности ХСН, особенно у больных с ФВ ЛЯС > 35%. Содержание пептида в плазме закономерно повышается с увеличением ФК (г=0,47) и стадии ХСН (г=0,66), в особенности у больных с ФВ JDK < 35 (г=0,73).

3. Выявлена взаимосвязь между уровнем N-проМНП и систолической функцией ЛЖ (г=-0,59), а также другими структурно-морфометрическими ЭхоКГ параметрами (объемами камер сердца, локализацией нарушений сократимости, степенью митральной и трикуспидальной регургитации, высотой легочной гипертензии).

4. Выраженное ремоделирование ЛЖ, величина ФВ ЛЖ < 35%, увеличение ПЖ, признаки задержки жидкости по малому кругу кровообращения, гидроторакс, венозный застой, желудочковые нарушения ритма сердца, нарушения проводимости независимо связаны со значительным повышением уровня N-проМНП у больных с ХСН. Высокий уровень N-проМНП также был ассоциирован с повышением ACT крови, креатинина, мочевины, степенью протеинурии и снижением общего белка, в частности альбумина.

5. Среди больных, которым проводилось повторное определение уровня N-проМНП на момент выписки из стационара, у 76% лиц была достигнута стабилизация или снижение уровня пептида, а у 24% больных уровень N-проМНП значительно повышался, что ассоциировалось с более высокой степенью тяжести и ФК ХСН, высоким риском смерти. Больные, имевшие высокий уровень N-проМНП при поступлении с последующим снижением или стабилизацией достоверно чаще получали петлевые диуретики, бета — адреноблокаторы и препараты для лечения анемии. 6. Уровень N-проМНП > 1775фмоль/мл в течение первых 3 дней госпитализации обладает высокой чувствительностью 76% и специфичностью 79% для выявления больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, а также высокой предсказательной точностью (67%) у больных с высоким риском 1-годичной смертности независимо от ФВ ЛЖ. Уровень пептида при выписке и показатель ФВ ЛЖ не являются значимыми факторами 1 -годичного прогноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценка секреции МНП с помощью определения уровня N-проМНП является дополнительным фактором, позволяющим объективизировать тяжесть и ФК ХСН, выделить категорию наиболее тяжелых пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ.

2. Контроль уровня N-проМНП у больных с ХСН на различных этапах лечения может быть использован для оценки прогноза заболевания и оптимизации дальнейшей тактики лечения таких пациентов.

3. Использованная в работе методика определения N-проМНП опробована и стандартизирована для клинической лаборатории и может выполняться в условиях больниц и поликлиник.