Лечение осложненного инфицированного панкреонекроза с применением открытой расширенной оментобурсопакреатостомии

Актуальность. В последние годы наблюдается рост заболеваемости острым панкреатитом (П.А. Иванов с соавт., 1998, А. Г. Бухвалов с со-авт., 2000, В. И. Белоконев с соавт., 2000; С. М. Дыньков с соавт., 2000; H.H. Малиновский с соавт., 2000; Э. Х. Байгоров с соавт., 2001; Ю. С. Винник с соавт., 2001; А. Ц. Буткевич, В. Т. Ховалыч, 2001; М. Г. Урман с соавт., 2002) и на сегодняшний день она составляет 1,38 — 9% от общей заболеваемости или 1,2 человека на 1000 населения (Ю.С. Винник с соавт., 2001). По частоте острый панкреатит уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу (П.А. Иванов с соавт., 1998; Р. В. Вашетко с соавт., 2000; В. И. Оноприев с соавт., 2001; М. Ф. Заривчацкий с соавт., — —2002; Байчоров Э. Хгс соавт.72 005; Renzulli Pretal.72 005;' Werner~jrefal.7 2005). Больные с острым панкреатитом составляют 5−10% от общего числа пациентов хирургического профиля (М.Ф. Заривчацкий с соавт., 2002), причем наблюдается рост его деструктивных форм (С.М. Дыньков с соавт., 2000; П. И. Кошелев с соавт., 2001; Renzulli Р. et al., 2005; Werner J. et al., 2005). Так, по данным Греясова В. И. с соавт. (2000) — И.П. Дуда-нова и соавт. (2000) — С. М. Дынькова и соавт. (2000) — Г. К. Жерлова и соавт. (2000) — B.C. Савельева (2000), A.C. Куанышбекова с соавт. (2001) — М. Г. Урман с соавт. (2002), у 70−80% больных происходит инфицирование очагов некроза (B.C. Савельев, 2000; Beger H.G. et al., 2005).

Проводимые в этом случае оперативные вмешательства дают высокий стойкий уровень летальности — от 20 до 85% (A.B. Пугаев с соавт., 1997; Мамакеев и соавт., 1998; В. И. Белоконев с соавт., 2000; Р. В. Вашетко с соавт., 2000; Г. К. Жерлов с соавт., 2000; A.A. Билокур, 2001; П. И. Кошелев с соавт., 2001; B.C. Тарасенко с соавт., 2001; A.M. Шулутко с соавт., 2001; Прудков М. И., 2005; К. Takeda et al., 1998; C.J. McKay, A.

Buter, 2003; Isaji S. et al., 2006). Это объясняется тем, что на современном этапе окончательно не выработаны лечебно-тактические установки, а именно, характер и продолжительность консервативной терапии, сроки выполнения и объем оперативного вмешательства (А.И. Шугаев с соавт., 1999; Э. И. Гальперин с соавт., 2000). По мнению других авторов неудовлетворительные результаты связаны с неадекватностью хирургического вмешательства, что приводит к прогрессированию панкреонекроза и таким его грозным осложнениям как парапанкреатит (Yeh D.C. et al., 2001), флегмона забрюшинного пространства, кровотечения из аррозированных сосудов поджелудочной железы, что в свою очередь ведет к полиорганной недостаточности и летальному исходу (В.К. Гостищев с соавт., 2000; М. В. Данилов с соавт., 2000; Прудков М. И. с соавт, 2005; C.J. McKay, А. Buter, 2003; Isaji S. et al., 2006). В связи с изложенным, ведутся поиски новых вариантов санации и————дренирования брюшной полости (В.А. Гагушин, В. А. Соловьев, 1996; Ф. В. Кифус с соавт., 1997; A.B. Пугаев с соавт., 1997; А. Г. Бухвалов, В. Н: Бордуновский, 2000;), которые направлены на улучшение результатов лечения данной, крайне тяжелой, группы больных, однако этот вопрос далек от своего решения.

Применяемые в последние годы рядом авторов (М.М. Мамакеев с соавт., 1998; Р. В. Вашетко с соавт., 2000) широкие оментобурсостомии не лишены ряда недостатков (А.Е. Решетников с соавт., 1998; Ю. С. Винник с соавт., 2001; A.A. Чумаков с соавт., 2001;).

Лечебная тактика ведения больных инфицированным панкреонек-розом остается нерешенной в связи с высокой летальностью и инвалиди1 зацией. Об этом же свидетельствует и проведение в последнее время конференций и съездов, посвященных этой проблеме (Москва, 1995, 2000, 2002, 2005; Тула, 1996; Волгоград, 2000; Екатеринбург, 2001; Петрозаводск, 2002; Омск, 2004; Ростов-на-Дону, 2005). Многие вопросы нуждаются в дальнейшей разработке, в частности выбор сроков и объема оперативного вмешательства с учетом характера и распространенности поражения поджелудочной железы, окружающих ее органов и забрю: шинной клетчатки, оптимальная коррекция развившихся послеоперационных осложнений.

Цель исследования.

Целыо настоящей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных осложненным инфицированным панкреонекро-зом путем совершенствования операционных доступов и способов дренирования.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать доступ к поджелудочной железе при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки.

2. Усовершенствовать методику дренирования МСС при инфицированном панкреонекрозе при распространении воспалительного процесса на парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку.

3. Изучить влияние усовершенствованного доступа и способа дренирования на течение воспалительного процесса в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке.

4. Дать оценку результатов лечения больных инфицированным панкреонекрозом с применением разработанного способа дренирования в сравнении с закрытым и полуоткрытым методами.

Научная новизна. Предложен модифицированный доступ к поджелудочной железе при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоне забрюшинного пространства (рацпредложение ИГМА № 7.01. от 2 февраля 2001 года) — открытая расширенная оментобурсопанкреатостомия (ОРОБПС).

Предложен вариант дренирования малой сальниковой сумки и па-рапанкреатической клетчатки при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства (рацпредложение ИГМА № 6.01 от 2 февраля 2001 года).

Разработан инструмент для выполнения дренирования через поясничную область — «Инструмент для проведения дренажей» (рацпредложение ИГМА № 3.01.от 2 февраля 2001 года). Заявка на изобретение от 06.02.2006 г., получено уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу.

Впервые в клинической практике применена открытая расширенная оментобурсопанкреатостомия в сочетании с оригинальным вариантом дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки модифицированным управляемым дренированием через левое подреберье толстой дренажной трубкой с «муфтой"из сальника.

Уточнены критерии окончания санации малой сальниковой сумки и парап ан креатич еской кл етчатки.

Получены в клинической практике результаты, свидетельствующие преимущества открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с предложенным вариантом дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки в сравнении с другими известными способами их санации и дренирования.

Практическая значимость. Разработана техника и определены показания к выполнению открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования парапанкреатической и забрю-шинной клетчатки через левое подреберье дренажной трубкой с «муфтой» из сальника. Разработан инструмент для проведения дренажей че 9 — рез поясничную область. Уточнены критерии окончания санации малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки. Практическая реализация данных разработок в клинике позволила уменьшить частоту осложнений и снизить летальность в основной группе по отношению к группе сравнения на 10,34%.

Основные положения, выносимые па защиту.

1 Расширенная оментобурсопанкреатостомия с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки с использованием инструмента собственной конструкции показана при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки.

2. Предложенный способ расширенной оментобурсопанкреатосто-мии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки способствует более раннему снижению тяжести эндотоксикоза и нормализации жизненноважных функций организма.

3. Применение расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки, в том числе, с помощью инструмента собственной конструкции позволяет уменьшить частоту осложнений в послеоперационном периоде и количество релапаротомий.

4. При решении вопроса о завершении санации малой сальниковой сумки необходимо учитывать состояние тканей на основании визуального контроля и результатов бактериальных посевов из раны.

5. Применение в комплексном лечении больных инфицированным панкреонекрозом с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, позволяет улучшить результаты лечения больных в сравнении с традиционно используемыми способами дренирования.

Внедрение в практику н апробация. Основные положения, выводы работы доложены на научно-практической конференции хирургов, посвященной памяти профессора Л. И. Кутявина (Ижевск, 1999), межрегиональной научно-практической конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора В. В. Сумина (Ижевск, 2000), Республиканской конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Ижевск, 2000), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), на заседаниях научного общества хирургов Удмуртской Республики (2000, 2001), на юбилейных конференциях, посвященных 90-летию профессора B.C. Чудновой (Ижевск, 2005), 70-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА (Ижевск, 2005), 70-летию профессора В. А. Ситникова, Международном симпозиуме «Экология, демография и здоровье финно-угорских народов» (Ижевск, 2006), на совместном заседании проблемной комиссии по «Хирургии» и кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА (2006).

Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений г. Ижевска: 2-й ГКБ, 1-й РКБ, МСЧ № 3,. в лекционный курс на кафедре общей, факультетской и госпитальной хирур-гий ГОУ ВПО ИГМА, ФПК и ПП ИГМА, изданы методические разработки для студентов, интернов и ординаторов, и информационное письмо по выбору способа дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатиче-ской клетчатки при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапан-креатической клетчатки и флегмоне забрюшинной клетчатки.

Публикации. Опубликовано 11 работ, из них 1- в центральной печати. Внедрено в практику 3 рационализаторских предложения: № 301, № 601, № 701 от 2.02.2001 г. и уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу «Инструмент для проведения дренажей» от 06.02.2006 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, включает 38 таблиц, 49 рисунков. Библиография содержит 218 источников литературы, из них 148 работ отечественных авторов и 70 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. Предложенный способ открытой расширенной оментопанкреа-тобурсостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапан-креатической клетчатки с использованием инструмента собственной конструкции показан больным инфицированным панкреонекрозом с вовлечением в воспалительный процесс парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. |.

2. Включение в комплекс лечения больных инфицированным панкреонекрозом с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства открытой расширенной оментопанкреато-4.

———бурсостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатиг———ческой клетчатки позволило в более ранние сроки получить положительную динамику показателей, отражающую тяжесть эндогенной интоксикации и функцию жизненно важных органов.

3. Применение разработанных методик дренирующих операций при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства позволило снизить общее количество релапаротомий в 2,11 раза, плановых — в 1,88 раза, эксг г- 1 тренных (по требованию) — в 2,6 раза и исключить возникновение кишечных свищей (р <0,05). 4.

4. Открытая расширенная оментопанкреатобурсостомия с. вариант тами дренирования способствует быстрейшему «очищению» парапанг I креатической и забрюшинной клетчатки от инфекции, а результаты бактериальных посевов могут являться критериями окончания санационных мероприятий.

5. Использование в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом, некрозом парапанкреатической клетчатки й флегмоной забрюшинной клетчатки открытой расширенной оменто— панкреатобурсостомии с вариантами дренирования забрюшинной и па^-рапанкреатической клетчатки позволило снизить послеоперационную летальность с 32,75% до 22,41%, причем среди самых тяжелых больных с поражением парапанкреатической и забрюшинной клетчаток с 92,30% до 42,30% (р <0,05). с***. I—.

-.¦¦" ¿-к**.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с инфицированным панкреонекрозом, некрозом пара-панкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки с целью улучшения результатов лечения показана открытая расширенная оменто-бурсопанкреатостомия с последующими регулярными, плановыми пан-креосеквестрэктомиями и санациями полости малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, дренированием их модифицированным дренажем с применением инструмента собственной конструкции.

2. Обязательными условиями при формировании открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии являются дополнение срединной раны поперечным разрезом влево с рассечением левой прямой и косых мышц живота длиной от 8 до 14 см — с учетом проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

3. Переднюю и заднюю стенки апоневроза влагалища прямой мышцы живота необходимо сшивать с захватом мышцы.

4. Вскрытие малой сальниковой сумки проводится путем рассечения желудочно-ободочной связки строго на середине расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой на протяжении равном или большем длине поперечного разреза передней-брюшной стенки.

5. В окно открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии рыхло вводится тампон с антисептиками, над которым накладывается один-два шва на края открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии без сопоставления краев раны.

6. В послеоперационном периоде в условиях операционной или перевязочной следует не реже одного раза в два дня проводить ревизию сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, адекватно эвакуировать ферментативно-гнойный экссудат, визуально контролировать течение патологического процесса, осуществлять секвестрэктомию, промывать полость сальниковой сумки растворами антисептиков, производить смену дренажей.

7. При проведении модифицированного дренажа через левое подреберье либо поясничную область с помощью инструмента нашей конструкции для профилактики возникновения кишечных свищей необходимо низвести селезеночный изгиб ободочной кишки пересечением селезеноч-но-ободочной связки и окутать часть трубки, располагающуюся внутри-брюшинно, прядью большого сальника. «Манжета» позволяет достичь герметизма дренажного канала в момент его функционирования и после удаления, исключает контакт дренажа с полыми органами.

8. Завершение санаций малой сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки должно производиться под контролем результатов бактериального посева.