Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. 
Прогнозирование преждевременных родов

Несмотря на многочисленные исследования, направленные на оптимизацию тактики ведения беременности и родов, пациентки с многоплодием до настоящего времени представляют группу высокого риска развития перинатальных осложнений [9, 10, 72, 80].

Многоплодная беременность характеризуется высокой частотой антеи интранатальных осложнений со стороны матери, внутриутробной и неонатальной гибели детей, перинатальной заболеваемости.

В значительной степени перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии определяются невынашиванием беременности. Частота преждевременных родов при многоплодии в 7−10 раз превышает таковую при одноплодной беременности [48, 52, 116]. Около половины беременностей двойней и до 80% тройней прерывается до 36 недель. По данным Ьиш1еу .1. (1993) [81], в Европе 17% многоплодных беременностей прерывается в 20−27 недель, 21% - между 28 и 31 неделей и 17% родов происходит между 32 и 36 неделями. Среди родов, произошедших до 32 недель, 25% составляют многоплодные роды [41].

В связи с вышесказанным, максимальное пролонгирование многоплодной беременности является важнейшим условием снижения перинатальной заболеваемости и смертности у данного контингента пациенток высокого риска.

В связи с этим для своевременного формирования группы повышенного риска преждевременных родов среди пациенток с многоплодием многими учеными проводится поиск прогностических критериев этого осложнения беременности.

Определение состояния шейки матки несет ценную информацию в отношении прогноза преждевременного прерывания беременности. И в настоящее время для характеристики шейки матки практи чески безальтернативным методом исследования является трансвагинальная эхография [31], которая позволяет оценить истинную длину шейки матки на всем протяжении, а также состояние внутреннего зева, имея существенные преимущества перед пальцевым исследованием шейки матки и трансабдоминальной эхографией [67, 92, 112].

В связи с вышесказанным целью настоящего исследования явилось определение особенностей динамики состояния шейки матки по мере прогрессирования беременности и выявление ультразвуковых критериев риска преждевременных родов у пациенток с двойней.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1.Определить гестационные нормативы состояния шейки матки при одноплодной беременности по данным трансвагинальной эхографии.

2.Выявить особенности состояния шейки матки в динамике физиологически протекающей многоплодной беременности.

3.Изучить ультразвуковые параметры шейки матки при одноплодной и многоплодной беременности, осложненной угрозой прерывания.

4.Выявить прогностические ультразвуковые критерии состояния шейки матки в отношении риска преждевременных родов при одноплодной и многоплодной беременности.

5.Установить алгоритм ультразвукового мониторинга шейки матки при двойне с целью своевременного выявления пациенток группы риска в отношении преждевременных родов.

Научная новизна Впервые изучена динамика состояния шейки матки на протяжении физиологически протекающей одноплодной и многоплодной беременности на основании трансвагинальной эхографии.

Выявлена отличительная особенность состояния шейки матки при двойне, которая заключается в более быстром укорочении длины шейки после 24 недель по сравнению с одноплодной беременностью.

Определены «критические» сроки в отношении определения степени риска преждевременных родов при многоплодной беременности.

Разработаны ультразвуковые критерии длины шейки матки для своевременного формирования группы повышенного риска преждевременных родов среди пациенток с двойней.

Практическая ценность Показано, что трансвагинальный мониторинг шейки матки при многоплодии несет ценную информацию о состоянии шейки матки (длина, внутренний зев, цервикальный канал) и способствует своевременному формированию группы повышенного риска преждевременных родов.

Доказана необходимость эхографической оценки состояния шейки матки в комплексе обследования пациенток с двойней.

Разработаны нормативы длины шейки матки для каждого геста-ционного срока при двойне. Установлены «критические» сроки (22−24 недели), когда необходимо проводить исследование шейки матки для определения степени риска преждевременных родов.

Разработаны ультразвуковые критерии риска преждевременных родов у беременных с двойней. При длине шейки матки < 34 мм в 2224 недели повышен риск преждевременных родов до 36 неделькритерием риска преждевременных родов в 32−35 недель является длина шейки матки < 27 мм, а критерием риска «ранних» преждевременных родов (до 32 недель) — < 19 мм.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы и родильного дома № 10. Результаты исследования используются также в учебном процессе в виде лекций и семинаров для студентов 4−6 курсов, а также клинических ординаторов ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация материалов диссертации Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004, 2005 гг.). Обсуждение материалов диссертации состоялось 31 октября 2005 года на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка ГОУ ВПО РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова и врачей Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы.

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 1 статья — в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух разделов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы.

1 .Трансвагинальная эхография, позволяющая оценивать на протяжении беременности длину шейки матки, состояние внутреннего зева и цервикального канала, является высокоэффективным методом прогнозирования преждевременных родов.

2.Длина шейки матки прогрессивно уменьшается на протяжении физиологически протекающей многоплоднои и одноплоднои беременности: с 43,9±5,3 мм до 20,7±3,9 мм и с 41,25±5,4 мм до 31,6±3,9 мм соответственно.

3.Отличительной особенностью состояния шейки матки при многоплодной беременности является ее более быстрое укорочение после 24 недель по сравнению с одноплоднойскорость укорочения в эти сроки соответственно составляет 1,43 мм/нед. против 0,58 мм/нед.

4.Степень укорочения шейки матки после 15 недель гестации, как при двойне, так и при одноплодной беременности, является информативным прогностическим критерием риска преждевременных родов.

5."Критическим" сроком в отношении определения риска преждевременных родов при многоплодной беременности является 22−24 недели, при одноплодной беременности — 16−18 недель.

6.При многоплодной беременности ультразвуковым критерием риска преждевременных в 35−36 недель родов является длина шейки матки в 22−24 недели < 34 ммкритерием риска преждевременных родов в 32−35 недель — длина шейки матки < 27 мм, а критерием риска «ранних» преждевременных родов (до 32 недель) — < 19 мм.

7.У пациенток с двойней алгоритм обследования должен включать ультразвуковой мониторинг шейки матки с определением ее длины и состояния внутреннего зева, начиная с 22 недель беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

•Учитывая высокую частоту преждевременного прерывания беременности при двойне, необходим тщательный трансвагинальный ультразвуковой мониторинг шейки матки.

•Ультразвуковыми критериями риска преждевременных родов являются укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева и цервикального канала.

•Оптимальными сроками для своевременного выявления пациенток высокого риска в отношении преждевременных родов при двойне являются 22−24 недели гестации.

•У пациенток с двойней длина шейки матки <34 мм в 22−24 недели указывает на повышенный риск преждевременных родов до 36 неделькритерием риска преждевременных родов в 32−35 недель является длина шейки матки < 27 мм, а критерием риска «ранних» преждевременных родов (до 32 недель) — < 19 мм.

•Для уточнения степени риска преждевременных родов у пациенток с двойней необходимо проведение дополнительное проведение функциональной пробы в положении стоя.