Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей

Актуальность проблемы.

Изучение проблемы остеохондропатии головки бедренной кости у детей (болезнь Легга-Кальве-Пертеса) берет начало с первой половины XX века (А. Legg, 1910; G. Perthes, 1910; J. Calve, 1910). До настоящего времени нет однозначных мнений, как о причинах, ведущих к возникновению болезни Пертеса (БП), так и о методиках лечения данной патологии [1, 6, 10, 16, 17, 18, 24, 26, 29,35,79,83, 136].

Консервативное лечение БП не во всех случаях обеспечивает желаемый результат, а сроки его длительные и составляют от 2,5 до 5 лет. Положительные результаты регистрируются всего в 5−72% в зависимости от срока выявления патологии и начала лечения [9, 28, 62, 66, 99]. Таким образом, данный метод лечения не позволяет быстро и эффективно восстановить структуру эпифиза в условиях длительной иммобилизации пораженной нижней конечности, поэтому идут поиски адекватных методов оперативного лечения.

Ряд авторов в настоящий момент выделяют такие виды оперативных вмешательств, как стимулирующие, декомпрессивные и реконструктивные (при нарушении анатомических соотношений в стадии исхода) [28, 105, 113, 227].

Самая многочисленная группа оперативных вмешательств предусматривает туннелизацию шейки бедренной кости (Т1ТБК) с целью улучшения кровоснабжения головки бедренной кости (ГБК) и стимуляцию репаративных процессов путем введения в шейку различных костных трансплантатов [46, 48, 60, 67, 80, 82,99, 119, 120, 121, 177].

Другая группа оперативных вмешательств основана на разгрузке тазобедренного сустава (ТБС) при помощи деторсионно-варизирующей остеотомии, улучшении центрации головки бедра при помощи остеотомии таза по Солтеру, комбинации вышеуказанных методик с применением разгружающих спице-стержневых аппаратов, эндоаппаратов [27, 64, 70, 78, 83, 84, 85, 88, 98, 104].

При изучении отдаленных результатов данных методик отмечен больший процент положительных результатов, в сравнении с консервативными методами лечения [28, 52, 64, 68, 84, 98, 112].

Таким образом, одни оперативные вмешательства направлены на улучшение кровообращения в ТБС и стимуляцию репаративных процессов, но не обеспечивают адекватную разгрузку на весь период лечения, другие методики оперативного лечения направлены на разгрузку пораженного сустава для создания благоприятных условий восстановления структуры эпифиза, но они не влияют напрямую на процесс реваскуляризации эпифиза. Наряду с этим, в литературе недостаточно информации о патогенетически обоснованном применении комбинации стимулирующих и декомпрессивных методик оперативного лечения БП, кроме того, остается дискутабельным вопрос применения той или другой методики оперативного лечения в зависимости от возраста детей, сроков заболевания и стадии процесса. Исходя из вышеизложенного, необходим поиск новых адекватных методов оперативного лечения БП с учетом срока, стадии заболевания и возраста больного.

Цель исследования Улучшение результатов лечения детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса, снижение инвалидности среди детей с данной патологией.

Задачи исследования.

1. Изучить закономерности клинико-рентгенометрических изменений у детей с БП до и после операции в зависимости от метода хирургического лечения;

2. Изучить состояние органного кровообращения и функциональное состояние костной ткани у детей с БП до и после операции в зависимости от метода хирургического лечения;

3. На основании полученных результатов исследования разработать и обосновать показания к хирургическому лечению детей с БП в зависимости от возраста и стадии заболевания;

4. Разработать и применить оптимальные варианты хирургических методов лечения БП у детей.

Научная новизна.

1. Впервые разработана и применена модифицированная рентгенометрическая методика у детей с БП, как до оперативного лечения, так и после него, позволяющая объективно оценить степень тяжести клинико-рентгенометрических изменений в ТБС в дооперационном периоде, а в послеоперационном периоде — результаты лечения;

2. Доказано, что декомпрессивно-стимулирующие операции у детей с I-III стадией БП приводят к полному восстановлению органной гемодинамики и функционального состояния костной ткани ГБК, при этом, более выраженная положительная динамика восстановления структуры костной ткани и рентгенометрических показателей отмечается при оперативном лечении детей с Г-П стадией БП и с 1-Й степенью тяжести заболевания в дооперационном периоде;

3. Установлено, что результаты лечения БП во многом зависят от выбора метода оперативной коррекции с учетом возраста ребенка и стадии патологического процесса, определены показания к выбору наиболее рационального метода оперативного лечения БП в зависимости от возраста и стадии патологического процесса;

4. Доказано, что применение комбинированного метода оперативного лечения БП с применением демпферной динамической разгрузки эффективно в любом возрасте, в то время, как применение комбинированного метода оперативного лечения БП с применением эндоаппарата для восстановления ТБС наиболее рационально и эффективно в возрасте старше 8 лет;

5. Впервые установлены причины, вызывающие снижение положительных результатов оперативного лечения по комбинированному методу с применением эндоаппарата для восстановления ТБС в группе детей от 3 до 8 лет.

Практическая значимость.

1. Разработанная рентгенометрическая методика — достаточно простой и эффективный способ регистрации клинико-рентгенометрических изменений в ТБС при БП для определения степени тяжести поражения в дооперационном периоде, а также, для оценки результатов лечения после операции, и, может быть использована для практического применения;

2. Для лечения БП у детей целесообразно применение комбинированных де-компрессивно-стимулирующих операций, таких как, комбинированный метод оперативного лечения с применением демпферной динамической разгрузки и комбинированный метод оперативного лечения с применением эн-доаппарата для восстановления тазобедренного сустава, при этом, эффективность их возрастает при лечении детей с БП в I-II стадии с I-II степенью тяжести заболевания в дооперационном периоде;

3. У детей с БП в различном возрасте при I-III стадии заболевания и с различной степенью тяжести эффективно применение комбинированного метода оперативного лечения с применением демпферной динамической разгрузки. Как метод выбора у детей старше 8 лет можно рекомендовать комбинированное оперативное лечение с применением эндоаппарата для восстановления тазобедренного сустава, который позволяет в более ранние сроки начать функциональное лечение и поставить ребенка на ноги. В силу выраженных резорбтивных процессов со стороны костной ткани у детей до 9 лет, применение этого метода хирургической коррекции в данном возрасте необходимо ограничить;

4. Применение наиболее рациональных методов оперативного лечения, с учетом возраста, стадии и степени тяжести заболевания до операции, позволяет улучшить его результаты, снизить инвалидность среди детей, перенесших БП.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная и примененная для исследования ТБС у детей с БП модифицированная рентгенометрическая методика позволяет более объективно и в ранние сроки выявить изменения в структуре ТБС при данной патологии, контролировать результаты оперативного лечения БП;

2. Получены новые данные о нарушении анатомических параметров ТБС, органного кровообращения и функционального состояния костной ткани у детей с БП в дооперационном периоде и влиянии декомпрессивно-стимулирующего оперативного лечения на темпы и степень восстановления этих процессов в зависимости от возраста, стадии заболевания и степени тяжести клинико-рентгенометрических изменений;

3. Разработанные и примененные декомпрессивно-стимулирующие методы хирургических вмешательств, такие как комбинированный метод оперативного лечения с применением демпферной динамической разгрузки и комбинированный метод оперативного лечения с применением эндоаппарата для восстановления ТБС, обеспечивают адекватную разгрузку ТБС, улучшают органную гемодинамику и стимулируют репаративную регенерацию костной ткани при БП у детейя.

4. Комбинированное оперативное лечение с применением демпферной динамической разгрузки является эффективным методом лечения БП во всех возрастных группах. Методом выбора у детей старше 8 лет может быть комбинированное оперативное лечение БП с применением эндоаппарата для восстановления ТБС, который позволяет в более ранние сроки начать функциональное лечение. Эффективность этих операций значительно выше у больных с I и II стадией заболевания, при тяжести клинико-рентгенометрических изменений в ТБС 1 и 2 степени.

Выводы.

1. Разработанная и примененная для исследования ТБС детей с БП модифицированная рентгенометрическая методика позволяет более объективно и в более ранние сроки выявить изменения в структуре ТБС при данной патологии. Она эффективна при контроле над результатами оперативного лечения БП;

2. У детей с БП регистрируется снижение артериального притока в очаг поражения за счет уменьшения диаметра, тонуса и эластичности медиальной огибающей артерии бедра и повышения периферического сопротивления в афферентном звене кровотока. В эфферентном звене кровотока возникает блок оттока за счет снижения тонуса, эластичности, увеличения диаметра медиальной огибающей вены бедра и снижения периферического сопротивления. Выраженность изменений коррелирует с 1-Й стадией заболевания, в III стадии, когда активность некротических процессов уменьшается, выраженность нарушений органного кровотока несколько снижается. Установлено, что активность остеобластических процессов в костной ткани при БП значительно снижается, при этом выраженность изменений коррелирует со стадией заболевания;

3. Разработанные и примененные комбинированные декомпрессивно-стимулирующие методы оперативного лечения БП у детей являются эффективными в плане создания адекватной разгрузки ТБС, улучшения органной гемодинамики и стимуляции репаративной регенерации костной ткани. В послеоперационном периоде отмечается полное восстановление органной гемодинамики и функционального состояния костной ткани в пораженном ТБС независимо от вида оперативного вмешательства и стадии процесса до операции;

4. Комбинированное оперативное лечение с применением демпферной динамической разгрузки является эффективным методом лечения БП во всех возрастных группах. Методом выбора у детей старше 8 лет может быть комбинированное оперативное лечение БП с применением эндоаппарата для восстановления ТБС, который позволяет в более ранние сроки начать функциональное лечение. Эффективность этих операций значительно выше у больных с I и II стадией заболевания при тяжести клинико-рентгенометрических изменений в ТБС 1 и 2 степени. Благодаря применению комбинированных методов оперативного лечения БП снижена инвалидность на 77,0%.

Практические рекомендации.

1. В план обследования детей с БП, как до оперативного лечения, так и для контроля над его эффективностью, необходимо включать рентгенологическое исследование с рентгенометрией по модифицированной методике, допплеро-графию и статическую сцинтиграфию ТБС;

2. Для определения степени тяжести заболевания в дооперационном периоде, а также для оценки результатов лечения после операции, следует применять модифицированную рентгенометрическую методику как достаточно простой и эффективный способ регистрации клинико-рентгенометрических изменений в ТБС при БП;

3. При БП целесообразно применять комбинированные декомпрессивно-стимулирующие методы оперативного лечения с учетом возраста детей, стадии и клинико-рентгенометрической степени тяжести процесса до операции, это позволит улучшить его результаты, снизить инвалидность среди детей, перенесших данное заболевание. При этом, эффективность их возрастает при лечении детей с БП в I-II стадии, с 1−2 степенью тяжести заболевания в дооперационном периоде;

4. Показанием. к комбинированному оперативному лечению БП с применением демпферной динамической разгрузки являются I-III стадии заболевания у детей различного возраста. Как метод выбора у детей старше 8 лет можно рекомендовать комбинированное оперативное лечение с применением эндо-аппарата для восстановления тазобедренного сустава, который позволяет в более ранние сроки начать функциональное лечение и поставить ребенка на ноги. В силу выраженных резорбтивных процессов со стороны костной ткани у детей до 9 лет применение этого метода хирургической коррекции в данном возрасте необходимо ограничить.