Этиологическая структура и вопросы этиотропной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии у детей

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одними из наиболее частых инфекционных заболеваний у детей. Ежегодно на территории России регистрируется около полумиллиона диарейных заболеваний у детей, большая часть которых приходится на пациентов раннего возраста [76, 87, 109]. За последние 10 лет заболеваемость ОКИ имеет незначительную тенденцию к снижению. Если в 1993 г было зарегистрировано 857 970 больных, в 2000 г 706 028, в 2002 г — 635 514, а в 2005 г — 637 151 больных, причем неуклонно возрастает доля детей в общей заболеваемости ОКИ. Среди причин летальности, связанных с инфекционной патологией, эта группа заболеваний стойко занимает второе-третье место. При этом заболеваемость кишечными инфекциями у детей в возрасте до 14 лет в несколько раз выше, чем у взрослых, и основная масса летальных исходов также наблюдается именно в этой возрастной группе [37, 180].

В последние годы достигнуты большие успехи в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений ОКИ [16], однако этиологию кишечных инфекций при применении «традиционных» лабораторных методов исследования (бактериологического и серологического) удается определить лишь у 73 больных. Так, в 2004 г. заболеваемость ОКИ установленной этиологии составила 398,9 на 100 000 детей, из них у 212 на 100 000 выявлены шигеллез и сальмонеллез, а заболеваемость острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии составила 902,1 на 100 000. Это связано как с несовершенством лабораторных методов диагностики, так и с ростом удельного веса вирусных и паразитарных кишечных инфекций в структуре ОКИ, методы диагностики которых многим лабораториям практически недоступны [71, 102, 104]. В то же время за рубежом достигается несравненно более высокая эффективность этиологической верификации ОКИ, которая составляет более 70% [131, 149].

Приведенные данные свидетельствуют о безусловной необходимости разработки новых эффективных диагностических подходов и оптимизации алгоритма диагностики заболеваний этой группы.

Повсеместная распространенность, отсутствие выраженной тенденции к снижению заболеваемости, высокая частота развития тяжелых форм и осложнений, риск хронизации ставят ОКИ в разряд наиболее значимых болезней. От своевременности и адекватности назначения терапии при ОКИ зависят длительность заболевания и исходы. По современным представлениям, терапия ОКИ у детей должна быть комплексной и этапной с индивидуальным подходом к выбору препаратов с учетом этиологии, тяжести, фазы и клинической формы болезни, возраста ребенка и состояния макроорганизма к моменту заболевания [25, 27].

Наибольшие сложности у врача вызывает назначение оптимальной этиотропной терапии, одним из важных моментов которой является выбор антибактериального препарата. Постоянная изменчивость чувствительности микробов к широко используемым антибиотикам и рост антибиотикорезистентных штаммов возбудителей ОКИ [63, 90] диктуют необходимость применения антибактериального препарата с наибольшей чувствительностью к выявленному возбудителю и с наименьшими побочными эффектами. Учитывая данные о негативном влиянии большинства антибактериальных препаратов на состав кишечной микрофлоры, а также роль дисбиотических нарушений в патогенезе ОКИ, отмечаемые многими авторами [49, 66, 74], представляют интерес антибактериальные препараты, воздействующие не только на патогенную, но и условно патогенную флору. В связи с этим вопросы совершенствования стратегии и тактики этиотропной терапии ОКИ бактериального генеза у детей не теряют своей актуальности.

Цель работы.

Цель исследования — определение этиологической структуры острых кишечных инфекций на современном этапе и оценка эффективности антибактериальных препаратов нового поколения в терапии бактериальных кишечных инфекций.

Задачи исследования.

1. Изучить этиологическую структуру ОКИ в специализированном стационаре с применением традиционных методов диагностики.

2. Изучить этиологическую структуру ОКИ в специализированном стационаре с применением современных методов диагностики (ПЦР).

3. Провести сравнительную оценку эффективности традиционных методов диагностики ОКИ (бактериологических, серологических и метода ИФА) с молекулярно-генетическими методами (ПЦР).

4. Определить клинико-лабораторную эффективность применения антибактериальных препаратов нитрофурановой группы нового поколения в комплексной терапии ОКИ бактериальной этиологии в сравнении с традиционными антибактериальными препаратами.

5. Изучить метаболитный статус кишечника у детей, больных ОКИ бактериальной этиологии и оценить его динамику в зависимости от применяемых в комплексной терапии антибактериальных препаратов.

Научная новизна.

Дана комплексная оценка клинической значимости нового диагностического метода для раннего определения этиологии ОКИ и установлена более высокая эффективность метода ПЦР по сравнению с рутинными методами диагностики для этиологической расшифровки ОКИ в условиях стационара.

Включение ПЦР-диагностики в лабораторное обследование детей, больных ОКИ, позволило впервые установить преобладание вирусных диарей во все сезоны года, в том числе и летний, в этиологической структуре ОКИ. В числе бактериальных инфекций определено преобладание сальмонеллезов.

В ходе проведения клинико-лабораторной оценки различных схем этиотропной терапии ОКИ показана достаточная эффективность антибактериальных препаратов нитрофуранового ряда нового поколения при лечении ОКИ преимущественно «инвазивного» типа.

Впервые установлено преимущество использования нифураксозида по сравнению с традиционно применяемыми препаратами налидиксовой кислоты, заключающееся в достоверной нормализации показателей метаболитного статуса кишечника: восстановления анаэробного индекса (АИ) и спектра короткоцепочечных жирных кислот (С2 — С4).

Практическая значимость.

1. Внедрение в практику ПЦР в комплекс традиционных методов диагностики острых кишечных инфекций позволит врачу быстро и с большей частотой устанавливать этиологический диагноз, что необходимо для своевременного назначения адекватной терапии и снижения риска развития внутрибольничного инфицирования и неблагоприятных исходов заболевания.

2. Применение в комплексной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии антибактериальных препаратов нового поколения нитрофуранов по клинической эффективности сопоставимы с другими препаратами стартовой терапии ОКИ, снижают риск развития дисбактериоза кишечника и не влияют на показатели метаболитного статуса кишечника переболевших детей.

Внедрение результатов работы.

Полученные результаты внедрены в работу отделений кишечных инфекций детской инфекционной больницы № 5 г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т. ч. и центральной печати.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно — практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005) — на Российской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Сосновка, Новосибирская обл., 25−27 октября 2005) — на Международной научно-практической конференции «Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков» (19−20 мая 2006 года в г. Алма-Ата, Казахстан), научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 18−19 сентября 2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы из 3-х глав, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 188 литературных источников (124 — отечественных и 64 — зарубежных).

выводы.

1. При использовании традиционных методов диагностики ОКИ у госпитализированных в стационар больных, этиологическое подтверждение диагноза составляет 30,5%. В числе возбудителей ОКИ бактериальные моноинфекции обнаруживаются в 17,7%, вирусные (ротавирусы) — в 11% и микст-инфекции — в 1,8% случаев.

2. При обследовании методом ПЦР этиологическая расшифровка ОКИ достигает 77%. Острые кишечные инфекции бактериального генеза подтверждены в 12% случаев, вирусные диареи — в 51,7% и микст-инфекции-в 13,3%.

3. Наиболее полное представление об этиологической структуре ОКИ формируется при включении метода ПЦР в рутинную диагностику, приводимую в стационарах, что повышает в 2,5 раза выявление причин болезни, составляя 81,5%. Повышение расшифровки этиологии, прежде всего, обусловлено более частым (> чем в 4 раза) обнаружением вирусных возбудителей (51,7%) и микст-инфекций (13,3%).

4. Клиническая эффективность нифурателя обосновывает его использование в лечении ОКИ инвазивного генеза средней тяжести у детей старше 1 года.

5. Применение нифураксозида при среднетяжелых формах ОКИ бактериальной этиологии у детей с 1-х месяцев жизни способствует достоверному снижению отдельных симптомов интоксикации, что обусловлено сокращением продолжительности метаболических сдвигов, подтвержденным достоверным восстановлением анаэробного индекса (АИ) и уровня и соотношений КЖК (С2 — С4).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для увеличения этиологической расшифровки ОКИ у детей рационально одномоментное применение традиционных и молекулярно-генетических методов в первые сутки поступления в стационар.

2. Учитывая преобладание частоты вирусных диарей во все сезоны года, обследование на эти инфекции целесообразно продолжить и в летний период.

3. Использование препаратов нифураксозид (в возрастной дозировке: дети от 1 мес до 2,5 лет — по 2,5 мл суспензии (100мг) 3 раза в сутки, дети старше 2,5 лет — по 5 мл или 2 капсулы (200мг) 3 раза в сутки) и нифурателя (старше 1 года 10 мг/кг 3 раза в день) достаточно эффективно и безопасно при среднетяжелых формах ОКИ бактериальной этиологии, что позволяет рекомендовать включение данных препаратов в алгоритм стартовой терапии в стационаре и амбулаторно в ранние сроки болезни.