Этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита

Актуальность работы.

Экссудативный средний отит (ЭСО) был выделен как самостоятельное заболевание, характеризующееся образованием в среднем ухе вязкой жидкости, Политцером в 1862 году (197). Однако, пристальное внимание данной патологии в медицинской литературе уделяется лишь последние 3040 лет. Это обусловлено, прежде всего, бурным всплеском заболевания. По данным мировой статистики ЭСО по частоте встречаемости выходит на одно из первых мест среди воспалительных заболеваний среднего уха (136, 176). ЭСО отличается длительностью течения, резистентностью к стандартному лечению среднего отита и склонностью к рецидивированию.

Кроме того, ЭСО сопровождается стойким снижением слуха, вызванным как самим заболеванием, так и его последствиями. Этой характерной черте ЭСО придается особое значение ввиду появления в мировой медицине понятия «качество жизни». Снижение слуха при данной патологии является часто единственной жалобой пациента (46). Патогенез заболевания не предполагает самостоятельного разрешения процесса, а значит, и улучшения слуха (5, 88, 192). Бесконтрольное течение заболевания приводит к формированию облитерирующего процесса в среднем ухе с безвозвратной потерей слуха и социальной дезадаптации пациента (64, 228).

Особенности клиники и течения, выделяющие ЭСО из общей структуры воспалительных заболеваний среднего уха, могут быть объяснены наличием специфических для данного заболевания этиологических и патогенетических факторов (8, 71). Установленным фактом является полиэтиологичность ЭСО и зависимость клинической картины от преобладающего фактора (77, 117, 175).

Однако большинство специалистов выделяют нарушение вентиляционной функции слуховой трубы, как основную причину возникновения ЭСО (33, 142, 176). Другим факторам, таким как иммунные и гормональные нарушения, особенности архитектоники внутриносовых структур, дренажная функция слуховых труб и др., придается второстепенное значение, а большинство доказательств их влияния на развитие заболевания являются косвенными. Кроме того, нет единого мнения по поводу возможного влияния аллергического воспаления на развитие ЭСО (15,163,174,188,208).

Несмотря на накопленную специалистами информацию об этиологии и патогенезе заболевания, имеющийся опыт в его лечении, ЭСО, по-прежнему, занимает одно из ведущих мест в структуре причин тугоухости (68, 147, 249). Поэтому понятным является продолжающиеся поиски причинных факторов, так как именно патогенетический подход к лечению пациентов с ЭСО позволит добиться лучших функциональных результатов и снизит вероятность рецидивов заболевания.

Цель исследования: выявление особенностей этиопатогенеза экссудативного среднего отита для разработки единой комплексной программы обследования пациентов с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Определить состояние вентиляционной и дренажной функций слуховых труб у пациентов с экссудативным средним отитом и проанализировать значение их изменения в патогенезе экссудативного среднего отита.

2. Охарактеризовать состояние мукопериоста среднего уха в острой фазе экссудативного среднего отита.

3. Оценить состояние гуморального и мукозального иммунитета у пациентов с экссудативным средним отитом.

4. Определить частоту встречаемости^{Е-опосредованных} реакций у пациентов с экссудативным средним отитом и возможные варианты влияния аллергического воспаления на развитие заболевания.

5. Разработать комплексную программу обследования пациентов с экссудативным средним отитом.

Научная новизна работы:

1. Определено, что основными этиопатогенетическими факторами экссудативного среднего отита являются нарушения в системе гуморального и мукозального иммунитета, снижение вентиляционной и дренажной функции слуховых труб и длительность их восстановления.

2. Установлено, что особенности архитектоники внутриносовых структур, синусит, хронический ринит, изменение уровня тиреоидных гормонов, парез мышц мягкого неба, рубцы и новообразования носоглотки и туботимпанальной области являются сопутствующими этиопатогенетическими факторами экссудативного среднего отита и влияют на развитие или степень выраженности основных факторов.

3. Установлено отсутствие роли триггерного фактора, обуславливающего развитие 1§ Е-опосредованных реакций в инициации экссудативного среднего отита.

4. Определено, что основной причиной снижения вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы при экссудативном среднем отите является острое серозное воспаление ее слизистой оболочки.

Практическая значимость работы:

1. Разработана и внедрена комплексная программа обследования пациентов с экссудативным средним отитом, позволяющая выявлять индивидуальные для каждого пациента причины развития заболевания.

Внедрение в практику:

Комплексная программа обследования пациентов с экссудативным средним отитом внедрена в практику ЛОР отделения ФГУЗ «Клиническая больница № 86» ФМБА России и ЛОР отделения ГУЗ «Вологодская областная больница № 1».

Апробация материалов работы.

Материалы работы доложены:

— на 51 -ой научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2004);

— на Российской научно-практической конференции «Новые технологии в оториноларингологии» (Москва, 2004);

— на научно-практической конференции «Современные аспекты профессиональной патологии в оториноларингологии» (Санкт-ПетербургСосновый Бор, 2004).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава» 18 мая 2006 года.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-морфологические особенности острой — фазы экссудативного среднего отита обусловлены острым серозным воспалением мукопериоста среднего уха, развивающимся на фоне респираторной вирусной инфекции.

2. Основными этиопатогенетическими факторами экссудативного среднего отита являются нарушения в системе гуморального и мукозального иммунитета, а также снижение вентиляционной и жренажной функции слуховых труб и длительность их восстановления. К числу сопутствующих факторов, влияющих в основном на вентиляционную функцию слуховых труб, относятся: особенности архитектоники внутриносовых структур, синусит, хронический ринит, парез мышц мягкого неба, рубцы и опухоли носоглотки и туботимпанальной области.

3. 1^-опосредованные реакции не являются основным этиологическим фактором экссудативного среднего отита, но могут влиять на его развитие в качестве одной из причин хронического ринита у части пациентов с данной патологией, то есть как сопутствующий фактор.

выводы.

1. У всех пациентов с экссудативным средним отитом имеет место снижение дренажной, а у 81,6% пациентов — снижение вентиляционной функций слуховых труб. Степень нарушения вентиляционной функции слуховых труб у пациентов с экссудативным средним отитом выше, а сроки восстановления ее длительнее, чем у пациентов с острым средним отитом. Поэтому, помимо снижения вентиляционной функции слуховых труб, на развитие заболевания влияет длительность ее восстановления, а также нарушение дренажной функции слуховых труб.

2. У всех пациентов в острой фазе экссудативного среднего отита морфологическая картина процесса в мукопериосте среднего уха соответствует острому серозному воспалению.

3. Нарушения в системе гуморального и мукозального иммунитета, выявлемые у 93,3% и 88,3% пациентов с экссудативным средним отитом, соответственно, являются основными факторами развития заболевания.

4. IgE-опосредованные реакции, выявляемые у 23,3% пациентов с экссудативным средним отитом, не оказывают прямого влияния на развитие заболевания, являясь лишь у части из них причиной хронического ринита и снижения показателей мукозального иммунитета.

5. Комплексная программа обследования пациентов с экссудативным средним отитом помимо стандартных методов диагностики должна включать: осмотр ЛОР органов с применением оптичекой техники, определение уровня показателей гуморального и мукозального иммунитета, уровня тиреоидных гормонов. Дополнительные методы исследования (УЗИ щитовидной железы, КТ/МРТ головного мозга и прочие) должны производиться по показаниям на основании выявленных изменений и сопровождаться в дальнейшем консультациями соответствующих специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем пациентам с экссудативным средним отитом необходимо определять уровень показателей гуморального и мукозального иммунитета, так как их отклонение является одной из основных причин развития заболевания. В случае обнаружения иммунных нарушений пациенту показана консультация иммунолога.

2. Пациентам с экссудативным средним отитом, имеющим хронический ринит, ввиду частоты его выявления у данной категории больных и влияния как на состояние вентиляционной функции слуховых труб, так и на уровень показателей мукозального иммунитета, необходимо проводить комплекс диагностических мероприятий с целью уточнения причины ринита: тщательный опрос с выяснением сопутствующих заболеваний и постоянно принимаемых препаратов, осмотр полости носа с использованием эндоскопа, аллергообследование, определение уровня тиреоидных гормонов.

3. Ввиду того, что экссудативный средний отит возникает вследствие сочетания двух и более этиологических факторов, в большинстве случаев пациентам с экссудативным средним отитом показано комплексное обследование по предложенному плану (см. в приложении).