Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии

Актуальность проблемы.

Лечение больных с механической желтухой с первичным опухолевым и метастатическим поражением гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) является одной из серьезных проблем современной онкологии.

Гепатопанкреатодуоденальная зона включает поджелудочную железу (ПЖ), двенадцатиперстную кишку (ДНК), большой дуоденальный сосочек (БДС), общий желчный, общий печеночный, долевые и сегментарные желчные протоки, паренхиму печени, жировую клетчатку, кровеносные сосуды, регионарные лимфатические узлы.

Первичные опухоли ГПДЗ в структуре всех опухолей человека составляют 3,6%, а среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта — 11,5% [21]. Метастатическое поражение этой зоны чаще происходит из опухолей желудочно-кишечного тракта (в первую очередь при раке толстой кишки, желудка), нередко органы этой зоны поражаются при лимфопролиферативных заболеваниях;

Заболеваемость злокачественными опухолями, поражающими органы и структуры ГПДЗ увеличивается после 55 лет и достигает своего пика к 70 годам [28].

Статистика последних лет свидетельствует о нарастании заболеваемости и смертности от рака органов ГПДЗ. За последние 50 лет в индустриально развитых странах (США, Великобритания) заболеваемость опухолями данной локализации выросла более чем в 3 раза и достигла уровня 9,0 на 100 000 населения. В’России этот показатель равен 8,2 на 100 000 населения [28].

Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны наиболее часто поражается ПЖ — 63 — 86% [Pour Р., 1980; Solassol С., 1984; Cubilla А., 1985;, Thuchija R., 1985].

В структуре онкозаболеваний рак ПЖ занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта 3-е (после рака желудка и толстой кишки, соответственно). Второй по частоте опухолью ГПДЗ (8 — 26%) является рак БДС, который составляет 1,6 — 2,0% всех злокачественных новообразований. Первичные злокачественные опухоли ДПК встречаются крайне редко (по данным разных авторов — 0,6.

• 5,7% от опухолей ГПДЗ) и составляют 0,3% всех опухолей пищеварительного тракта [28].

Рак внепеченочных желчных протоков (включая опухоли дистального отдела холедоха) составляет 1 — 3% всех злокачественных опухолей и 3−18% новообразований органов ГПДЗ [Bivins В., 1981; Peel А., 1981; Schien Р., 1985; Scherder Н., 1989].

Особенности анатомии ГПДЗ, а прежде всего тесное прилегание терминального отдела общего желчного протока к головке поджелудочной железы, прободение им последней, слияние и впадение его вместе с протоком поджелудочной железы в открывающуюся в 12-перстную кишку на вершине фатерова, сосочка пече-ночно-поджелудочную ампулу, — объясняют причину частого развития механической желтухи при опухолях большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчного протока. Опухоли данной зоны даже при небольших размерах могут вовлекать в опухолевый процесс сразу несколько анатомических структур. При опухолях этой локализации механическая желтуха наблюдается в 75% - 95% случаев [3- 149]. Механическая желтуха, как следует из вышеизложенного, в большинстве случаев является первым признаком заболевания и вместе с тем свидетельствует о его запущенности, а в большинстве случаев — об инкурабельности.

Длительная механическая желтуха на фоне основного заболевания приводит к нарушению функции практически всех органов и систем организма. Застой желчи и желчная гипертензияведут к дистрофии и гибели гепатоцитов, их некробиозу и билиарному циррозу печени. Гибель внутриклеточных органелл сопровождается глубокими нарушениями детоксикационной и синтетической функции печени. Развивающаяся печеночная недостаточность в свою очередь ведет к нарушениям системы коагуляции крови, к снижению иммунологического статуса, что является предпосылкой для развития геморрагических и гнойных осложнений. При продолжительной механической желтухе к печеночной недостаточности присоединяется почечная, обуславливая крайне неблагоприятный прогноз и исход заболевания.

Радикальные и паллиативные хирургические вмешательства в условиях механической желтухи, холангита и печеночной недостаточности весьма рискованы и сопровождаются большой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 50%. В тоже время при радикальных операциях, выполняемых после устранения механической желтухи, послеоперационные осложнения наблюдаются значительно реже, значительно ниже показатель послеоперационной летальности [3, 7, 8].

Радикальные операции при опухолях органов ГПДЗ даже в специализированных клиниках выполняются не часто и возможны лишь в 5−23% случаев [25,29," 35, 82, 83, 166, 184]. У большинства больных оперативное вмешательство выполняется в паллиативном варианте, либо как способ симптоматического лечения (формирование билиодигестивных анастомозов), а у 25 — 30% больных вмешательство ограничивается эксплоративной лапаротомией. Такое состояние хирургической помощи больным с механической желтухой опухолевого происхождения обусловлено значительной распространенностью опухоли в большинстве случаев, оговоренными выше топографо-анатомическими особенностями ГПДЗ, ранее перенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости у большого числа больных с опухолями ГПДЗ, осложненными механической желтухой.

Таким: образом, механическая желтуха, как ведущее и наиболее угрожающее жизни больного проявление заболевания требует проведения срочной декомпрессии билиарной системы [10]. В настоящее время применяются различные способы желчной декомпрессии:

• хирургический (формирование обходных билиодигестивных анастомозов), в т. ч. выполняемый в видеоэндохирургическом варианте [18,22, 33];

• антеградный (чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства) [22];

• ретроградный (эндоскопическое дренирование и/или стентирование жел-чевыводящих путей). К эндоскопическим способам относятся: назобили-арное дренирование (НБД).с предшествующей папиллосфинктеротомией (ПСТ), трансдуоденальное дренирование и стентирование общего желчного или долевых протоков печени, при наличии показаний выполняется также дренирование или стентирование главного панкреатического протока [4, 18, 98].

Процедура декомпрессии желчных путей должна отвечать ряду требований:

• быть эффективной и в кратчайшие сроки устранять холемию,.

• быть малотравматичной и не сопровояодаться развитием спаечного процесса в брюшной полости,.

• сопровождаться низким уровнем осложнений и летальности;

Этим-требованиям в. наибольшей степени отвечает чрескожная чреспеченоч-ная холангиостомия (ЧЧХС), которая в современных специализированных клиниках стала рутинной процедурой и часто выполняется, также, с целью билиарной декомпрессии на дооперационном этапе у больных злокачественными опухолями ГПДЗ [8, 12,35,49,59, 96].

Внедрение в клиническую практику методики ЧЧХС повлекло за собой развитие целого направления — эндобилиарной рентгенохирургиивключающего в себя различные чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства (ЧЧРЭБВ):

• чрескожная пункционная холангиография (применяется на первом этапе при выполнении дренирования желчных протоков).

• чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование,.

• чрескатетерная щипцовая и/или браш-биопсия' для проведения морфологического исследования биопсийного материала,.

• антеградное эндоскопическое исследование желчных протоков^.

• бужирование и реканализация стриктур желчных протоков,.

• внутрипротоковая контактная лучевая терапия,.

• антеградное эндопротезирование желчных протоков,.

• формирование компрессионных рентгеноэндоскопических билиодиге-стивных анастомозов с использованием специальных магнитных элементов,.

• формирование пункционных билиарно-желудочных анастомозов.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) позволяет добиться разрешения механической желтухи опухолевой этиологии почти у 90% пациентов [33, 129]. Использование интервенционного способа дренирования желчных протоков превосходит хирургический не только по несопоставимой травматичности, но и по частоте возникновения осложнений, по низкому показателю смертности. ЧЧХС способствует увеличению средней продолжительности жизни больных за счет уменьшения частоты серьезных осложнений и уменьшению показателя смертности, делает более коротким их пребывание в стационаре [164, 185, 191].

Чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства относятся к малоинвазивной хирургии, но им, как и как любым хирургическим вмешательствам, свойственен ряд осложнений, встречающихся по сводным данным в 7%-53% случаев [60, 95, 128, 129, 144]. Выделяют две основные группы осложнений ЧЧРЭБВ:

1. Тяжелые (кровотечение и желчеистечение в брюшную полость, сепсис),.

2. Менее тяжелые (гемобилия, лихорадка, холангит, нарушение проходимости дренажного катетера и рецидив желтухи).

Тяжелые осложнения после антеградного дренирования желчных протоков у больных с механической желтухой различного происхождения наблюдается в 510% случаев [33, 45, 51, 69, 129, 133, 139]- в то же время у больных с желтухой опухолевого генеза такие осложнения встречаются чаще 10% [33, 129, 133]. Тяжелые осложнения в свою очередь ведут к увеличению показателя летальности, которая достигает 15,5% [13]. Частота менее тяжелых осложнений достигает 66% [33, 69, 80, 148]. В отличие от тяжелых осложнений менее тяжелые осложнения не опасны для жизни, не влияют на частоту летальности, не требуют экстренных хирургических вмешательств и поддаются коррекции неинвазивными и малоинвазив-ными способами лечения.

Возникающие осложнения ЧЧРЭБВ в значительной степени ухудшают качество жизни, а тяжелые осложнения сопровождаются высокой смертностью. Так при желчном перитоните в сочетании с кровотечением в брюшную полость, развившимися после ЧЧРЭБВ, смертность достигает 50 — 100% (4, 101).

Общая хирургическая смертность (смерть в пределах 30 дней от любой причины), для этой тяжелой’группы пациентов, существенна и колеблется в пределах от 20 до 30% [37, 40, 43, 65, 78, 111, 162]. По данным ряда авторов, основной причиной смерти на госпитальном этапе являются осложнения интервенционной радиологической процедуры дренирования желчных протоков [10, 15, 37, 45, 74, 139, 166].

В последнее десятилетие отмечается тенденция к значительному снижению госпитальной смертности от осложнений ЧЧРЭБВ, что связано с улучшением диагностических возможностей, совершенствованием техники выполнения интервенционных дренирующих эндобилиарных процедур и послеоперационного ведения больных. Несмотря на это удельный вес осложнений остается достаточно высоким.

На этапе становления методик среди хирургов сложилось мнение, что чре-скожные чреспеченочные вмешательства являются опасными процедурами, с высокой частотой тяжелых осложнений и летальности [165, 191]. Следует отметить, что такие выводы в большинстве случаев основываются на относительно небольшом количестве наблюдений [37, 35,74], и требуют изучения на большом клиническом материале клиник, в которых такие манипуляции отработаны до тонкостей.

Изменение методик ЧЧРЭБВ и инструментария (внедрение тонких гибких игл, ультразвукового контроля, неионных йодсодержащих контрастных препаратов) позволило значительно сократить частоту таких осложнений как жировая и воздушная эмболии, повреждение смежных с печенью органов (кишечник, почки, перикард и др.), тяжелые аллергические реакции на. контрастные йодсодержащие препараты [9, 23, 187] в настоящее время стали исключительно редкими. Однако, полностью избежать других осложнений чрескожных чреспеченочных вмешательств не удается, и они до сих пор остаются наиболее серьезной проблемой.

В этой связи, изучение причин развития осложнений при ЧЧРЭБВ у онкологических больных, поиск и внедрение в практику способов их предупреждения и лечения остается актуальным. Мы полагаем, что настоящее исследование, направленное на решение обсуждаемой актуальной научно-практической задачи позволит объективно и на большом клиническом материале оценить истинное состояние проблемы способа устранения механической желтухи опухолевого генеза, путей минимизации осложнений ЧЧРЭБВ (и в первую очередь тяжелых), способов предупреждения таких осложнений, адекватных способов их лечения и профилактики.

Решение этой задачи, в свою очередь позволит расширить возможности применения ЧЧРЭБВ с диагностической и лечебной целью и будет способствовать улучшению качества жизни больных с опухолевыми поражением органов ГПДЗ, осложненными механической желтухой.

НОВИЗНА ТЕМЫ.

Впервые проведены комплексный анализ и сравнительная характеристика частоты и характера осложнений при различных ЧЧРЭБВ у больных с механической желтухой опухолевой этиологии.

Определены группы больных с высокой степенью риска развития осложнений после чрескожных чреспеченочных рентгеноэндобилиарных вмешательств.

На основе анализа полученных результатов выработаны принципы предупреждения осложнений ЧЧРЭБВ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой опухолевой природы путем предупреждения развития, уменьшения частоты и тяжести, повышения эффективности лечения-осложнений антеградных рентгенэндобилпарных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить частоту, структуру, характер и тяжесть осложнений, развивающихся: после антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой природы;

2. Изучить факторы риска, способствующие возникновению, и причины развития осложнений ЧЧРЭБВ.

3. Изучить пути и способы, разработать принципы эффективной профилактики осложнений ЧЧРЭБВ.

4. Выработать принципы и разработать способы эффективного лечения осложнений ЧЧРЭБВ.

5: Изучить влияние осложнений ЧЧРЭБВ на эффективность и исходы интервенционного лечения больных с механической желтухой опухолевой природы.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Применение в клинической практике результатов проведенного исследования позволит в зависимости от обнаруженных у больных с механической желтухой факторов риска прогнозировать возможность развития осложнений после ЧЧРЭБВ.

Впервые и на большом клиническом материале, на основании непосредственных, ближайших и отдаленных результатов: а) систематизированы осложнения после ЧЧРЭБВ, б) определены группы больных наиболее подверженных осложнениям после ЧЧРЭБВ, в) выработана оптимальная тактика лечения осложнений чре-скожных чреспеченочных рентгенэндобилиарных вмешательств у онкологических больных с механической желтухой.

Выработана тактика при выборе типа ЧЧРЭБВ и их рациональных сочетаний для разрешения механической желтухи и для оптимизации последующего специального или хирургического лечения, в том числе и на реабилитационном его этапе. Выработана и внедрена в практическую деятельность НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН тактика ведения больных в предоперационном, послеоперационном и отдаленном после лечения периоде. Оптимизирован выбор наиболее эффективных схем обезболивания, лучевых методов доступа, методик ЧЧРЭБВ и интервенционного инструментария.

ВЫВОДЫ:

1. Основными осложнениями интервенционных эндобилиарных вмешательств, выполняемых у больных с механической желтухой опухолевой природы, были: а) нарушения проходимости дренажных устройств — 33,5%- б) инфекционные осложнения — 24,5%- в) геморрагические осложнения — 12,0%- г) желчеистечение в брюшную полость — 6,8%- д) сочетанные осложнения — 2,6%.

2. Осложнения ЧЧРЭБВ различались по тяжести: а) тяжелые, потребовавшие интервенционного, хирургического, либо того и другого видов лечения, наблюдавшиеся у 19,5% больных, перенесших интервенционные вмешательства и сопровождавшиеся высоким уровнем летальностиб) менее тяжелые, потребовавшие либо консервативного, либо интервенционного лечения, наблюдавшиеся у 33,3% больных и не сопровождавшиеся летальностью;

3. Факторами риска, способствующими условиями и причинами осложнений ЧЧРЭБВ, обусловливающими развитие и определяющими тяжесть послеоперационных осложнений являются: а) объективные (различные нарушения гомеостаза организма больного при опухолевом поражении и механической желтухе) и субъективные (ятрогенные) — недостаточный опыт выполнения интервенционных вмешательств, применение несовершенного инструментария, нарушение техники выполнения эндобилиарных вмешательств, выбор неадекватной методики дренирования, обезболивания, нарушения правил асептики и антисептики, отсутствие или неадекватность антибактериальной профилактики, ненадлежащие наблюдение за больными и уход за дренажными катетерами в послеоперационном периоде.

4. Интервенционное лечение механической желтухи опухолевой природы и ее последствий в большинстве случаев безальтернативно, несмотря на частые осложнения (в т.ч. тяжелые) и высокую летальность: а) общую (от всех причин) — 17,6%, б) госпитальную (от всех причин) — 14%, в) от осложнений ЧЧРЭБВ -8%, г) госпитальную (от осложнений ЧЧРЭБВ) — 7,2%- д) послеоперационную (после хирургического лечения осложнений ЧЧРЭБВ) — 42,3%, показатели которой рассчитаны безотносительно влияния накопленного опыта выполнения эндобилиарных вмешательств.

5. Существенное улучшение результатов лечения механической желтухи опухолевого генеза возможно лишь путем устранения субъективных причин осложнений ЧЧРЭБВ, что доказано влиянием накопленного интервенционными радиологами профессионального опыта на достоверное снижение частоты развития осложнений ЧЧРЭБВ, уменьшение тяжести осложнений в случаях их возникновения и достоверным многократным (в 2 — 12 раз) снижением уровня смертности после ЧЧРЭБВ, в т. ч. смертности, обусловленной тяжелыми осложнениями интервенционных вмешательств (4,8% против 21,2%, р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический материал, положенный в основу настоящего исследования, представляет собой наблюдения 498 больных, которые в период с 1981 по 2002 г находились на лечении в ГУ РОНЦ им. Н: Н. Блохина РАМН по поводу различных опухолевых поражений, вызвавших механическую желтуху: рак головки поджелудочной железы (39,8%), холангиоцеллюлярный рак (26,9%), метастазы рака других органов в печень и л/у ворот печени (12,6%), рак фатерова сосочка (9%), рак желчного пузыря (4,4%), гепатоцелюллярный рак (1%), злокачественная лимфома и рак 12-перстной кишки (по 0,6%), лейомисаркома печени и папилломатоз общего желчного протока (по 0,2%). Часть наблюдений (4,6%) были представлены неопухолевыми заболеваниями органов ГПДЗ, симулирующими опухолевые поражения и вызывающими дифференциально-диагностические затруднения.

Сравнительный ретроспективный анализ проведен в двух условно сформированных по «историческому» принципу группах анализа для изучения влияния профессионального опыта интервенционных радиологов на результаты и исходы лечения таких больных, частоту, характер, возможность и эффективность устранения осложнений интервенционного лечения:

1. Контрольная группа: ЧЧРЭБВ, выполненные в период освоения и внедрения эндобилиарных методик (1981;1991 гг.) — 99 наблюдений;

2. Основная группа: ЧЧРЭБВ, выполненные в период широкого применения эндобилиарных методик квалифицированными специалистами (1992;2002 гг.) -399 наблюдений.

Изучена структура осложнений разных ЧЧРЭБВ, их частота и тяжесть, которые вместе с важными особенностями опухолевого поражения, длительностью и выраженностью механической желтухи и обусловленными ими нарушениями гомеостаза организма больного определяют специфику и тактику направленных на их устранение лечебных мероприятий, эффективность и исходы лечения.

К тяжелым осложнениям были отнесены те, которые приводили к значительному ухудшению общего состояния больного, потребовали для их устранения выполнения хирургического либо дополнительных интервенционных вмешательств, проведения интенсивной терапии: кровои/или желчеистечение в брюшную полость, желчный перитонит, внутрипеченочное кровотечение из артериобилиарной фистулы (АБФ), сепсис, холангиогенные абсцессы печени и осумкованные абсцессы брюшной полости.

К менее тяжелым были отнесены осложнения ЧЧРЭБВ, которые практически не ухудшали общее состояние больного, не таили в себе реальной угрозы его жизни и без особых затруднений могли быть устранены неинвазивными или малоинва-зивными способами (миграция, обтурация катетера или эндопротеза, холангит без признаков сепсиса, несущественная или умеренная гемобилия и др.).

Все осложнения подразделяли по характеру основных проявлений, причинам возникновения, времени развития:

1. По характеру основных проявлений:

A) Нарушения проходимости эндобилиарных дренажных устройств;

Б) Инфекционные;

B) Геморрагические;

Г) Желчеистечения в брюшную полость;

Д) Сочетанные.

2. По причинам возникновения:

А) Методические: связанные с погрешностями техники выполнения ЧЧРЭБВ;

Б) Обусловленные особенностями клинического течения заболевания и механической желтухи и вызванных ими нарушениями гомеостаза. 3. По времени развития:

А) Возникшие в срок до 30 дней после ЧЧРЭБВ (осложнения госпитального периода): интраоперационныеближайшего послеоперационного периода — в течение первых сутокраннего послеоперационного периода — (2−7-е сутки) — восстановительного периода — (8−21-е сутки) — поздние — (22−30-е сутки).

Б) Возникшие в срок > 30 дней после ЧЧРЭБВ (осложнения постгоспитального периода).

Изучены факторы риска, причины и условия, способствующие развитию осложнений ЧЧРЭБВ у больных с механической желтухой опухолевого генеза. Установлено, что возникновению осложнений ЧЧРЭБВ способствует множество факторов и условий, среди которых:

1. Нарушения гомеостаза организма больного при опухолевом поражении и механической желтухе (объективные): длительная механическая желтуха, печеночная или печеиочио-почечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, большая распространенность опухоли, предсуществующий холангит и другие инфекционные осложнения длительной механической желтухи и др.

2. Ятрогенные (субъективные): недостаточный опыт выполнения интервенционных вмешательств, применение несовершенного инструментария или безальтер-нативность выбора инструментов для выполнения ЧЧРЭБВ, нарушение техники выполнения эндобилиарных вмешательств, выбор неадекватной реальной клинической ситуации методики дренирования желчных протоков, неадекватность обезболивания при выполнении интервенционных процедур, нарушения правил асептики и антисептики, отсутствие или неадекватность антибактериальной профилактики инфекционных осложнений, ненадлежащие наблюдение за больными и уход за дренажными катетерами в послеоперационном периоде.

Различные сочетания факторов и условий были тем фоном, на котором у больных развивались нарушения проходимости дренажной системы, инфекционные-, геморрагические осложнения, желчеистечения в брюшную полость, сочетан-ные осложнения ЧЧРЭБВ.

Нарушения проходимости внутрипротоковых дренажей можно рассматривать в качестве осложнений эндобилиарных вмешательств достаточно условно, т.к. фактически они представляют собой нежелательные, но, нередко, неизбежные последствия влияния обсужденных выше факторов и условий, становящиеся причиной развития иных, но уже истинных, осложнений ЧЧРЭБВ (кровотечений, желчеистечений и инфекционных осложнений).

Точно так же, многие из факторов и условий, составляющих фон, на котором под влиянием возникших нарушений дренирования желчных протоков развивались кровотечения, желчеистечения и инфекционные осложнения, можно рассматривать в качестве непосредственных причин таких осложнений интервенционных вмешательств (к примеру, ненадлежащее наблюдение за больными и уход за дренажным катетером в послеоперационном периоде, отсутствие антибактериальной профилактики инфекционных осложнений у больных с непроявившимися к моменту выполнения ЧЧРЭБВ инфекционными осложнениями длительной механической желтухи и др.).

Причины и частота развития осложнений эндобилиарных вмешательств изучены дифференцированно в зависимости от их вида (нарушения проходимости дренажных устройств, инфекционные, геморрагические, сочетанные, желчеистечения в брюшную полость).

Нарушения проходимости дренажных устройств Произошли у 167 (33,5%) из 498 больных, в т. ч.: дислокация дренажного катетера в 104 (21,0%)-, обтурация катетера — в 54 (10,8%)-, обтурация эндопротеза — в 8 (1,6%), миграция эндопротезав 1 (0,2%) случаях.

Обнаружена зависимость частоты дислокаций от вида дренирования б илиар-ной системы: при одномоментном ВДдислокация возникла у 24,4% больных, при НД — у 21,2%-, при отсроченном ВД — у 16,7%. Полные дислокации достоверно чаще (р <0,05) происходили при НД, чем при одномоментноми отсроченном ВД. В то же время, частота частичных дислокаций катетера при одномоментном и отсроченном ВД была достоверно выше (р <0,05), чем при НД: 16,7% при ВД против^ 8,7% при НД.

Дислокация дренажных катетеров достоверно чаще (р<0,05) осложняла ЧЧРЭБВ в контрольной группе анализа (31,3%, против 18,3% в основной группе).

Дислокация дренажа, имевшая место у 104 (20,9%) из 498 больных, в свою очередь, обусловила развитие у 48 (46,2%) из 104 больных других тяжелых осложнений: кровои желчеистечений в брюшную полость, септических осложнений.

Обтурация дренажных устройств возникала при длительном (более месяца) антеградном дренировании желчи, развилась у 12,4% больных, перенесших ЧЧРЭБВее частота после разных дренирующих вмешательств была сопоставимой: ОдВД — 11,1%, ОтВД- 12,5%, НД — 10,3%. После ЭП желчных протоков этот показатель был достоверно (р<0,05) выше — 21,0%. После НД основными причинами обтурации катетеров стали инкрустация просвета (59,4%) и сгустки крови при гемобилии и внутрипеченочном кровотечении из АБФ (40,6%) — при ВД — сгустки крови (50,0%) и содержимое двенадцатиперстной кишки (40,9%). Наиболеё частой причиной обтурации билиарных эндопротезов бьшо прорастание грануляционной ткани через ячейки сетчатого стента (75,0%), значительно реже встречались инкрустация просвета (12,5%) и рецидив опухоли (12,5%).

Причины обструкции дренажных устройств у больных, перенесших разные виды дренирующих вмешательств были различными: а) при НД-инкрустация просвета катетера солями желчных кислот, закупорка сгустками крови из травматических АБФб) при ОдВД — инкрустация просвета солями желчных кислот, закупорка сгустками крови или содержимым 12-перстной кишкив) при ОтВД — закупорка сгустками крови или содержимым 12-перстной кишкиг) при межпротоковом эн-допротезировании — инкрустация солями желчных кислот, закупорка рецидивной опухолью или грануляционной тканьюд) при дукто-энтеральном эндопротезиро-ваниизакупорка содержимым тонкой кишки, рецидивной опухолью или грануляционной тканью.

Обтурация дренажного устройства стала причиной развития других тяжелых осложнений у 1,2% больных.

Инфекционные осложнения Были вторыми по частоте — 24,5%. Среди способствующих факторов: а) длительная окклюзия желчных протоков к моменту ЧЧРЭБВ и исходная инфициро-ванность желчиб) технические погрешности ЧЧРЭБВ, ненадлежащий уход за дренажными устройствами и др.

Бактериограммы желчи были положительными в 42,9% случаев, в т. ч.: инфи-цированность крови и желчи — в 13,6%. У 70% больных с положительными бакте-риограммами отмечена клиника холангиогенного сепсиса. Из желчи выделены: представители кишечной группы — в 43,3% (энтерококки, кишечная палочка, энте-робактеры), синегнойная палочка — в 14,8%, клебсиеллы — в 11,1%, стафилококкив 5,8%, ацинетобактеры — в 5,3%, грибы рода Candida — в 3,1%, прочие — в 16,5%. Микрофлора, высеваемая из желчи и крови была одинаковой.

Технические погрешности эндобилиарных вмешательств, ненадлежащий уход и неосторожное обращение с дренажными катетерами, беспокойное поведение больного также были факторами, спровоцировавшими развитие инфекционных осложнений. Неадекватный отток желчи в результате влияния перечисленных обстоятельств — главная их причина. Попадание инфицированной желчи в сосудистое русло при повышении внутрипротокового давления во время холангиографии, а также через ятрогенные венозно-билиарные фистулы, также были весомыми причинами развития тяжелых септических осложнений.

Для изучения влияния различных причин на развитие тяжелых инфекционных осложнений ЧЧРЭБВмы сравнили частоту и характер инфекционных осложнений у больных, перенесших ЧЧРЭБВ в шести условно выделенных группах анализа. Эти группы были представлены наблюдениями, соответствовавшими следующим условиям: а) наличие предсуществующего холангита, б) отсутствие предсуществующего холангита, в) наличие хирургических и/или транспапиллярных эндоскопических вмешательств в ближайшем анамнезе, г) отсутствие в ближайшем анамнезе хирургических и/или транспапиллярных эндоскопических вмешательств, д) наличие дистального механического блока желчных протоков, е) наличие проксимального механического блока желчных протоков Предсуществующий холангит. Частота тяжелых инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ у больных с предсуществовавшим холангитом (31,8%) оказалась достоверно выше (р<0,01), чем в группе больных без такового (20,2%). Достоверно более высокой (р<0,05) оказалась частота холангиогенного сепсиса после ЧЧРЭБВ у больных с предсуществовавшим холангитом (5,1% против 1,6%). Не следует относить к осложнениям ЧЧРЭБВ холангит в послеоперационном периоде, наблюдаемый у больных, у которых он предсуществовавал до эндобилиарного вмешательства, т.к. в подобных случаях имеет место лишь персистенция дооперационного инфекционного осложнения длительной механической желтухи. В качестве осложнения ЧЧРЭБВ можно рассматривать лишь иные тяжелые инфекционные процессы (холангиогенные абсцессы, сепсис, абсцессы брюшной полости) развившиеся у таких больных в послеоперационном периоде. Достоверных различий в частоте развития холангиогенных абсцессов печени и абсцессов брюшной полости в зависимости от наличия предсуществующего холангита у больных, перенесших ЧЧРЭБВ, мы не обнаружили. Причина очевидна: холангиогенные абсцессы печени развивались в результате обтурации дренажных устройств или при неадекватном желчеот-токе, а абсцессы брюшной полости формировались в результате кровоили желчеистечений в брюшную полость при дислокации дренажных катетеров, независимо от наличия предсуществовавшего холангита.

Не обнаружены достоверные различия частоты развития инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ в зависимости от факта перенесенных больными в недалеком прошлом хирургических и транспапиллярных эндоскопических вмешательств на органах ГПДЗ.

Неадекватное дренирование желчи стало причиной инфекционных осложнений в 68,9% случаев. «Вклады» катетерных методик и эндопротезирования (как принципиально разных способов дренирования желчных протоков) в развитие инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ оказались равными (15,7% и 15,8%, соответственно). В то же время, доля инфекционных осложнений катетерного дренирования желчных протоков в структуре всех инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ составила 63,9%, что позволяет считать неадекватное дренирование желчных протоков основной причиной развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Инфекционные осложнения достоверно чаще (р<0,05) наблюдались после ВД (86,5% против 51,6% после НД). Причины неадекватного оттока желчи у больных, перенесших катетерное дренирование желчных протоков, были разными и наблюдались с сопоставимой частотой (дислокация катетера — 4,4%, обтурация катетера — 5,8%, недренированность отдельных участков протоковой системы — 5,4%). В осложнениях катетерного дренирования их причины были представлены всеми возможными вариантами, в то время, как к развитию инфекционных осложнений ЭП приводила единственная — обтурация эндопротеза. Большая частота инфекционных осложнений у больных, перенесших ВД была обусловлена неизбежными дуоденобилиарным рефлюксом и обтурацией дренажного катетера кишечным содержимым.

Уровень блока желчных протоков, не был в прямом смысле слова причиной развития инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ, а лишь опосредованно влиял на развитие таких осложнений. При дистальных блоках чаще выполнялось НД, не сопровождающееся низведением дренажного катетера в 12-перстную кишку, а при проксимальных — ВД с низведением катетера в кишку и с неизбежным дуоденобилиарным рефлюксом. При проксимальных блоках часто остаются недренируемыми отдельные участки сегментарных и субсегментарных желчных протоков. По указанным причинам, при проксимальных блоках мы обнаружили достоверное преобладание (р<0,002) частоты инфекционных осложнений (в целом), холангита и хо-лангиогенных абсцессов печени (в частности) над аналогичными показателями у больных с дистальным блоком жёлчных протоков.

Геморрагические осложнения Развились у 12% больных, перенесших ЧЧРЭБВ. Большей частью (6,2%) это были несущественные кровотечения (гемобилия), квалифицируемые как «менее тяжелые», устраненные консервативным и интервенционным способами, либо прекратившиеся самостоятельно и не потребовавшие врачебного вмешательства. В 5,8% случаев такие кровотечения были отнесены к категории «тяжелых» и потребовали выполнения различных интервенционных-, либо экстренных хирургических вмешательств. С равной частотой в этой группе наблюдений были представлены кровотечения в брюшную полость (2,8%) и внутрипеченочные кровотечения из АБФ (3,0%).

Менее тяжелые" кровотечения (гемобилия) после разных видов дренирующих вмешательств развивались с сопоставимой и не зависящей от примененной методики частотой. Тяжелые кровотечения в брюшную полость достоверно чаще (р<0,05) развивались после дренирования стилет-катетером Лундерквиста по двух-этапной методике без УЗ наведения (8,7% против 0,8% при одноэтапной методике без УЗ-наведения и против 0 — при одноэтапной методике под УЗ-наведением). Внутрипеченочные кровотечения из АБФ достоверно чаще (р<0,05) развивались после дренирования по одноэтапным методикам (5,8% под УЗ-наведением и 3,1% без УЗ-наведения, против 0,7% после двухэтапной методики). Кровотечения в брюшную полость чаще развивались в течение первой недели, особенно в течение первых суток, после ЧЧРЭБВ, что закономерно связано с интервенционной травмой печени во время манипуляции, гипокоагуляционными нарушениями системы гемостаза, высокой частотой дислокаций дренажного катетера, несформированным транспеченочным каналом. АБФ чаще проявляли себя во второй половине госпитального периода, что связано, с их формированием из-за пролежня от дренажного катетера. Наиболее частой причиной геморрагических осложнений были ятроген-ные АБФ. В контрольной, основной группе и суммарно (в обеих группах анализа) частота тяжелых кровотечений ЧЧРЭБВ была сопоставимой (6,1%, 5,8% и 5,8%, соответственно).

Желчеистечения в брюшную полость Предрасполагающим фактором для таких осложнений была протоковая ги-пертензия. Способствовали желчеистечению: применение стилет-катетера Лундерквиста, многократные проколы капсулы печени при «поисковых» пункциях, «вне-печеночная» пункция внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, несоответствие диаметров бужей и дренажного катетера, плохая фиксация катетера. В подавляющем большинстве случаев причиной желчеистечений и желчного перитонита была дислокация дренажного катетера, технические погрешности выполнения эндобилиарной процедуры — значительно реже. Наиболее часто такие осложнения развивались после двухэтапной методики дренирования желчных протоков без УЗ-наведения — 13,8% (после одноэтапной без УЗ-наведения — 5,0%, с УЗ-наведением — 2,0%), различия в частоте желчеистечений после двухи одноэтап-ных методик статистически достоверны (р<0,05). Мы считаем одноэтапную методику дренирования желчных протоков пункционной иглой CHIBA под УЗ-наведением наиболее безопасной.

Не обнаружено зависимости между развитием желчного перитонита и наличием фонового холангита: на фоне холангита желчный перитонит развился в 13,6% случаев, без — в 19,2%. Причинами редких осложнений ЧЧРЭБВ (эмпиема плевры и билиоплевральный свищ), были ошибки техники интервенционных вмешательств.

Сочетанные осложнения Часть тяжелых осложнений интервенционных вмешательств были сочетан-ными (одновременное развитие кровои желчеистечений в брюшную полость). Не обнаружена зависимость частоты развития сочетанных осложнений от наличия и выраженности нарушений свертывающей системы крови. Протромбиновый индекс у больных с такими осложнениями составлял 98,8 + 5,1%, а без осложнений подобного рода — 91,4 + 1,98% (Р > 0,05). Очевидно, что гипокоагуляция обусловливает риск развития геморрагических осложнений лишь при допущении технических ошибок дренирования и неоправданной травматичности манипуляций: повреждение крупных артерий печени, паренхимы печени, многократные проколы ее капсулы при «поисковых» пункциях, дислокация катетера.

Тяжелые сочетанные осложнения ЧЧРЭБВ развивались под влиянием тех же причин, что и изолированные (геморрагические и желчеистечения) осложнения, наиболее часто наблюдались после двухэтапного дренирования без УЗ-наведения (5,8%). После одноэтапной методики (безили с УЗ-наведением) частота таких осложнений составила 1,6% и 1,0%, соответственно. Прослеживаемая тенденция позволяет полагать: одноэтапная методика дренирования желчных протоков иглой CHIBA под УЗ-наведением является более безопасной.

Изучено влияние осложнений ЧЧРЭБВ на эффективность и исходы интервенционного лечения больных с механической желтухой опухолевой природы.

Частота осложнений эндобилиарных вмешательств в сравниваемые периоды внедрения и становления их методик были сопоставимыми: 52,4% в контрольной-и 52,8% в основной группе. Различия отмечены лишь в тяжести развившихся осложнений: в контрольной группе (начальный период освоения и внедрения методик) тяжелые и менее тяжелые осложнения развивались с одинаковой частотой (26,2% и 26,2%), в основной группе (период широкого применения методик) частота тяжелых осложнений была достоверно меньше частоты менее тяжелых осложнений (р<0,05) и составляла 19,5% против 33,3%, соответственно.

Т.о., накопление клинического опыта выполнения ЧЧРЭБВ не влияет на частоту развития осложнений эндобилиарных вмешательств, но способствует достоверному снижению частоты развития тяжелых осложнений.

В контрольной группе чаще, чем в основной, наблюдались тяжелые осложнения госпитального периода (24,2% против 15,5%), которые в обеих группах были представлены практически всеми их видами. Тяжелые осложнения постгоспитального периода чаще развивались в основной-, чем в контрольной группе (4,0% против 2%). Различие в частоте осложнений постгоспитального периода обусловлено, тем, что: а) в период овладения методиками ЧЧРЭБВ (контроль) чаще всего осуществлялось наружное дренирование желчных протоков, а более сложные эндобили-арные вмешательства (одномоментное и отсроченное внутреннее дренирование) выполнялись редко, б) значительно реже, чем в основной-, в контрольной группе выполнялись сложные виды дренирования у больных с опухолевыми стриктурами проксимальных отделов протоковой системы. Контрольная и основная группы анализа достоверно различались не только по частоте развития тяжелых осложнений ЧЧРЭБВ, но и по структуре таких осложнений. Большая частота тяжелых осложнений в контрольной группе обусловлена недостаточным опытом выполнения эндобилиарных вмешательств, поиском оптимальной методики наружного дренирования желчных протоков и адекватного инструментария в период внедрения ЧЧРЭБВ в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Второй период (основная группа) характеризовался достаточным личным опытом выполнения эндобилиарных вмешательств интервенционными радиологами, использующими более современный и безопасный инструментарий, избирающими для решения клинических задач наиболее безопасные методики наружного, одномоментного и отсроченного внутреннего дренирования желчных протоков и др.

Влияние накопленного опыта выполнения эндобилиарных вмешательств интервенционными радиологами на исходы ЧЧРЭБВподтверждается и различающимися показателями общей-, общей госпитальной смертности, смертности от осложнений ЧЧРЭБВ, госпитальной смертности от осложнений ЧЧРЭБВ в сравниваемых группах.

Летальность от осложнений ЧЧРЭБВ, вызванных нарушением проходимости дренажных систем, составила 5,6%- послеоперационная-летальность — 24,1%. Показатели летальности от таких осложнений в контрольной и основной группах анализа достоверно различались (р<0,05): 18,2% против 2,5%, соответственно, (различие более чем 7-кратное).

Во всех случаях летальных исходов от инфекционных осложнений основной причиной смерти был сепсис в сочетании с печеночно-почечной недостаточностью. Общая летальность от инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ составила 1,6%. Летальность от инфекционных осложнений в контрольной группе была достоверно выше (3,0% против 1,3% в основной, р<0,05).

Кровотечения в брюшную полость (изолированное осложнение), отмечены у 2,8% больных, перенесших ЧЧРЭБВ, достоверно чаще (р<0,05) в контрольной группе (6,1% против 2,0% в основной группе). Кровотечения в брюшную полость в 57,1% случаев потребовали выполнения экстренного хирургического вмешательства. Смертность от кровотечений в брюшную полость (изолированное осложнение) составила 85,7% от общего количества осложнений подобного рода, а среди 498 больных, перенесших ЧЧРЭБВ — 2,4%. Внутрипеченочные кровотечения из АБФ в контрольной группе отсутствовалив основной — отмечены у 3,8% больныхв целом, среди 498 больных, перенесших ЧЧРЭБВ, встречалось с частотой 3,0%- во всех случаях были устранены интервенционным способом, летальных исходов не было.

В структуре осложнений ЧЧРЭБВ особое место занимали сочетанные осложнения (сочетание внутрибрюшного кровои желчеистечения сили без развития перитонита), развились — у 2,6% больных, в т. ч.: кровотечение и желчеистечение без развития перитонита — у 1,8%-, кровотечение и желчный перитонит — у 0,8%. Летальность от сочетанных осложнений ЧЧРЭБВ' в основной группе анализа была более чем в 3 раза ниже летальности в контрольной группе.

Тяжелые осложнения стали причиной экстренного хирургического вмешательства у 8,6% больных, перенесших ЧЧРЭБВ, в т. ч.:

• Кровотечения в брюшную полость — у 2,8% из 498 больных, перенесших ЧЧРЭБВ, или в 57,1% от числа больных с геморрагическими осложнениями. Умерли 85,7%) больных с развившимся внутрибрюшинным кровотечением, смертность составила 2,4% от числа больных (498), перенесших ЧЧРЭБВ;

• Желчеистечения в брюшную полость и желчный перитонит — у 6,8% из 498 больных, перенесших ЧЧРЭБВ. Оперированы 79,2% больных с желчным перитонитом и 26,0% больных с желчеистечением в брюшную полость. Умерли 58,3% из числа больных с желчеистечением в брюшную полость и желчным перитонитом, смертность составила 2,8% от числа больных (498), перенесших ЧЧРЭБВ-.

• Сочетанные осложнения — у 2,4% из 498 больных, перенесших ЧЧРЭБВ, или у 92,3% от числа больных с сочетанными осложнениями ЧЧРЭБВ. Умерли.

46,2% от числа больных с сочетанными осложнениями, смертность составила 1,2% от числа больных (498), перенесших ЧЧРЭБВ.

Смертность от всех осложнений ЧЧРЭБВ в контрольной группе (21,2%) достоверно (р<0,05) превышала уровень смертности (4,8%) от осложнений в основной группе. Такое, более чем 5-кратное различие в основном относилось к кровотечениям и желчеистечениями в брюшную полость (в т.ч. к их сочетаниям). Различие показателей смертности от инфекционных осложнений в сравниваемых группах анализа было несколько менее существенным (2-кратным).

Послеоперационная смертность в случаях хирургического лечения осложнений наружного и одномоментного внутреннего дренирования желчных протоков была сопоставимой (53,1% и 50%, соответственно). Осложнения отсроченного внутреннего дренирования потребовали хирургического лечения в 29,4% случаев, и послеоперационной смертностью не сопровождались.

Разработанные принципы профилактики и лечения осложнений ЧЧРЭБВ основаны на реальных результатах измеряемой десятилетиями практической деятельности специализированного онкологического учреждения и на наибольшем в стране и СНГ клиническом материалеих практическое использование в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, по данным проведенного актуального «исторического» сравнительного анализа, позволило достоверно улучшить эффективность лечения и снизить смертность от осложнений ЧЧРЭБВ. Мы пришли к пониманию того, что объем и характер лечебных мероприятий не может представлять собой некий стандартный «набор», а должны различаться в зависимости от особенностей каждого конкретного случая и включать в себя широкий спектр консервативных средств, интервенционных методик, хирургические вмешательства.