Коррекция хронической нейрогенной гипервентиляции у больных ишемической болезнью сердца на этапах предоперационной подготовки к коронарному шунтированию и послеоперационной реабилитации

Актуальность темы

исследования: На современном этапе развития кардиохирургии отмечается быстрое прогрессировать хирургических методов лечения ИБС, среди которых лидирует коронарное шунтирование.

КШ). Благодаря совершенствованию технологий операций на сердце и, как t следствие, низкой послеоперационной летальности, КШ превратилось в распространенное вмешательство при ИБС, резистентной к медикаментозной терапии. (Бокерия Л.А., 1999; Шабалкин Б. В., 2001).

В последние годы возросло внимание к проблеме реабилитации оперированных больных ИБС, что обусловлено наличием коронарных событий в послеоперационном периоде, сниженным качеством жизни оперированных больных, рядом психологических проблем у пациентов, перенесших КШ. Стала очевидной необходимость дальнейшей разработки и совершенствования существующих программ реабилитации оперированных т больных.

В ряде клинических исследований выявлена высокая частота хронической нейрогенной гипервентиляции (ХНГ) у больных ИБС, достигающая 96,2% (Аверко Н.Н., Чернявский A.M. с соавт., 2000;2004). Хотя гипервентиляционные нарушения дыхания являются малоизученным аспектом патогенеза ИБС, общепризнанными являются ее сердечнососудистые эффекты: коронароспастический, аритмогенный, кардиалги-ческий, гипертензивный, которые реализуются в сочетании с психоэмоциональными нарушениями — тревогой и депрессией. Способность 1.

ХНГ индуцировать сердечно-сосудистые расстройства с блоком тревожно-депрессивных и других полиорганных нарушений в рамках гипервентиляционного синдрома (ГВС) делает обоснованным пристальное ее рассмотрение в аспекте коррекции на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ИБС, перенесших операцию КШ. Включение в программу реабилитации оперированных больных ИБС, устранение ХНГ может явиться мерой вторичной профилактики рецидива стенокардии, остаточного болевого синдрома некоронарного генеза, нарушений ритма, гипертонических кризов. Восстановление нормального паттерна дыхания позволит также повысить психоэмоциональный тонус в ближайшем послеоперационном периоде у оперированных больных и качество жизни в отдаленные сроки после операции, что на современном этапе является конечной целью реабилитации.

Таким образом, патогенетически обоснованным является включение в существующую программу реабилитации^{больных} ИБС с коронарным шунтированием устранение хронической нейрогенной гипервентиляции. Подобная модификация реабилитационной программы с коррекцией гипервентиляционных нарушений дыхания способна повысить эффективность послеоперационной реабилитации и хирургического лечения больных ИБС.

Цель исследования: дать патогенетическое обоснование необходимости коррекции гипервентиляционных дисрегуляторных нарушений дыхания и определить эффективность их устранения у кардиохирургических больных г ишемической болезнью сердца на этапах хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Сравнить уровень тревоги у больных ИБС перед операцией КШ и на этапах послеоперационного периода при модифицированной реабилитационной программе, включающей коррекцию хронической нейрогенной гипервентиляции, и традиционной реабилитации.

2. Разработать количественную оценку гипервентиляционного синдрома для оценки эффективности коррекции гипервентиляционных нарушений дыхания у кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца.

3. Изучить динамику выраженности гипервентиляционного синдрома перед операцией и в послеоперационном периоде в группе с коррекцией хронической гипервентиляцией и традиционной программой реабилитации у больных ИБС в процессе хирургического лечения.

4. Дать сравнительную оценку эффективности релаксирующих дыхательных тренировок у кардиохирургических больных ИБС по данным анализа показателей внешнего дыхания на этапах хирургической реабилитации.

5. Определить роль и место КВЧ-рефлексотерапии в комплексной программе коррекции хронической нейрогенной гипервентиляции при реабилитации кардиохирургических больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию.

Научная новизна исследования.

Впервые разработано этиопатогенетическое обоснование необходимости устранения гипервентиляционных нарушений дыхания у больных ИБС на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Впервые показана эффективность воздействия методики релаксирующих дыхательных тренировок на купирование гипервентиляционного синдрома и его негативного влияния на течение госпитального и отдаленного послеоперационных периодов при коронарном шунтировании.

Впервые разработана балльнаяt количественная оценка гипервентиляционного синдрома у кардиохирургических больных, включающая дифференциальную оценку полиорганных и полисистемных синдромов-компонентов, что позволяет шире использовать в клинической практике его нереализованные диагностические возможности.

Практическая значимость работы:

Результаты проведенного исследования позволили расширить диапазон послеоперационной реабилитации больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, за счет введения нового психофизического компонентарелаксирующих дыхательных тренировок, что способно привести к ускорению процессов реадаптации у оперированных больных и повысить эффективность хирургического лечения.

Модифицированная программа реабилитации вносит свой вклад в улучшение качества жизни этой категории больных на этапах хирургического лечения и в отдаленные сроки после операции, уменьшая частоту кардиальной симптоматики и потребность в фармакотерапии.

Положения, выносимые на защиту.

• Высокий уровень реактивной и личностной тревожности у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля наблюдается перед операцией и повышается в послеоперационном периоде, достигая максимальных значений на 10−12 сутки после операции. т.

• Повышение уровня тревожности после операции идет параллельно с повышением степени выраженности гипервентиляционного синдрома, гипервентиляционных расстройств внешнего дыхания и его регуляцииповышением дыхательных объемов, частоты дыхания, снижением пробы Сообразе, индекса Тиффно и дыхательных резервов, увеличением коэффициента неравномерности дыхательных циклов.

• Включение в предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию больных ИБС кардиохирургического профиля релаксирующих дыхательных тренировок уже на до операционном этапе т дает более низкий уровень реактивной и личностной тревожности, что продолжает наблюдаться в послеоперационном периоде и сочетается с меньшими показателями гипервентиляционного синдрома и меньшей степенью дизрегуляторных гипервентиляционных нарушений внешнего дыхания.

Апробация работы:

Материалы диссертации изложены на: научно-практических конференциях: городского общества физиотерапевтов совместно с кафедрой традиционной медицины НГМА в II, V-2000 г. ежегодных конференциях для врачей-кардиологов ФГУ «ННИИПК» по различным аспектам реабилитации (физическая реабилитация после t хирургического лечения больных ИБС, роль психотерапевтического аспекта у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, рефлексотерапия-метод лечения в комплексной программе реабилитации с сердечно-сосудистыми заболеваниями) 2000,2001,2002гг. пятом, шестом, седьмом Международных конгрессах «Некомпьютерные информационные технологии» (биоинформационные, энергоинформационные и др.) 2002,2003,2004гг. («БЭИТ-2002», «БЭИТ-2003», «БЭИТ-2004», г. Барнаул, Алт. ГТУ).

Кардиохирургическом совете ФГУ «ННИИПК Росздрава», 2.03.06 г.

Ученом совете ФГУ «ННИИПК Росздрава», 2006. Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 — в центральной печати.

Внедрение результатов работы:

Основные положения исследования применяются в практической работе кардиохирургических отделений и отделении восстановительной медицины и кардиореабилитации ФГУ «ННИИПК им. ак. Е. Н. Мешалкина Росздрава» .

Структура и объем диссертации

:

Диссертация состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материалы изложены на 129 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 11 рисунков. Библиографический указатель включает 123 наименования, в том числе 84 отечественных, 39 иностранных авторов.

Апробация работы состоялась 15 марта 2006 года на заседании ученого Совета ФГУ «ННИИПК им. академика Е. Н. Мешалкина Росздрава» .

Выводы.

1. Пациенты с ИБС, которым проводились релаксирующие дыхательные тренировки уже за сутки перед операцией, а таюке после операции имели достоверно более низкие показатели личностной и реактивной тревожности по сравнению с пациентами, у которых коррекция хронической нейрогенной гипервентиляции не проводилась (р<0,01 между группами до операции, р<0,001 после операции).

2. Нарастание выраженности гипервентиляционного синдрома и его Т компонентов, выявленное у всех больных на госпитальном этапе послеоперационного периода, значительно в меньшей степени было выражено у больных, которым проводились релаксирующие дыхательные тренировки: увеличение суммарного показателя ГВС в первой группе составило 18,2% против 100,0% во второй.

3. Гипервентиляционные нарушения внешнего дыхания после операции в большей степени были выражены у больных, которым не проводились релаксирующие дыхательные тренировки, что проявилось в большем нарастании МОД (28,7% против 7,3%, р<0,001), большем снижении дыхательных резервов (МВЛ до 50±4%, р<0,01, резерв вдоха до 54±6%, р<0,001, резерв выдоха до 32±4%, р<0,05), большем снижении индекса Тиффно и пробы Сообразе.

4. Релаксирующие дыхательные тренировки уменьшают выраженность центральных дисрегуляторных нарушений, что подтверждается достоверным снижением до нормальных значений коэффициента неравномерности дыхательных циклов (с 18,0±2,0 до 10,2±2,0, р<0,001) у больных, которым проводилась коррекция гипервентиляционных нарушений дыхания.

5. В отдаленные сроки после коронарного шунтирования у больных обеих групп отмечалось снижение суммарной выраженности гипервентиляционного синдрома и синдромов-компонентов, что достоверно преобладало у больных первой группы, которым проводились релаксирующие дыхательные тренировки. Снижение выраженности сердечно-сосудистого синдрома-компонентат в первой группе (-21,7%) и повышение его во второй (+21,7%) свидетельствует о вкладе релаксирующих дыхательных тренировок в улучшение качества жизни оперированных больных ИБС, выражающемся в уменьшении кардиальных жалоб и потребности в фармакотерапии.

6. Применение КВЧ-излучения в диапазоне шумового спектра в сочетании с РДТ в предоперационной подготовке больных ИБС повышает адаптационные возможности организма, что выражается в преобладающем увеличении кортизола в первые сутки после операции (815,5+375,1 ммоль/л в первой группе и 358,4+242,0 ммоль/л во второй, р<0,01) и более раннем восстановлении липогенеза (уровень триглицеридов на 3−4 сутки после операции в первой группе 1,89+0,54 ммоль, во второй 1,33+0,35 ммоль/л, р<0,01). Релаксирующие дыхательные тренировки в сочетании с КВЧ-терапией позволяют более эффективно вывести больного из кризисной ситуации последствий хирургической агрессии.

7. Количественная балльная оценка гипервентиляционного синдрома отражает степень нарушения центральной регуляции дыхания, объективизирует выраженность психосоматических гипервентиляционных расстройств и позволяет осуществить индивидуальный мониторинг для оценки эффективности их устранения в процессе реабилитации больных кардиохирургического профиля.

Практические рекомендации.

1. РДТ целесообразно включать в программу реабилитации больных ИБС кардиохирургического профиля уже на этапах предоперационной подготовки, а также на стационарном и в отдаленном послеоперационном периодах.

2. Количественную оценку ГВС следует использовать на дооперационном этапе у больных ИБС для клинической оценки адаптивного резерва и в процессе послеоперационной реабилитации для контроля за ее эффективностью.

3. На первом этапе проводится оценка исходного уровня тревожности и степени выраженности ГВС в баллах по разработанной шкале его количественной оценки. Устранение ХНГ осуществляется, используя методику РДТ под контролем функциональных проб с задержкой дыхания.

4. Рекомендуется раннее начало РДТ (не менее трех сеансов перед операцией), продолжение их на госпитальном этапе реабилитации (пять-семь сеансов) и непрерывающееся их продолжение в отдаленные сроки.