Проблема спаечной болезни после хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости

Спаечная болезнь брюшной полости остается сложной и до конца не разрешенной проблемой хирургии. С каждым годом увеличивается число операций на органах живота, расширяется их объем, что влечет за собой рост больных спаечной болезнью.

Н.И.Блинов в своей монографии «Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение» (1968) писал, что послеоперационные спайки в брюшной полости — это брак хирурга. Однако в настоящее время принято считать, что в основе развития спаечного процесса в брюшной полости лежат сложные многообразные нарушения функции различных систем организма. Научные исследования по механизмам развития спаечной болезни (СБ) продолжаются и сейчас, и интерес к этой проблеме не ослабевает. Это в первую очередь связано с тем, что значительно выросла частота и расширился объем хирургических Ьмешательств на органах брюшной полости.

На большом клиническом материале установлено, что образование спаек в брюшной полости происходит, у 83 — 97% оперированных (В :П. Брежневу.

A.C. Капитанов, 1983; P.A. Женчевский, 1989; A.A. Воробьев, Д.Г. Бебури-швили, 2001).

Наиболее грозным осложнением данной патологии является острая — спаечная кишечная непроходимость (ОСКН), которая осложняет течение спаечного процесса в 30 — 70% (К.С. Симонян, 1966; П-Н: Напалков, 1977; PIA: Женчевский, 1989; Gunter К., Taubert Е., Mehwald I., 1988).

Острая спаечная кишечная непроходимость составляет от 70 до 83% всех видов илеуса (В.В: Плечев с соавт., 1997; В. П. Петров с соавт., 1999;

B.И. Белоконев с соавт., 2000; Scott — Coombes D.M. et al., 1993; Zerega G.S., 1994). Летальность при данной патологии составляет от 6,4 до 34% (П.Н. Напалков, 1977; Л: Г. Заверный с соавт., 1992).

Steege J.F. и Stout Al. (1991) приводят данные о том, что. спаечный процесс в брюшной полости является причиной постоянных болей в животе у 30% пациентов: В Великобритании по поводу ОСКН ежегодно оперируются 12 — 14 тысяч пациентов в год, что составляет 3,3% от общего числа выполняемых операций (Scott — Goombes DM., et al., 1993). Экономические аспекты лечения спаечной болезни приводят американские ученые Zerega G. S. (1994) и Fox Ray N. с соавт. (1998). По их данным в 1988 году в США по поводу спаечной болезни госпитализировано 282 тысячи человек, которые провели в стационарах 949 тысяч койко — дней, а затраты на лечение данных пациентов составили Гмиллиард 180 миллионов долларовВ 1994 суммарная стоимость леченияпациентов со спаечным процессом вбрюшной полости составила 1,3 миллиарда долларов, а для лечения этих больных потребовалось 850 тысяч койко — дней.

Каждая операция по поводу спаечной непроходимости, как наиболее грозного проявления спаечной болезни, нередко приводит к повторному спайкообразованию. Рецидивирование достигает 30 — 70% (Д.С. Тарбаев, 1980; В. В. Буянов с соавт., 1987).

На сегодняшний день по данным литературы, отсутствуют единое понимание сущности спайкообразования, не найдены, надежные меры предупреждения образования: спаек, дискуссионным остается вопрос о сроках и объеме оперативного пособия при различных формах спаечной болезнив том числе при спаечной кишечной непроходимости (СКН).

Вышеизложенные факты послужили основанием: для проведения настоя-щейработы.

Цель исследования: оптимизация лечебных ипрофилактических мероприятий при различных формах спаечной болезни на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости.

Задачи исследования:

1. Установить частоту рецидивов и особенности отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших традиционные и лапароскопические операции по поводу спаечной кишечной непроходимости:

2: Определить возможность применения малоинвазивных технологий в лечении и профилактике осложнений, вызванных спайками брюшной полости.

3. Установить целесообразность использования критериев «качества жизни» «при оценке отдаленных результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости.

4. Изучить иммунный статус больных с различными вариантами течения спаечной болезни.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

1. Впервые проведена сравнительная оценка отдаленных результатовоперативного лечения и качества жизни пациентов, перенесших как традиционные, так и лапароскопические операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

2. Выявлена связь между травматичностью первичной операции по поводу спаечного илеуса и частотой рецидивирования спаечной кишечной' непроходимости.

3. Определены возможностилапароскопических санаций в послеоперационном периоде как метода механической профилактики рецидива спайкообразования.

4. Установлена зависимость нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунного статуса от тяжести течения спаечной болезни. Основные положения^ выносимые на защиту.

1. После любых видов оперативных вмешательств по поводу спаечной кишечной непроходимости возможны рецидивы заболевания. Прогнозировать отсутствие рецидивов не представляется возможным, что требует разработки и применения направленных профилактических мероприятий.

2. После лапароскопического адгезиолизиса отмечается больший процент благоприятных результатов и более высокий уровень качества жизни пациентов, что свидетельствует озависимости клинического эффекта в отдаленном послеоперационном периоде от степени операционной травмы.

3. У пациентов со спаечной болезнью изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета находятся в зависимости от тяжести течения заболевания.

135 ВЫВОДЫ.

1. Характер первичного и рецидивного спаечного процесса в брюшной полости при спаечной кишечной непроходимости отличается полиморф-ностью. Полноценное определение распространенности и особенностей спаечных изменений может быть достигнуто только в ходе оперативных вмешательств.

2. При традиционных операциях, выполненных в условиях распространенного спаечного процесса, частичный адгезиолизис обеспечивает большее количество хороших отдаленных результатов (55%), чем тотальное разделение сращений (28%).

3. Количество рецидивов после традиционного рассечения спаек значительно больше (20%), чем после лапароскопического адгезиолизиса (2%). Противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству при спаечной кишечной непроходимости являются запущенные случаи илеуса с явной картиной перитонита, ранее установленный тотальный спаечный процесс, невправимые и большие послеоперационные грыжи живота, кишечные свищи и тяжелые сопутствующие заболевания с высокой степенью операционного риска.

4. В группе пациентов, перенесших в раннем послеоперационном периоде лапароскопические санации с устранением формирующихся сращений, клинических проявлений спаечной болезни не отмечается. Лапароскопический метод может быть использован в раннем послеоперационном периоде для механической профилактики спайкообразования.

5. У больных с адгезивным процессом в брюшной полости отмечается достоверное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов О и А, а так же Тлимфоцитов с фенотипом (СО — 3) на фоне повышения уровня ЦИК, Тлимфоцитов хелперов (СО — 4) и цитотоксических лимфоцитов киллеров (СБ-8).

6. Выраженность изменений в клеточном и гуморальном звеньях ими и г* муннои системы зависит от тяжести течения спаечной болезни.

7. Оценка качества жизни является существенным дополнением к установлению эффективности оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости в отдаленном периоде. При использовании шкалы — 36 у пациентов со спаечной болезнью обнаружена прямая связь между психологическим статусом и физической активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств у больных, ранее оперированных на брюшной полости, наиболее опасным этапом является введение первого троакара. В таких случаях следует учитывать данные дооперационного УЗИ и часто встречающиеся адгезивные изменения на расстоянии 5 — 6 см от зоны послеоперационных рубцов.

2. У больных с купированным приступом острой спаечной непроходимости при подтверждении дополнительными инструментальными исследованиями внутрибрюшных спаек и нарушения проходимости по кишечнику в качестве операции выбора может применяться лапароскопический адгезио-лизис. Лапароскопическое вмешательство по поводу РСКН сопровождается меньшим объемом операционной травмы и тем самым снижает риск повторного спайкообразования.

3. При выполнении традиционных операций по поводу ОСКН при IIIIV степени распространенности спаечного процесса не следует разделять все сращения в брюшной полости. Основной задачей является установить и ликвидировать сращения, послужившие причиной возникновения непроходимости. Достаточно ликвидировать «причинную» спайку либо грубые сращения, деформирующие кишечник, а так же отделить большой сальник от париетальной брюшины.

4. Больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу распространенного перитонита, в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить лапароскопические санации брюшной полости с механическим разделением сращений с целью профилактики спайкообразования.

5. Перед большими по объему оперативными вмешательствами на органах живота необходимо исследовать иммунный статус пациента и, при необходимости, назначать иммунокорригирующие препараты в до — и послеоперационном периоде.