Разработка операций фистулизирующего типа и оценка их эффективности при основных разновидностях первичной открытоугольной глаукомы

Актуальность проблемы. Глаукома является одной из актуальных проблем современной офтальмологии, что обусловлена ее широкой распространенностью и лидирующим положением среди социально значимой патологии. Отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации, доля которой в нозологической структуре возросла за последние десятилетия до 20%.

Глаукома занимает ведущее место среди причин стойкой утраты зрительных функций и слабовидения в России и в Республике Казахстан.

Первичная открытоугольная глаукома составляет, по данным ряда авторов, 72% от общего числа глауком (Е.С. Либман, 1999 г.- А. П. Нестеров, 1995 г.), в связи с чем, продолжает привлекать внимание специалистов в поиске новых способов лечения и стабилизации зрительных функций. По данным Е. С. Либман, Е. А. Чумаевой (1999 г.) в категории лиц с впервые выявленной глаукомой стабильно преобладают больные II стадией глаукомы -47,9%, пациенты III — IV стадией составляют 18,5%, I стадией -3,7%.

Неутешительная статистика ВОЗ о росте числа пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, а также сведения о наличии 3−55% случаев необратимой слепоты в странах с разным уровнем развития экономики ставит проблему в разряд медико-социальных.

Клинико-статистический анализ обращаемости глаукомных больных по Республике Казахстан по данным КазНИИ Глазных болезней за 2003 год, дает основания сделать следующие выводы:

1. Несмотря на то, что среди больных глаукомой большинство (88,3%)-лица старших возрастных групп, больные глаукомой относительно молодого возраста составили 4%, и эти цифры свидетельствует об «омоложении» глаукомы.

2. В категории лиц с впервые выявленной глаукомой преобладают больные с терминальной стадией заболевания — 47%, начальной — 24%, что свидетельствует о поздней выявляемости заболевания. Реже были выявлены больные с далеко зашедшей глаукомой (20%) и развитой (9%) стадиями.

3. Анализ структуры контингента больных глаукомой по формам заболевания показал существенное преобладание ее открытоугольной формы (95,3%). Закрытоугольная глаукома составляет 4,6% (к данной группе были отнесены и больные с узким профилем угла передней камеры).

4. Глаукома — наиболее частая причина слепоты и инвалидности, что подтверждается данными клинико-статистического анализа (доля инвалидов среди глаукомных больных — 23,9%, 1 группа — в 40,4% случаев).

Несмотря на совершенствование хирургии глаукомы и расширение арсенала антиглаукоматозных лекарств, снижение уровня организационных мероприятий (профилактические осмотры населения, диспансерное наблюдение за больными глаукомой), отрицательно сказываются на показателях заболеваемости глаукомой, слепоте и инвалидности как следствие этого заболевания.

Хирургический метод является пока наиболее надежным способом стойкой нормализации внутриглазного давления и сохранения зрительных функций (А.П. Нестеров, 1995).

За последние 40 лет было разработано и предложено большое количество самых разнообразных антиглаукоматозных операций (М.М. Краснов, 1964; А. П. Нестеров, 1971,1980; С. Г. Пучков, 1972; С. Г. Пучков, А. В. Супрун, 1985; С. Н. Федоров, 1982,1989; В. И. Козлов с соавт., 1990; Н. Н. Ерескин, 1991). Большой вклад в разработку новых методов хирургического лечения глаукомы принадлежит академику РАМН и РАЕН С. Н. Федорову. Академику АМН М. М. Краснову. А. П. Нестерову, д.м.н. В. И. Козлову, J. E Cairns и другим отечественным и зарубежным офтальмологам.

Поскольку фистулизирующие операции улучшают отток жидкости из глаза, их можно рассматривать как патогенетически обоснованные вмешательства (М.М. КрасновД976- А.П. НестеровД982- А. С. Смеловский, 1986). До настоящего времени трабекулэктомия является самой востребованной гипотензивной операцией, как у нас, так и за рубежом. В настоящее время предложено большое число модификаций синустрабекулэктомии, направленных на усовершенствование техники, профилактику осложнений и стабилизацию гипотензивного эффекта.

Микрохирургическая техника, новейший и более совершенный инструментарий позволили радикально изменить технологию антиглаукоматозных операций. Этот несомненный прогресс в хирургическом лечении глаукомы выявил и негативную сторону вполне понятного стремления формировать микрофистулизирующие отверстия или избежать вскрытия глазного яблока. Речь идет, прежде всего, о повышении внутриглазного давления в тот или иной срок после операции.

Стремясь предупредить избыточное рубцевание как наиболее частый фактор, способствующий снижению эффективности антиглаукоматозных операций, предложено немало способов и пособий.

Эту цель преследовали и мы, предлагая новые методики фистулизирующей операции, позволяющие пролонгировать гипотензивный эффект операции.

Цель настоящей работы — разработать, дать сравнительную оценку и внедрить в клиническую практику хирургические методики, усиливающие и пролонгирующие гипотензивный эффект у больных с основными клиническими разновидностями первичной открытоугольной глаукомы.

Задачи исследования: 1. Разработать новые, патогенетически ориентированные хирургические модификации фистулизирующей операции в лечении открытоугольной глаукомы, направленные на усиление и пролонгирование гипотензивного эффекта.

2. Изучить гипотензивную эффективность предложенных антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения у пациентов с различными клиническими разновидностями первичной открытоугольной глаукомы.

3. Изучить возможные интра — и послеоперационные осложнения.

4. Изучить функциональные исходы операций в зависимости от клинических вариантов первичной открытоугольной глаукомы.

5. Определить показания к выполнению новых модификаций синустрабекулэктомии, дав сравнительную оценку ближайшим и отдаленным результатам некоторых фистулизирующих операций.

Научная новизна и практическая значимость.

Разработаны и внедряются в офтальмологическую практику две новые антиглаукоматозные операции (новизна подтверждена положительным решением о выдаче патентов).

Впервые проведен дифференцированный сравнительный анализ гипотензивной эффективности новых и стандартных фистулизирующих операций у больных с различным клиническим течением.

Это позволило сформировать тактические подходы при выборе способов хирургического вмешательства, учитывающее особенности глаукоматозного процесса при различных клинических ситуациях.

Предполагаемые операции и полученные результаты не только расширяют арсенал хирургических вмешательств при глаукоме, но и позволяют повысить их гипотензивную и функциональную эффективность.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры офтальмологии Казахстанского медицинского университета (июнь 2005 года), на межотделенческой конференции Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца (2005 года), на международной конференции Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (сентябрь 2005 года).

Реализация работы.

Разработанные методики хирургического лечения открытоугольной глаукомы внедрены в практику в отделении микрохирургии глаза Казахстанского медицинского университета, в железнодорожные больницы АО «Медицинская служба транспорта», в отделении глаукомы Московского КИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

По результатам проведенных исследований опубликовано 4 печатных работы, получено: два решения о выдаче патента по заявке № 2004/1855.1 от 29.12.2004 г. и № 2005/0047.1 от 18.01.2005 г.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (160 отечественных и 35 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 14 таблицами, 5 диаграммами и 12 рисунками.

выводы.

1. Разработаны новые, патогенетически ориентированные хирургические вмешательства фистулизирующего типа для лечения некоторых разновидностей первичной открытоугольной глаукомы. Технология выполнения операций создает условия, препятствующие формированию избыточного рубцевания в зоне фильтрации, усиливая и пролонгируя гипотензивный эффект.

2. Усиление гипотензивного эффекта предложенной операции аутодренирования с использованием аутосубконъюнктивального дренажа достигается за счет формирования рыхлого фильтрационного рубца и достаточно выраженной субсклеральной и подконъюнктивальной фильтрации камерной влаги. Операция препятствует образованию склеро-склеральных сращений, предотвращая развитие избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. При сроках наблюдения наблюдений до трех лет стойкий гипотензивный эффект операции составляет 89,36% против 61,54% у сопоставимой группы сравнения, перенесших классическую синустрабекулэктомию (р< 0,05).

3. Предложенная нами операция фистулизирующего типа, основным компонентом которой является активация увеосклерального пути оттока, дает более высокий и устойчивый клинико-функциональный эффект. Главное преимущество операции — это возможность одномоментной активации оттока внутриглазной жидкости через созданную фистулу в области дренажной системы и в супрахориоидальное пространство (увеосклеральный отток). Операция обеспечивает гипотензивный эффект в 93,33% случаев по сравнению с 62,50% у пациентов группы сравнения (р < 0,05).

4. Стойкая нормализация офтальмотонуса и снижение истинного внутриглазного давления в среднем до 19,98±0,80 мм рт.ст. и 19,0±0,88 мм рт. ст соответственно при проведении предлагаемых операций достигается благодаря улучшению оттока камерной влаги в 2,6 — 2,8 раз. Уверенная компенсация гидродинамических показателей создает условия для стабилизации зрительных функций в 73,4% и 78,6% случаев соответственно.

5. Результаты клинических наблюдений показали, что предложенные методики хирургического лечения открытоугольной глаукомы не приводят к увеличению числа и характера интраи послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными операциями фистулизирующего типа.

6. Операции имеют широкие показания и наиболее целесообразно их выполнение у пациентов с повышенным риском развития избыточного рубцевания. Показаниями к проведению предложенных нами методик являются: различные клинические формы открытоугольной глаукомы на разных стадиях заболевания, повторные антиглаукоматозные операции, глаукома с низким внутриглазным давлением, больные глаукомой молодого возраста.

Практические рекомендации.

1. Операция аутодренирования с использованием аутосубконъюнктивального дренажа рекомендована больным с наличием факторов риска избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока (молодой возраст, повторные вмешательства, глаукома в миопическом глазу, глаукома с низким внутриглазным давлением).

2. Операция с активацией увеосклерального оттока показана при выраженных склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращениях.

3. Данные операции позволяют существенно повысить гипотензивную эффективность хирургического вмешательства в отдаленные сроки наблюдения.

4. Предложенные операции целесообразно использовать в системе хирургического лечения открытоугольной глаукомы, особенно ее рефрактерных форм.