Эндоскопическая дифференциальная диагностика рака желудка и опухолеподобной формы гастросифилиса

Актуальность темы

исследования.

Несмотря на систематическое многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, для многих стран (Coleman М. et al., 1993), включая Россию (Трапезников Н.Н., Аксель Е. М., 2001) эта патология в обозримом будущем будет оставаться одной из самых распространенных среди злокачественных новообразований, а ее своевременная диагностика и лечение — важнейшей медицинской и социально-экономической проблемой человечества (Аксель Е.М. и соавт., 2001; Исаков В. А., 2002; Пасечников В. Д., Чуков С. З., 2002; Whelan S.L. et al., 1993). По данным Международного агентства по изучению рака (IACK), рак желудка занимает 4-е место в мире. В 2000 г. абсолютное число новых случаев заболевших раком желудка составило 876 000 (8,7% от числа всех случаев рака), а умерших — 647 000 (10,4% случаев смерти от рака). Япония занимает лидирующее положение в мире по заболеваемости раком желудка — 75/100 000 (Гарин A.M., Базин И. С., 1997). По аналогичным показателям Россия находится на 2-м месте, а по смертности от рака желудка в ранжированном ряду из 45 стран мира наша страна выходит на 1-е место (среди лиц обоего пола) (Greenlee R. et al., 2000). В структуре онкологической заболеваемости в России рак желудка занимает 2-е место среди мужчин (14,7%) и 3-е в среди женщин (10,8%) (Денисов Л.Е., Виноградова Н. Н., 1994; Чиссов В. И. и соав., 1995; Денисов JI.E." и соавт., 1997; Чиссов В. И. и соавт., 1999; Давыдов М. И., Тер-Аванесов М.Д., 2000).

Несмотря на значительные успехи в развитии инструментальных методов диагностики, проблема своевременной выявляемое&tradeрака желудка не утратила своей актуальности. Даже внедрение таких высокоинформативных методов исследования, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и видеоэндоскопия с возможностями внутриполостного ультразвукового исследования, не привело к значимому улучшению ранней выявляемости рака желудка. В США и болЬшикстве стран Европы количество операций при ранних формах рака желудка не превышает 1−6,3% (Lightdale С.J., 1984). Исключением в этом плане является Япония, где еще в 60-е годы была разработана действующая в настоящее время специальная система рентген-эндоскопических исследований, благодаря которой частота операций при ранних формах рака желудка достигает 30−52,5% .

В России от 60 до 90% больных с впервые выявленным раком желудка имеют III-IV стадии (Вашакмадзе JI.A. и соавт., 2000), что определяет соответствующий прогноз у этих больных. По данным В. И. Чиссова (1999), 5-летняя выживаемость для всех зарегистрированных больных раком желудка не превышает 10−15%, а для больных IV стадии составляет 4% (Вашакмадзе JI.A., Пикин О. В., 2000). Смертность от рака желудка по-прежнему высока и достигает 31,3/100 000 (Чисов В.И., 1995). По мнению Е. М. Аксель (2001), это обусловлено трудностями организации профилактических осмотров, слабой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети, недостаточным обеспечением современной диагностической аппаратурой.

Это означает, что развитие медицинской техники опережает организационные и экономические возможности Российского здравоохранения, из-за чего диагностический потенциал современной аппаратуры не может быть реализован в полном объеме. Наряду с этим, бурное развитие фармацевтической промышленности, существенно расширив лечебный арсенал врача, стало одной из причин выраженного патоморфоза многих заболеваний. В результате изменения клинического течения болезней значительно усложнилась дифференциальная диагностика целого ряда заболеваний, повысился риск диагностических ошибок.

Ярким примером такой патологии является сифилис, который может протекать с опухолеподобным поражением различных внутренних органов, в том числе и желудка. Примечательно, что в условиях эпидемии сифилиса ясно проявляется его патоморфоз с ростом тенденции к висцеросифилису при ранних формах заболевания (Главинская Т.А., 1996; Торшина И. Е., Лосева В. А., 2001).

Ухудшение политической, экономической и эпидемиологической ситуации в странах бывшего СССР после его распада привело к резкому росту заболеваемости сифилисом, которая в некоторых странах СНГ значительно превысила аналогичный усредненный показатель в странах Западной Европы (рис. 1).

Рис. I. Заболеваемость сифилисом в некоторых странах бывшего СССР в сравнении с усредненным показателем в Западной Европе.

В России существенную роль в увеличении числа больных сифилисом стали играть также факторы медицинского характера, к которым можно отнести увеличение количества коммерческих лечебных учреждений и частнопрактикующих врачей, игнорирующих программу венерологической диспансеризации, не выполняющих элементарных требований при оказании населению дерматовенерологических услуг (Родионов А.Н., 2000).

Широкое повсеместное распространение анонимной помощи больным привело к тому, что число случаев сифилиса с установленным источником заражения уменьшилось с 73% в 1989 г. до 29% в 1994 г., при этом доля активно выявленных больных сифилисом снизилась с 80% в 1989 г. до 55% в 1995 г, (Смирнова Т.С., Чайка Н. А., 1996). Все это привело к тому, что в России, как в странах Восточной Европы и США, заболеваемость сифилисом приобрела характер эпидемии (Аковбян В.А., 1995; Смирнова Т. С., Чайка Н. А., 1996; Clare E.G. et аЦ 1955). Так, только за период с 1989 г. по 1997 г. заболеваемость в Российской Федерации выросла в 64,5 раза. В 1998 г. впервые за 10 лет отмечено небольшое (на 1,2%) снижение заболеваемости. Пока трудно сказать, идет ли речь о случайном колебании или о появлении новой устойчивой тенденции (рис.2).

Так как эндоскопическое исследование является наиболее информативным и доступным методом диагностики заболеваний желудка, то не удивительно, что на фоне 64-кратного роста заболеваемости сифилисом в России возросло число случаев гастросифилиса, попадающего в поле зрения врачей эндоскопистов и остающегося нераспознанным. Что и понятно, ведь данная патология малоизвестна врачам эндоскопистам, гастроэнтерологам, и даже венерологи незаслуженно считают ее казуистикой. Это не только затрудняет своевременную диагностику сифилиса желудка, но и нередко приводит к диагностическим ошибкам. Так, за период 1996 — 2000 гг. сформировалась ярко выраженная тенденция ложноположительной эндоскопической диагностики рака желудка у больных с гастросифилисом (Дмитриева С.Д. и соавт, 2000).

Особую тревогу вызывает то, что даже при морфологическом исследовании гастробиоптатов, патологические изменения слизистой оболочки желудка у этих пациентов нередко расцениваются как рак или лимфома желудка (Goffiket D.R. et al., 1970; Long B.W. et al., 1995).

Все пациенты, у которых эндоскопически был выявлен сифилис желудка, были направлены в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт (РНИОИ) с диагнозом рак желудка, причем в 6 (21,4%) случаях этот диагноз был морфологически ложно верифицирован. И действительно, эндоскопическая картина гастросифилиса во всех случаях очень напоминала опухолевое поражение желудка, однако, нами все же были выделены некоторые эндоскопические признаки, выходящие за рамки классической эндоскопической картины опухоли. Тщательный анализ эндоскопической семиотики рака и сифилиса желудка, выявленного в отделении эндоскопии РНИОИ, позволил нам выделить дифференциально-диагностические эндоскопические признаки, отличающие эти заболевания.

Наш опыт показывает, что даже при наличии ложноположительной морфологической верификации опухоли желудка возможна правильная интерпретация эндоскопической семиотики, позволяющая диагностировать сифилис желудка. Трудно переоценить последствия, вытекающие в результате ложно положительной диагностики опухолей желудка при его сифилитическом поражении. С одной стороны, это ведет к необоснованным хирургическим вмешательствам и неоправданной инвалидизации пациентов молодого возраста, с другой — ложно отрицательная диагностика сифилиса способствует заражению медицинского персонала и окружающих сифилисом, задерживает сроки обращения больного за специализированным лечением, продлевая его страдания.

По мере приобретения опыта эндоскопической диагностики гастросифилиса дифференциально-диагностические признаки пополнялись, и были созданы дифференциально-диагностические таблицы, которые послужили основой для 1-го этапа разработанного нами алгоритма эндоскопической диагностики сифилиса желудка, позволяющего заподозрить данное страдание во время проведения фиброгастроскопии (ФЭГДС). Проведение П-го этапа диагностического алгоритма, основанного на работе с пациентом после ФЭГДС (сбор анамнеза, осмотр, пальпация и т. д.) помогает в постановке более конкретного диагноза.

Цель исследования.

Разработать систему мер по предупреждению ложноположительной эндоскопической и морфологической диагностики рака желудка при гастроси-филисе.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить эндоскопическую семиотику рака желудка и гастросифилиса.

2.Выявить причины ложноположительной эндоскопической и морфологической диагностики рака желудка при его сифилитическом поражении.

3.Разработать алгоритм эндоскопической дифференциальной диагностики рака желудка и гастросифилиса в условиях амбулаторного обследования пациентов.

Научная новизна исследования.

• Впервые выявлены эндоскопические морфофункциональные отличия перстневидно-клеточного рака и недифференцированной карциномы желудка.

• Впервые выявлена причина более высокого потенциала регионарного метастазирования перстневидно-клеточного рака желудка.

• Впервые выявлены эндоскопические морфофункциональные отличия желудка связанные с полом.

• Впервые, подробно описана сравнительная характеристика эндоскопической семиотйки рака и сифилиса желудка в зависимости от формы поражения слизистой оболочки желудка.

• Впервые разработан алгоритм эндоскопической дифференциальной диагностики рака желудка и гастросифилиса в условиях амбулаторного обследования пациентов.

• Впервые проанализированы причины ложноположительной эндоскопической и морфологической диагностики рака желудка при гастро-сифилисе.

• Впервые даны новые критерии специфичности патологических изменений желудка у больных активным сифилисом.

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм позволяет избежать ложноположительной диагностики рака желудка у больных сифилисом. Сократить количество случаев ложноотрицательной диагностики сифилиса желудка. Ускорить процесс получения пациентом специализированной медицинской помощи в онкоуч-реждении или в вендиспансере. Избежать нецелесообразных оперативных вмешательств у пациентов с гастросифилисом. Уменьшить риск заражения сифилисом медицинского персонала и окружающего населения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Алгоритм дифференциальной диагностики рака желудка у больных сифилисом внедрен и повседневно применяется в отделении эндоскопических методов исследования Ростовского научно-исследовательского онкологического института, а также в отделениях эндоскопии городских онкологических диспансеров г. Ростова-на-Дону и г. Шахты.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Высокий риск регионарного метастазирования, характерный для перстневидно-клеточного рака желудка, обусловлен сохранностью моторной функции желудка. и.

2. Патологические изменения желудка, выявленные эндоскопически в специализированном онкологическом учреждении, у больных активным сифилисом, должны считаться специфическими. Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 22 апреля 2004 г.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 12 научных Статьях. Издано пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 61 отечественных и 40. зарубежных источников. Работа включает 14 таблиц и 32 рисунка.

ВЫВОДЫ.

1. Перстневидно-клеточный рак желудка имеет морфофункциональные признаки, выявляемые эндоскопически и отличающие его от недифференцированной карциномы: перстневидно-клеточный рак (43,7%) реже, чем недифференцированная карцинома (80%) вызывает ригидность стенок желудка в зоне пораженияпри перстневидно-клеточном раке желудка в 56,3% сохраняется эластичность слизистой оболочки, тогда как при недифференцированной карциноме желудка эластичность слизистой оболочки всегда утрачиваетсяпри перстневидно-клеточном раке желудка (75%) гладкая инфильтрация слизистой оболочки желудка встречается чаще, чем при недифференцированной карциноме (20%), для которой типична бугристая инфильтрация (73,3%) (р<0,05).

2. Рак желудка у женщин имеет морфофункциональные признаки, выявляемые эндоскопически и отличающие его от рака желудка у мужчин: у женщин (28,6%), перистальтика желудка отсутствует реже, чем у мужчин (64,7%), а в случае ее сохранности чаще, чем у мужчин (5,9%), носит симметричный характер (21,4%) — в отличие от мужчин (29,3%), у женщин не наблюдается вовлечения более одного отдела желудкау женщин (50%) чаще, чем у мужчин (11,8%) сохраняется эластичность слизистой оболочки в зоне его пораженияу женщин (42,9%) реже, чем у мужчин (76,5%) отмечалась ригидность стенок желудка в зоне поражения (р<0,05).

3. Изменение эндоскопической картины через короткий промежуток времени (7−10 дней) не типично для рака желудка и позволяет достоверно (р<0,05) исключить это заболевание.

4. Бугристая инфильтрация слизистой оболочки желудка, подрытые, бугристые края и/или дно изъязвлений, отсутствие или асимметричность перистальтики, фиксация слизистой оболочки желудка не типичны для гастросифилиса и позволяют достоверно (р<0,05) исключить это заболевание.

5. Гастросифилис всегда сопровождается нарушением целостности слизистой оболочки желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для своевременной диагностики рака и сифилиса желудка необходимо внедрить разработанные алгоритмы дифференциальной диагностики этих заболеваний в практику эндоскопических отделений.

2. Врачам-эндоскопистам и гастроэнтерологам необходимо наряду с онкологической, иметь и венерологическую настороженность.

3. Всем пациентам, направляемым на фиброгастродуоденоскопию необходимо выполнять комплекс серологических реакций крови на сифилис.

4. При возникновении подозрения о гастросифилисе на фиброгастродуоде-носкопии, врач-эндоскопист должен направлять больного на консультацию к венерологу и рекомендовать выполнение комплекса серологических реакций на сифилис.

5. Всем больным сифилисом, предъявляющим жалобы на боли в эпигастрии, тошноты, рвоты необходимо выполнять фиброгастродуоденоскопию для уточнения природы патологических изменений желудка и определения тактики лечения.

6. Пациентов с гастросифилисом, после лечения, необходимо направлять на фиброгастродуоденоскопию для контроля эффективности лечения и исключения остаточных очагов поражения желудка.

7. Необходимо исключить метод обнаружения бледных трепонем в слизистой оболочке желудка, из числа методов определения специфичности его патологических изменений, как неинформативный у пациентов с активным сифилисом.