Клинико-гемодинамические критерии прогнозирования течения начальной стадии возрастной макулярной дистрофии

Актуальность проблемы возрастной макулярной дистрофии (ВМД) определяется эпидемическими темпами роста, центральной локализацией процесса, хроническим медленно прогрессирующим течением, двусторонним характером поражения и стойкой потерей зрительных функций [2, 40, 7, 53, 85, 123, 191]. Хронические макулопатии, к числу которых относится ВМД, во многих странах мира являются одной из доминирующих причин необратимого ухудшения зрения, особенно у лиц старших возрастных групп [32, 91, 113, 115, 147, 152]. Следует отметить, что в последнее время это заболевание значительно «помолодело» и стало диагностироваться не только в пожилом, но и в среднем возрасте, что нередко приводит к инвалидизации трудоспособного населения [19, 191, 199]. Рост заболеваемости и ограниченность терапии данной патологии обусловливает необходимость выявления ранних признаков заболевания для дальнейшего принятия мер по предупреждению его прогрессирования [40,123].

Возрастная макулярная дистрофия отличается стадийностью течения, начало заболевания клинически проявляется в виде друз (твёрдых или мягких), атрофии пигментного эпителия либо их сочетания [2, 63, 191]. Из-за высоких зрительных функций диагностике ранней ВМД не уделяется должного внимания [39]. Прогрессирование процесса нередко приводит к развитию хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и фиброзным изменениям, что сопровождается грубым нарушением зрительных функций [13, 168, 184].

Отечественными и зарубежными авторами подробно рассматриваются эпидемиология, факторы риска развития заболевания, механизмы патогенеза, описаны клинические проявления стадий патологического процесса, а также методы клинико-инструментальной диагностики [1, 2, 6, 8, 12, 13, 18, 23, 34, 43, 44, 53, 58, 79, 81, 82, 83, 85, 86, 87, 91, 93, 102, 104, 110, 119, 185]. Вместе с тем, ряд вопросов требует детального изучения. Так, в доступной литературе.

7, встречаются лишь немногочисленные публикации по исследованию особенностей клинического течения различных форм начальной стадии ВМД [115,117,145,168,178].

В современных условиях в патогенезе ВМД большое значение отводится нарушениям регионарной гемодинамики [65, 174]. Установлена их взаимосвязь с изменениями кровотока в бассейне сонных артерий [20, 49, 69, 163]. Единичные работы посвящены исследованию особенностей локального кровотока при различных стадиях ВМД [30, 62], изучению показателей гемодинамики в собственно сосудистой оболочке глаза [37], а также прогнозированию течения заболевания у данной когорты пациентов [136].

Изложенное выше послужило предпосылкой выполнения данного исследования, цель которого: прогнозирование течения ВМД на основе исследования информативности клинических критериев, изучения характера локальных гемодинамических нарушений при различных формах начальной стадии заболевания и разработки математической модели прогноза течения патологического процесса.

Для достижения этой цели были определены следующие задачи:

1. Провести клиническое исследование в общей когорте пациентов с начальной стадией возрастной макулярной дистрофии и установить отличительные клинические признаки заболевания, протекающего в форме мягких и твердых друз.

2. В процессе динамического клинико-инструментального наблюдения за пациентами выявить основные критерии прогрессирования процесса с развитием хориоидальной неоваскуляризации.

3. Установить характер изменений гемодинамики сосудов глаза у пациентов с различными стадиями заболевания.

4. Изучить возможности применения метода спектральной оценки кровотока в собственно сосудистой оболочке глаза и оценить его нарушения у больных с начальной стадией ВМД.

5. С учётом полученных клинико-гемодинамических данных разработать математическую модель прогнозирования течения возрастной макулярной дистрофии.

Научная новизна.

На основании динамического наблюдения пациентов с ВМД представлена общая характеристика начальной стадии заболевания, протекающей в форме твёрдых и мягких друз, выделены их отличительные клинические признаки, а также установлены основные критерии прогрессирования процесса. Впервые произведена оценка кровотока в собственно сосудистой оболочке при начальной стадии заболевания.

С учётом клинико-инструментальных критериев разработана и обоснована математическая модель, позволяющая прогнозировать течение заболевания на его начальном этапе.

Практическая значимость.

Установлены отличительные клинические данные, такие как острота зрения, размер и локализация друз, которые необходимо учитывать в прогнозировании течения заболевания. Выявлена ведущая роль показателей периферического сопротивления на уровне глазничной артерии и задних коротких цилиарных артерий в оценке гемодинамических нарушений и прогнозировании течения ВМД, что обосновывает целесообразность применения ультразвуковой допплерографии при динамическом наблюдении данной категории пациентов. Для более детального анализа характера течения патологического процесса в глазу целесообразно исследовать показатели локального кровотока в собственно сосудистой оболочке.

Предложенная математическая модель позволяет прогнозировать течение ВМД и определять тактику ведения пациентов на начальной стадии заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Начальная стадия ВМД, протекающая в виде друз, превалирует в определенной возрастной группе пациентов (75 — 89 лет), сопровождается высокой частотой одномоментного билатерального поражения, характерным диапазоном сопутствующей общей и офтальмологической патологии.

2. Отличительными клиническими признаками начальной стадии ВМД в форме мягких друз являются высокая частота хронической ишемической оптикопатии, наличие атрофии пигментного эпителия сетчатки, а так же офтальмоскопическая характеристика друз: количество, размер, вид и локализация.

3. Риск прогрессирования ВМД с развитием ХНВ возрастает при средней остроте зрения 0.32±0.06, центральном расположении крупных мягких друз.

4. Основным гемодинамическим уровнем поражения при ВМД является бассейн задних коротких цилиарных артерий. С развитием заболевания происходит закономерное ухудшение всех показателей локального кровотока.

5. Исследование хориоидального кровотока у пациентов с начальной стадией ВМД позволяет детально оценить зональное нарушение гемодинамики в собственно сосудистой оболочке глаза.

6. Разработанная математическая модель позволяет оценивать риск прогрессирования заболевания у больных с различным характером течения патологического процесса.

выводы.

1. Начальная стадия ВМД, протекающая в виде друз, возникает в группе пациентов старше 60 лет (87,9%) на фоне патологии сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни) и церебрального атеросклерозахарактеризуется одновременным поражением глаз у 54,6% больных, сопутствующей офтальмологической патологией в виде помутнения хрусталика различной степени (75,8%), склеротических изменений сосудов сетчатки (72,7%), хронической ишемической оптикопатии (53%), гипертензивной ангиопатии (45,5%).

2. Сравнительная характеристика начальной стадии ВМД в форме мягких и твердых друз показала, что билатеральные мягкие друзы достоверно чаще сочетаются с ХИОП (74,3%), сопровождаются атрофией пигментного эпителия сетчатки (25,7%), отличаются множественным (62,9%), сливным (62,9%) характером, крупными размерами (37,1%), преимущественным фовеолярным расположением (34,3%).

3. На основе динамического клинико-инструментального наблюдения за пациентами с ВМД установлено, что прогрессирование процесса с развитием хориоидальной неоваскуляризации наблюдается при наличии ангиосклероза сетчатки, остроты зрения 0,32±0,06, средних и крупных мягких друз (80,8%), суби юкстафовеолярной локализации (57,7%).

4. Изменения локальной гемодинамики при начальной стадии ВМД характеризуются единым типом нарушения (высокорезистивный кровоток), о чём свидетельствуют выраженное достоверное снижение Ушах и Утт, а также одновременное повышение Ш в бассейне ЗКЦА на фоне снижения скоростных показателей в ГА и ЦАС.

5. Характерной особенностью регионарной гемодинамики при начальной стадии ВМД, протекающей в виде мягких друз, является достоверное снижение Утес! и Утт и повышение Ш в ЗКЦА при сохранении нормальных показателей в ГА и ЦАС. Прогрессирование ВМД с развитием ХНВ сопровождается более выраженным снижением всех скоростных показателей в ГА и её ветвях без существенного роста периферического сопротивления.

6. При исследовании гемодинамики в собственно сосудистой оболочке у пациентов с мягкими друзами более выраженные изменения хориоидального кровотока выявлены в области латеральнее фовеа и характеризуются достоверным снижением всех скоростных показателей и повышением индекса периферического сопротивления, в то время как в зоне медиальнее фовеа на фоне роста Ш отмечается достоверное повышение Ушах и Утес!

7. На основе регрессионного анализа установлено, что статистически значимыми при р<0,05 клинико-гемодинамическими критериями являются коэффициенты Х5 (острота зрения), Х7 (индекс резистивности в глазничной артерии), в меньшей степени (р<0,1) — Х2 (размер друз), Х4 (локализация друз) и Хп (индекс резистивности в ЗКЦА), при вычислении которых можно достоверно предполагать прогрессирование заболевания. С учётом выявленной различной информативности клинико-гемодинамических факторов обоснована и предложена математическая модель оценки вероятности прогрессирования заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании и динамическом наблюдении больных с начальной стадией ВМД необходимо учитывать выявленные особенности клинического течения и гемодинамические изменения в сосудах органа зрения. Основными критериями, влияющими на характер течения патологического процесса, являются острота зрения, тип и локализация друз, их количество и размеры, а также максимальная скорость и показатель периферического сопротивления в бассейне глазничной артерии и её ветвей.

2. Оценку локального кровотока у больных ВМД следует проводить с определением показателей гемодинамики в ГА, ЦАС и ЗКЦАисследование скоростных характеристик и индекса периферического сопротивления в хориоидее позволяет более детально определить степень тяжести дистрофических изменений.

3. Разработанная математическая модель оценки риска прогрессирования ВМД позволяет определить течение процесса на начальной стадии заболевания.