Применение нейрофидбека у резистентных к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами

Понятие тревога в клиническом смысле включает несколько аспектов: во-первых, это симптом, который часто встречается в психиатрической, психотерапевтической и соматической практике и характеризует аффект отрицательной направленности. К особенностям такого аффекта следует отнести состояние внутреннего напряжения, беспокойства, предчувствие беды и пессимистический взгляд в будущее (Снежневский A.B., 1970, Дементьева Н. Ф., 1981). Наряду с этим отмечается эмоциональное напряжение, не связанное с конкретной угрозой и отражающее, скорее, диффузные беспредметные опасения. Именно беспредметность отграничивает понятие тревоги от страха (К.Ясперс, 1997; Дементьева Н. Ф., 1981). Во-вторых, под тревогой понимают психопатологические синдромы с ведущим тревожным аффектом. В состав синдрома, помимо симптома, входят вегетативная и соматоформная симптоматика (Kelly М., Myers С., 1990) и поведение избегания (т.е. невротическая переработка аффекта и соматической симптоматики). Кроме этого, ослабляются внимание и процессы запоминания. В-третьих, в соответствии с DSM-IV и МКБ-10 тревога выступает уже не как синдром, а как диагностическая категория, в которой выделено несколько диагностических единиц. Более того, агорафобия — одна из самых «старых» фобий, описанных в литературе ещё в тридцатых годах XIX века (F. Leuret, 1834), согласно новым классификациям, также является самостоятельной диагностической категорией.

За последние 15−20 лет произошёл значительный прорыв в разработке новых методов лечения тревожных больных. Помимо применявшихся ранее препаратов бензодиазепинового ряда и трициклических антидепрессантов, лекарственная терапия тревожных расстройств осуществляется с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и антипсихотиков нового поколения. Однако современные методы фармакотерапии не решают полностью проблемы лечения тревожных расстройств вообще и обсессивно-компульсивного расстройства в частности. Эффективность препаратов достигает, по разным данным, не более 70−75% (Rickeis К., Downing R., et al., 1993; Tollefson G.D., et all., 1993; Berti C., et al., 1995), а в случае обсессивно-компульсивных расстройств — 50−70% (Jenike М.А., 1993).

Трудность терапии больных часто бывает связана с несвоевременной обращаемостью пациентов, которые предпочитают просить помощи у врачей другого профиля или в иных местах, обращаясь к специалисту зачастую случайно.

Истинные размеры проблемы установить невозможно. По данным Европейского эпидемиологического исследования (ESEMed), (2004) распространённость тревожных расстройств составляет 13,6%. Эта цифра выглядит ещё более значительной, если вспомнить, что ещё 20 лет назад речь шла об 1−5,2% населения (Kielholz Р, Adams С, 1989; Vollrath М., Angst J., 1989; Holmberg G., 1989).

Актуальность проблемы, таким образом, определяется не только высокой распространённостью группы тревожных расстройств, субъективной тяжестью переживаемого больным страдания (со снижением качества жизни и социального функционирования), но и необходимостью поиска путей выхода из привычных рамок фармакои психотерапии.

В связи с этим в современной психиатрической практике особое внимание привлекают нелекарственные методы воздействия: гемосорбция, плазмаферез, КВЧ-терапия, рефлексотерапия, гелий-неоновая лазеротерапия, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), применяемые, как правило, в комбинации с психофармакотерапией (ПФТ). Использование методик общебиологического (неспецифического) воздействия позволяет преодолевать у части больных терапевтическую резистентность, изменяя реактивность и мобилизуя компенсаторные механизмы организма (Авруцкий Г. Я., Недува A.A., 1988; Мосолов С. Н., 2002). Плазмаферез (экстракорпоральная детоксикация) является наиболее изученным методом в этой группе. Одновременно с детоксикационным воздействием он оказывает выраженный иммунокорригирующий эффект, способствует удалению циркулирующих иммунных комплексов, участвующих в формировании резистентности к психофармакотерапии (Лопухин Ю.М., Молоденков М. П., 1978; Лопаткин H.A., Лопухин Ю. М., 1989; Малин Д. И., 1993 и др.). Проведённые исследования, направленные на изучение клинико-психопатологических и клинико-биологических закономерностей терапевтического воздействия плазмафереза, показали его положительный эффект в терапии обсессивно-компульсивных расстройств (Малин Д.И., Недува A.A., 1998).

Представляется обоснованным повышенный интерес в современной литературе и к применению различных методов мозговой стимуляции. Актуальные исследования с использованием спектрои гистоскопии, а также других методов позволили кумулировать новые данные о функциональной активности мозга и латерализации нейрохимических изменений при различных психопатологических состояниях. Всё это дало толчок исследованиям по применению в психиатрии методов физической стимуляции (транскраниальная магнитная стимуляция, электростимуляция, вагусная стимуляция, интрацеребральная стимуляция) (Geoge M.S., Wasserman Е.М. et al., 1995; Reid P.D., Shajahan P.M., et al., 1998; Post R.M. et al., 1999; George M.S. et al., 2000).

Нейрофидбек — метод терапии, основанный на применении биологической обратной связи по нейрофизиологическим параметрам, занимает в этом перечне ещё не вполне обозначенное место. Его специфическое воздействие на организм нельзя считать абсолютно доказанным, однако, этот метод, возможно, является перспективным для оптимизации лечения резистентных больных, в частности с тревожными расстройствами. В самом деле, заманчиво было бы предположить наличие у человека реальных способностей для тонкого сознательного управления не только внешними проявлениями нервнопсихической деятельности, как, например, потоотделение, частота сердечных сокращений, мышечное напряжение и периферическая кожная температура (то есть, по сути, вегетативными функциями), но и глубинными процессами, протекающими в головном мозге.

Большинство работ нейрофизиологического и нейропсихологического направления по изучению латерализации процессов в головном мозге были сделаны у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга, а также при нарушениях мозгового кровообращения (Доброхотова Т.А., Брагина H.H., 1977, 1988 гг. Nagata K. et al., 1982, 1984; Nuwer M.R. et al., 1987;) или на больных шизофренией (Rudiger S., Bolsche F., 1991; John E.R., 1989, 1992; Введенский Г. Е. 1982, 1983; Калинин В. В. 1998), тогда как исследований этого направления при тревожных расстройствах немного (Bruder G.F., Fong R., Tenke C.E. et al., 1997;). В собственной работе мы опирались на опыт предшествующих исследователей (Peniston E.G., Kulkowski PJ., 1989, Скок А. Б., 1999), которые при тревожных расстройствах рекомендовали применять левосторонний тренинг у правшей.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности применения биологической обратной связи, где в качестве управляемого параметра избрана электрическая активность мозга (НБОС) в терапии тревожных расстройств. Несмотря на отсутствие общепринятой теории нейрофидбека, основная исследовательская гипотеза заключалась в том, что вне зависимости от того является ли методика исключительно психотерапевтической или в её основе лежат и другие биологические явления, комбинированная терапия с применением биобратной связи будет оказывать дополнительное положительное воздействие у больных с тревожными расстройствами. В качестве объекта исследования были избраны пациенты с неэффективной анксиолитической фармакотерапией. Отчасти это было сделано для достижения большей наглядности исследования (у таких больных уже исчерпаны ресурсы фармакотерапии). Кроме того, сама методика требует определённых усилий со стороны пациента, и добиться осознанного согласия на лечение проще у человека, который лишён надежды на «быструю и лёгкую помощь извне».

В рамках указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1 .Отработка методики и изучение эффективности нейрофидбека в качестве терапии тревожных расстройств у больных, резистентных к адекватной психофармакотерапии.

2.Сравнительное изучение эффективности монотерапии на основе НБОС и в комбинации с применяемыми ранее препаратами.

3 .Сравнительное изучение эффективности нейрофидбека у больных с резистентными тревожно-депрессивным, социально-фобическим, обсессивно-компульсивным и изолированными фобическими тревожными расстройствами.

4.Изучение нейрофизиологических аспектов терапевтического действия нейрофидбека, поиск предикторов эффективности у больных тревожными расстройствами.

5.Выявление психотерапевтической и собственно биологической составляющих эффективности метода нейрофидбека.

Научная новизна исследования непосредственно связана с реализацией поставленных задач и состоит в проведении сравнительного исследования эффективности комбинированной терапии НБОС и психофармакотерапии, монотерапии НБОС и комбинации ложного НБОС и психофармакотерапии при терапевтически резистентных тревожных расстройствах. Впервые в стране отработана и успешно применена на практике методика использования комбинированной терапии НБОС+фармакотерапия и монотерапия НБОС для преодоления терапевтической резистентности больных тревожными расстройствами. Впервые проведено сравнение эффективности методики у больных с обсессивно-компульсивным расстройством, специфическими (изолированными) фобиями, тревожно-депрессивным расстройством и социальной фобией. Установлено, что совместное применение НБОС и психофармакотерапии способствует достижению более выраженного эффекта в случаях терапевтически резистентных тревожных расстройств. В ходе проведенного исследования были определены предикторы эффективности данного вида терапии. Было выявлено, что присоединение НБОС к психофармакотерапии терапии способствует редукции тревожной симптоматики, а также эффективно воздействует на расстройства симптомы депресии.

По материалам данного исследования выявлена связь клинических и нейрофизиологических изменений в процессе биологической обратной связи, направленной на изменение электрической активности мозга (НБОС). Подтверждено наличие прямой связи между уровнем увеличения мощности, а (или отношения мощности, а к мощности 9) в левой затылочной области у правшей и снижением тревожности у пациентов.

Практическая значимость определяется терапевтической направленностью работы и разработкой методов повышения эффективности лечения больных тревожными расстройствами с неблагоприятным прогнозом (в том числе у больных с резистрентностью или интоллерантностью к ПФТ, с тяжелым течением и низкой курабельностью, в частности это относится к пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством). Был разработан способ терапевтического воздействия, повышающего эффективность лечения терапевтически резистентных больных тревожными расстройствами, в том числе за счет увеличения чувствительности к психофармакотерапии.

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лечебной деятельности отдела терапии психических расстройств МНИИП. Кроме того, они могут быть предложены в качестве практических рекомендаций по применению НБОС для терапии тревожных расстройств в психиатрической практике. Положения, выносимые на защиту.

1. Применение НБОС в терапии тревожных расстройств, резистентных к психофармакотерапии, оказывает выраженный клинический эффект.

2. Применение комбинированной терапии НБОС+ психо фармакотерапия способствует достижению более выраженного эффекта в более короткие сроки как по сравнению с монотерапией НБОС, так при комбинации НБОС-плацебо и психофармакотерапии.

3. Отработана методика комбинированного лечения НБОС+психофармакотерапия у больных тревожными расстройствами, резистентными к психофармакотерапии. Установлена целесообразность проведения вводных занятий, направленных на адаптацию пациента к предложенной ситуации, ознакомление с возможностями собственных способностей по саорегуляции и обучению релаксации. В дальнейшем определена необходимость проведение минимально допустимого количества для формирования устойчивого навыка сеансов (20) ежедневно в течение четырёх недель.

4. Проведение БОС по методике а-0 тренинга при тревожных расстройствах безопасно для больного.

По данной работе апробробировано 12 работ в национальных печатных изданиях, в том числе в сборнике «Новые достижения в терапии психических заболеваний» под редакцией С. Н. Мосолова и в журнале им. Бехтерева. Результаты исследования докладывались на XXIII и XXIV конгрессах СГЫР, а также на конгрессах ЕСШР в Будапеште и Москве, на XIII, XIV и XV съездах психиатров России (Москва). Абстракты данных докладов опубликованы в соответствующих сборниках.

116 Выводы.

1. Биообратная связь, основанная на изменении электрической активности мозга (НБОС), в качестве монотерапии обладает анксиолитическим и антидепрессивным действием и не вызывает значимых нежелательных побочных явлений. Её эффективность по шкалам Гамильтона для оценки тревоги и CGI при лечении резистентных к психофармакотерапии больных Социальной фобией составила 83%, Тревожно-депрессивным расстройством — 60%, Изолированным тревожным расстройством — 25%- при обсессивно-компульсивном расстройстве монотерапия НБОС оказалась неэффективной.

2. Комбинированная терапия НБОС+ФТ по результатам осенки по шкалам Гамильтона для оценки тревоги и CGI оказалась эффективной — при лечении больных с Изолированным тревожным расстройством (у 80%), Социальной фобией (у 75%) и Тревожно-депрессивным расстройством (у 60%). Респондерами также были признаны 3 пациента с ОКР (50%).

3. Процедуры НБОС как в рамках монотерапии, так и как комбинированной терапии с психофармаклтерапией у больных с терапевтически резистентными тревожными расстройствами целесообразно проводить по билатеральной методике с частотой 5 раза в неделю и минимально необходимым количеством сеансов (20).

4. Выраженность исходной депрессивной симптоматики оказывает значимое влияние на эффективность применения НБОС. Пациенты с более тяжёлой депрессией хуже поддаются лечению.

5. Клинический и нейрофизиологический эффекты имеют тесную взаимосвязь. Клинические респондеры в 70,4% оказываются нейрофизиологическими респондерами, а клинические нонреспондеры в 69,7% являются нейрофизиологическими нонреспондерами.

6. В группах с комбинированной терапией и изолированной терапией НБОС можно выделить седативный и собственно анксиолитический этапы, проявляющийся к середине 1-ой и 3-ей неделиям соответственно. У тех больных, к которым применялся ложный тренинг, седативный эффект развивался с первого же тренинга, а анксиолитический — не развивался вообще. Седативный эффект, являющий следствием психотерапевтической интервенции, истощается ко 2-й неделе терапии.

7. К предикторам эффективности НБОС-терапии относятся низкие показатели по подшкалам «навязчивость» и «подозрительность» самоопросника SCL-90, а также меньшей мощностью 9-активности в левой затылочной области.

8. Оба предложенных критерия нейрофизиологической эффективности — «прибавка мощности а» и «увеличение а/0» — коррелируют с клиническими изменениями в процессе лечения.

8.1. Критерий «прибавка мощности а» более значим для определения эффективности терапии в диагностических группах ОКР и Специфическая (изолированная) фобия.

8.2. Критерий «увеличение а/0» аказывается наиболее эффективным ' для определения уровня успешности в группах Социальная фобия и.

Тревожно-депрессивное расстройство.

Заключение

.

В исследовании проводилось изучение влияния биорегулирования по нейрофизиологической активности на клиническое состояние больных с тревожными расстройствами и резистентностью к психофармакотерапии. НБОС исследовалась как в виде монотерапии, так и в комбинации с психофармакотерапией, применявшейся у этих больных прежде. Кроме того, исследовалось влияние ложного тренинга — НБОС-плацебо — в комплексе с психофармакотерапией на состояние пациентов, а также уровень психотерапевтического воздействия метода.

В результате изучения эффективности НБОС в терапии больных с тревожными расстройствами была отработана методика применения НБОС при различных психопатологических состояниях, очерчен круг клинических показаний к её назначению, выявлен ряд клинических и нейрофизиологических закономерностей терапевтического воздействия НБОС.

Проведено сравнительное исследование клинической эффективности метода у больных с обсессивно-компульсивным расстройством, специфической (изолированной) фобией, тревожно-депрессивным расстройством и социофобией. В результате этого исследования было выяснено, что ОКР в наименьшей степени подвержено воздействию НБОС и клинически успешные больные встречались только в группе с комбинированной терапией НБОС+ФТ. Пациенты с изолированной фобией и тревожно-депрессивным расстройством реагировали приблизительно равно (42,8% и 50% респондеров соответственно). Причём наибольшее количество респондеров было у больных с комбинированной терапией, а наименьшее — среди пациентов, у которых применялся ложный тренинг и прежняя ПФТ. Больные с социальной фобией одинаково хорошо реагировали на любой вид терапии. Респондеров среди них было больше всего — 85,7%.

В общей сложности работа проводилась с участием 88 больных, 28 из которых не закончили лечение и не были включены в окончательный анализ. 60 пациентов получили полный курс терапии, состоявший из 20 занятий по обучению аутомодификации нейрофизиологической активности мозга в сторону увеличения мощности а-активности в левой затылочной области у правшей. 17 человек из этих 60 были мужчинами и 43 — женщинами. Средний возраст составлял 27,75+9,3 лет. Длительность заболевание составляла 4,4+2,4. В первой диагностической группе (ОКР) были представлены 16 пациентов, в статусе которых выявлялась стойкая обсессивно-компульсивная симптоматика. По характеристике ведущего синдрома больные были распределены следующим образом: у 5 больных (31,25%) в клинической картине были представлены обсессивно-компульсивные расстройства с доминированием ритуалов — различные двигательные стереотипии, у 4 больных (25%) — обсессивно-компульсивные расстройства с преобладанием идеаторных навязчивостей и у 7 человек отмечались и идеаторные и моторные навязчивости (43, 75%). В группу «Специфическая (изолированная) фобия» были включены 14 пациентов с танатофобией, кардиофобией, боязнью управлять автомобилем или попасть под автомобиль и т. п. Двое из этой группы (14,3%) испытывали страх по отношению более чем к одной ситуациям. Клинические проявления заболевания в этой группе: тревога, страх вплоть до развития ситуационно обусловленной панической атаки, поведение избегания по отношению к факторам, вызывающим страх, депрессия (выраженность депрессии прямо пропорциональна степени нарушения социального функционирования пациента и длительности заболевания). Соматизация была зафиксирована в 11 (68,75%) случаях, у 5 больных (31,25%) умеренная, у 4 (25%) — средней степени и у 2 (12,5%) — тяжёлая. Группа «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» состояла из 14 человек, у которых в клинической картине присутствовали симптомы, как тревоги, так и депрессии, причём ни те, ни другие по отдельности не являлись отчетливо доминирующими. Кроме того, у пациентов этой группы в значительной степени состояние определялось вегетативными симптомами (тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и прочее). Соматизация была диагностирована у 8 (57%) пациентов: умеренная и тяжёлая по 3 (21,4%) больных и средней степени тяжести — 2 (14,3%). Социально-фобическое расстройство было представлено у 16 пациентов. Соматизация была выявлена у 11 (68,75%) пациентов, причём у 6 (37,5%) — умеренная, у 3 (18,75%) — средней степени тяжести и у 2 (12,5%) — тяжёлая. Вызывающие страх события избегались больными или приводили к декомпенсации.

Общая эффективность монотерапии НБОС составила 45% по шкале С01−1, в группе, где применялась терапия НБОС в комбинации с лекарственными препаратами клинически успешными были признаны 60% случаев и, наконец, в группе, где, помимо препаратов использовался ложный тренинг, эффективность составила только 30%.

НБОС-тренинг обнаружил собственное противотревожное и антидепрессивное действие. Наибольшая редукция симптоматики с изолированной терапией НБОС наблюдалась по шкалам НАМА (43,3%) и ЗЬееИап (48,8%), то есть наибольшее воздействие данный вид терапии оказывал на собственно тревожную симптоматику. Биологическая составляющая нейрофидбека оказывает наибольшее влияние на тревожно-фобические переживания. Тревога и соматизация реагируют в большей степени на психотерапевтическую часть этого вида терапии (рис. 3). Несколько меньшая эффективность отмечалась в отношении субъективно регистрируемой обсессивно-компульсивной симптоматики (34,5%). Интересно, что снижение уровня объективно регистрируемой депрессии при монотерапии НБОС оказалось равным таковому при применении ложных тренингов, то есть, по-видимому, изменение электрической активности мозга в левой затылочной области не связано с депрессивностью.

В действии метода выделяются несколько этапов. Первым развивался седативный эффект. В группах с комбинированной терапией (НБОС+ФТ) и изолированной терапией НБОС можно выделить седативный этап, развивавшийся к концу 1-й недели терапии длящийся не более недели. У тех больных, к которым применялся ложный тренинг, седативный эффект развивался с первых прцедур и истощался в сроки, аналогичные таковым при применении истинного НБОС. Затем начинался собственно анксиолитический этап, проявляющийся к середине 3-й недели. У группы с ложным тренингом не развивался вообще. Описание аналогичного явления можно найти в работе Скока А. Б. (1999). Таким образом, можно считать, что седативный эффект является следствием психотерапевтической интервенции, возникает на 1-й неделе терапии и обычно истощается ко 2-й. Исключение составляют больные с Социальной фобией, у которых эти этапы вычленить не удалось, и в состоянии которых седативный и анксиолитический эффекты существовали параллельно вне зависимости от применяеиой терапии.

Можно проследить связь между полученными в исследовании результатами и литературными данными, в частности полученными первыми исследователями биологической обратной связи, направленной на увеличение биоэлектрической активности в альфа-диапазоне. Так, в конце шестидесятых годов 1. Капиуа, О.Р.>То?Н8 и В. Вп^п (1968) сообщили о возникновении у пациентов квазимедитативных состояний, связанных с приростом альфа-активности (БОС использовалась для того, чтобы способствовать релаксации и повышению умственной продуктивности, и чтобы исследовать ЭЭГ корреляты состояния медитации). В 1969 году J. Kamiya сообщил о применении альфа-тренинга с целью достижения более быстрой и глубокой релаксации и тета-тренинга для усиления умственной продуктивности. По нашим данным, полученные результаты соответствует первой седативной стадии терапевтического эффекта. Выводы этих авторов впоследствии критиковались в работах Lynch J.J. и Paskewitz D.A. (1971), Pepper Е. (1971), Lynch с соавт. (1974), Walsh D.H. (1974), Plotkin W.B.(1976), Plotkin W.B. и Cohen R.(1976), Plotkin W.B. с соавт. (1976), считавших, что возникновение «альфа-состояния» может быть результатом определенных психологических факторов. Такими факторами могут быть внушение, особенности постановки эксперимента, терапевтические ожидания и степень предшествовавшего успеха. Понятно, что в части исследований вообще не удалось зарегистрировать прирост биоэлектрической активности в альфа-диапазоне в процессе альфа-стимулирующего тренинга (Pepper Е., 1971; Registern Q. R. с соавт. 1973; Lynch J.J. с соавт. 1974; Orne М.Т., Paskewitz D.A., 1974; Plotkin W.B., Cohen R., 1976; Plotkin W.B. с соавт. 1976). Это может быть вызвано как недостаточной экспозицией, так и заведомо негативным отношением к процессу у исследователей. Кроме того, затухание седативного эффекта терапии наблюдали и мы уже на 2-й неделе терапии.

Возможность редукции тревожной симптоматики при использовании НБОС известна из литературных данных, однако, изучалась она в основном у пациентов с генерализованным тревожным расстройством (Agnihotri Н. с соавт., 2007; Rice K.M. с соавт, 1993; Vanathy S., Sharma P., Kumar K.B., 1998). Следует отметить, что наблюдалось ослабление как психических, так и соматических симптомов тревожного состояния (Agnihotri H. с соавт., 2007).

Возможность же редукции фобической тревоги была продемонстрирована в рандомизированном исследование при использовании НБОС у студентов колледжа (Garrett B.L., Silver М.Р., 1976), а затем подтверждена в слепом, рандомизированном, контролируемом исследование, проведенное на популяции профессиональных музыкантов, находящихся в стрессовой ситуации перед выступлением. Так, терапия альфа/тета НБОС была наиболее эффективной по сравнению с другими альтернативными методиками (Egner Т., Gruzelier J. Н., 2003).

В литературе отсутствую данные об эффективности терапии депрессивной симптоматики с использованием НБОС у больных тревожными расстройствами. Однако проведен ряд исследований на популяции пациентов, страдающих депрессивными расстройствами. Результаты этих исследований говорят об эффективности НБОС при лечении данного кластера симптомов (Baehr Е., Rosenfeld J. P., Baehr R., 1997; Baehr E., Rosenfeld J. P., Baehr R. 2001; Hammond D.C., 2000; Hammond D.C., 2005), что согласуется с результатами, полученными в нашем исследовании.

В нашем исследовании на предварительной стадии отработки методики эмпирическим образом было выявлено, что позитивный клинический эффект наблюдался при использовании а-стимулирующего тренинга биполярного отведения ЭЭГ-сигнала, если активные электроды у правшей устанавливались в отведениях Fd-Od (правый лоб — правый затылок) или Fd-Pd (правый лоб — правое темя), референтный электрод фиксировался на мочке уха. Это соответствует данным R. Davidson (1992), который наблюдал аналогичный феномен у депрессивных больных. Показано, что по сравнению с нормальными индивидами для депрессивных пациентов характерна меньшая альфа-активность правого полушария (Henriques J.B., Davidson R.J., 1990). Релаксация, т. е. увеличение альфа-активности правой лобной области, приводит к снижению активности правосторонней (негативной) аффективной системы, а активация (снижение альфа-активности или альфа-бета переход) в левой лобной области будет сопровождаться снижением активности левосторонней (позитивной) аффективной системы. На основании представлений Davidson о локализации аффективных центров, мы пытались осуществить раздельную стимуляцию полушарий головного мозга. В соответствии с нашими данными Davidson был прав в выборе точек приложение a-9-тренинга у больных с тревожными расстройствами.

Не меньшее внимание уделяется в литературе поиску нейрофизиологических эквивалентов тревоги. В частности, анализом ЭЭГ-признаков тревожности у животных и человека занимались Gray J.A. (1982), Hinrichs Н., Machleidt W. (1992), Enoch M.A. с соавт. (1995), Herrman W.M., Winterer G. (1996), Knott V.J. с соавт. (1996, 1997), однако единая точка зрения на их роль как индикаторов тревоги не выработана. Исследования ЭЭГ-признаков тревожности, проводимые на человеке, показали возможность ЭЭГ-оценки уровня тревожности на доклинической стадии нервно-психических расстройств и психосоматических заболеваний на основе набора признаков пространственной организации электрической активности (Свидерская Н.Е. с соавт. 2001). В соответствии с их наблюдениями, важную роль в нейропсихологической структуре тревожности у человека играет парието-темпоральная область левого полушария (у правшей). Подтверждением этого является тот факт, что при патологии этой зоны ведущим признаком эмоциональных сдвигов является тревога с тенденцией к сочетанному нарушению вербального мышления (Брагина Н.И., Доброхотова Т. А., 1981). В то же время поражение гомологичной области правого полушария вызывает более разнообразные проявления (страх, тоска, ужас на фоне выраженных вегетативных сдвигов) (Шмарьян A.C., 1949).

Аналогичные данные были получены В. В. Калининым и Г. Ю. Сулимовым (1998г.) при анализе нейрофизиологических феноменов в острой фазе у больных шизофренией. Настоящая работа расширяет понимание полученных результатов от нозоспецифичных до характерных для всей группы патологий, включающих тревогу.

При рассмотрении изменений нейрофизиологической активности в терапевтических группах выявлено, что наибольшая прибавка мощности, а отмечается группе монотерапии НБОС, которая значимо отличается по этому параметру от группы НБОСП+ФТ (р<0,05), различие между группами НБОС и НБОС+ФТ не достигает уровня статистической значимости. То есть в группе с комбинированной терапией психофармакотерапия оказывает тормозящее воздействие на нейропластичность. Значимых различий по остальным параметрам выявить не удалось, хотя интересно отметить прибавку 9 в НБОС+ФТ и НБОСП+ФТ терапевтических группах при полном отсутствии изменений в группе НБОС. Это может быть объяснено ожидаемым отсутствием 0-переходов в группах с истинным НБОС (прибавка 9 в группе с комбинированной терапией происходила из-за трансформироующего влияния фармакотерапии). Психотерапевтическое воздействие на нейрофизиологию (в группе НБОС+ФТ) минимально и характеризуется, в основном, снижением мощности Р за счёт, а и 9.

Различия между изменениями электрической активности в диагностических группах были более выражены. Наибольший прирост, а наблюдается у больных с социальной фобией, наименьший — у пациентов с ОКР (значимость отличия р<0,01), больные с тревожной депрессией и изолированным тревожным расстройством давали средние показатели прироста по этому параметру. Электрическая активность в других рассматриваемых диапазонах вела себя также. Мощность 9 у больных ОКР даже снижалась. Интересно, что аналогично выглядели клинические результаты эксперимента: в группе больных с социальной фобией было больше всего респондеров, среди пациентов с ОКР — меньше всего, а больные из двух остальных групп занимали промежуточное положение по клинической эффективности метода.

Анализ сопряжённости клинической и нейрофизиологической успешности терапии в терапевтических группах показал, что количество нейрофизиологических респондеров значимо больше в группах с применением реального НБОС-тренинга, причём в группе с комбинированной терапией нейрофизиологических респондеров было значимо больше, чем в группе с изолированным применением НБОС. Таким образом, можно предположить, что наличие фармакотерапевтического компонента увеличивает и нейрофизиологическую эффективность процедуры.

Для выявления возможной взаимосвязи между изменениями клинического состояния пациентов и изменениями электрической активности их мозга был проведён анализ сопряжённости психопатологических параметров с изменениями электрической активности в терапевтических и диагностических группах.

В результате было выявлено, что вне зависимости от того, к какой терапевтической группе принадлежал пациент, улучшение его состояния по параметру «Объективно регистрируемая тревога» было сопряжено с увеличением мощности а, то есть данный эффект является строго специфическим. Кроме того, было выявлено, что в группе, где применялся НБОСП, существует высокая степень сопряжённости между снижением уровня объективно регистрируемой депрессии (по НАМО) и снижением мощности 9, в то время как в группе с монотерапией НБОС показатель НА1УГО имел значительную выраженность положительной корреляции с мощностью как а, так и 9.

На основании наших данных можно предположить существование высокой степени зависимости между изменениями электрической активности мозга, достигаемыми в процессе проведения истинного НБОС-тренинга, и выраженностью объективно регистрируемой депрессивности.

Изменения аналогичных параметров в группе с комбинируемой терапией были минимальны. Основываясь на том, что в двух предыдущих группах изменения показателей были значительными, можно высказать предположение о противоположном влиянии на электрическую активность мозга со стороны лекарственных препаратов и НБОС в случае депрессивности как превалирующего объекта терапии.

В диагностических группах удалось выявить ряд корреляций между изменениями клинического состояния больных и изменениями их нейрофизиологической активности, аспространяющихся только на изолированную нозологию. Разнородность нейрофизиологических параметров, коррелирующих с клинической эффективностью в различных клинических группах, возможно, свидетельствует о различной природе клинически сходных симптомов при различных диагностических критериях тревожных расстройств.

Так, у пациентов Социальной фобией обнаружилась сопряжённость между приростом мощности, а и 0 и снижением уровня тревоги (как объективно регистрируемой, так и по шкале самоопросника).

У больных Специфической (изолированной) фобией выявлена наибольшая сопряжённость между снижением уровня тревоги по НАМА и уменьшением мощности 0.

Больные Тревожно-депрессивным расстройством продемонстрировали прочную корреляцию только между субъективно.

Ill регистрируемой тревогой и двумя нейрофизиологическими показателями: прибавкой, а и снижением 9.

Таким образом, суммируя нейрофизиологические изменения, имевшие место в трёх упомянутых диагностических группах, можно предположить, что уровень общей тревожности (за счёт прибавки мощности, а или за счёт снижения мощности 0) имеет прямую связь с прибавкой индекса а/0.

Изменения психического статуса больных ОКР не были сопряжены ни с одним из оцениваемых параметров. Это может быть связано с тем, что данная патология — ОКР — обладает иными нейрофизиологическими, а может быть и топологическими характеристиками, чем собственно тревожные расстройства. Если это утверждение справедливо, то становится понятна низкая эффективность препаратов, зарекомендовавших себя успешными в лечении других тревожных расстройств.

Прямая пошаговая регрессия позволила установить, что на эффективность проводимой терапии оказывал влияние в первую очередь диагноз пациента: наибольшей была эффективность терапии у больных Социальной фобией, далее — у больных Смешанным Тревожно-депрессивным расстройством, затем — у пациентов с диагнозом «Специфическая (изолированная) фобия». Наличие или отсутствие в лечении истинной БОС находится на 2-м месте по значимости. Понятно, что эффективность данного метода лечения в терапии Социальной фобии, видимо, в значительной степени зависит от эффективности психотерапевтического ожидания. Состояние пациентов с Тревожно-депрессивным расстройством и Специфической (изолированной) фобией улучшалось в меньшей степени, а больные с ОКР реагировали на терапию в исключительных случаях.

Отчасти это может быть связано с высоким весом психотерапевтического ожидания в изменении клиническиги состояния первой из упомянутых диагностических групп и логичным снижением влияния этого фактира у последующих групп. Однако влияние собственно биологического компонента НБОС-тренинга на электрическую активность мозга пациентов и их клиническое состояние также можно считать доказанным.

Обнаруженная обратная корреляция между исходным уровнем объективно регистрируемой депрессии (НАМО) и эффективностью метода может быть объяснена как с позиции психотерапии — пациент с большей выраженностью депрессии, меньшим оптимизмом в клиническом ожидании получает и меньший результат, так и с биологической позиции — электрическая активность мозга у пациентов с большей выраженностью депрессии не может не обладать особенностями (количественными или качественными), оказывающими тормозящее действие на эффективность терапии. В частности, это может быть связано со снижением уровня нейропластичности, усилением ригидности связей и, как следствие, повышением инертности всех процессов (в данном случаеотражающихся на клиническом состоянии в виде длительно текущей некурабельной тревоги и коморбидной депрессии). Выявленная самостоятельная реакция уровня депрессии у больных с разными видами патологии на виды воздействий также нуждается в дальнейшей разработке.

Возможность корреляции между эффективностью терапии (степенью нейропластичности) и возрастом пациента, а также длительностью течения заболевания, отмечавшиеся, в частности, в работе Н. А. Бохан и С. В. Пронина (2008), не подтверждена, так как в дизайне данного исследования была запрограммирована выровненность групп по этим параметрам. Это дало возможность исследовать терапевтическое влияния метода на различные нозологии.