Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте

ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Т. Г. Шевченко МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Ботезату А.А.

РУКОВОДИТЕЛЬ ГРУППЫ: Пелеванюк Л.В.

КУРАТОР: студент V курса, группа 501.

Ткаченко Артема Ивановича ДАТА НАЧАЛА КУРАЦИИ: 12.10.15 г.

ДАТА СДАЧИ ИСТОРИИ: 18.10.15 г.

ПРОВЕРИЛА: Пелеванюк Л.В.

Тирасполь, 2015.

I. Паспортные данные.

1. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:

2. ПОЛ: женский.

3. ГОД РОЖДЕНИЯ:

4. ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г.

5. МЕСТО РАБОТЫ, ПРОФЕССИЯ, ДОЛЖНОСТЬ:

6. КЕМ НАПРАВЛЕН: ГУГКЦАПП.

7. ДОСТАВЛЕНА В СТАЦИОНАР ПО ЭКСТРЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ: да.

8. ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ: Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте.

9. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: неполный внебольничный аборт в малом сроке? ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

а) основной: ДМК в репродуктивном периоде. (установлен 12.10.15 г.).

б) осложнение основного: отсутствует в) сопутствующий: отсутствует.

11. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ в данном году по поводу данного заболевания: впервые, первый раз.

12. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения:

Выскабливание матки 12.10.15 TBA б/осложнений.

13. ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ: Флюроот 1.04.15 — без патологий.

Вес — 95 кг.

Рост — 167 см.

II. STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS.

ЖАЛОБЫ:

Жалобы: на обильные кровянистые выделения из половых путей.

ANAMNESIS MORBI:.

Задержка менструации на 5 дней. Кровянистые выделения из половых путей с 11.10.15 года, очень обильно приблизительно с 9.10.15 года.

ANAMNESIS VITAE:.

Последняя нормальная менструация 7.09.15. Месячные по 3−5 дней, через 30 дн. Начались с 16 лет, установились сразу через 2, умеренные, болезненные, регулярные. Половая жизнь с 20 лет. Всего родов 1, осложнений не было. Последняя беременность в 2008 году, контрацепция: нет.

Перенесённые гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, ДЭК (точную дату не помнит).

Перенесённые общие заболевания: туберкулёз, венерологические заболевания у себя и родственников отрицает; вирусный гепатит отрицает, аппендектомии не было.

Аллергический анамнез: не оттягащен .

III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Язык влажный, чистый. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые. Кожа чистая. Питания — повышенного. Периферические лимфоузла и кожно-мышечная система без патологии. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. Ps = 78 уд в минуту, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы без патологии, t = 36,6оС. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягких, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом Постернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярно, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

PV Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки чистая. Наружный зев приоткрыт. Влагалище свободное. Матка в положении anteflexio. Тело матки не увеличено, не ограничено в подвижности, безболезненное, плотной консистенции. Левые и правые придатки без особенностей. Своды глубокие, безболезненные, выделения кровянистые, обильные.

Видимые слизистые оболочки.

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка не гиперемирована, болей в горле и налетов нет ..

Подкожная жировая клетчатка.

Развитие подкожного жирового слоя нормальное.

Костная система.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности .

Мышечная система.

Пальпация безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме .

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА..

Дыхание через нос, свободное, частое, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания — грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Ключицы и лопатки симметричны.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание без особенностей.

При перкуссии на симметричных участках обеих половин грудной клетки (нади подключичные, подмышечные, нади межлопаточные пространства) перкутируется ясный легочной звук.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см .

При аускультации дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА..

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева.

На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы тупости сердца:

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Патологические шумы и ритмы не выслушиваются.

АД — 110/70 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Язык обычных размеров, влажный, розового цвета, без налёта, сосочки выражены. Слизистая зева и миндалин розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Дёсны розовые, влажные, чистые.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка отсутствует.

При пальпации Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина — Блюмберга и симптом раздражения брюшины отсутствует. Поверхностно расположенных опухолевых образований не наблюдается. Активно участвует в акте дыхания.

При аускультации периодически возникающие перистальтические шумы. Шума трения брюшины нет. В области проекции брюшной аорты и почечных артерий сосудистых шумов нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Выпячивания в области правого подреберья нет.

При перкуссии границы печени в норме, без патологий.

РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

— по правой среднеключичной линии — 9 см;

— по передней срединной линии -8 см;

— по левой рёберной дуге — 7 см.

Стул регулярный, офорленный.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб:

— на обильные кровянистые выделения из половых путей.

На основании анамнеза заболевания:

— задержка менструации на 5 дн., кровянистые выделения из половых путей появились с 11.10.15г, очень обильно наблюдались с 9 часов следующего дня. Была эрозия шейки матки, ДЭК.

На основании всего вышеперечисленного был выставлен предварительный диагноз:

Неполный внебольничный аборт в малом сроке? ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

V. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ.

1. Клинико — лабораторное обследование.

2. С гемостатической диагностической целью выскабливание полости матки.

ПРОГРАММА ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Лабораторные:.

1. Общий анализ крови (12.10.15):

Свёртываемость крови 3'40 — 4`00

Заключение

: без патологии.

2. Общий анализ мочи (13.10.15):

3. МРС крови (12.10.15) — отрицательный.

4. Анализ мазка (13.10.15).

— лейкоциты 25 -30.

— эпителий умеренное количество.

— флора смешанная ОПЕРАЦИЯ: ABRASIO CAVI UTERI от 12.10.15 (11'40).

ПОКАЗАНИЯ: кровотечение.

ОБЕЗБАЛИВАНИЕ: в/в анестезия, общий наркоз с сохранением спонтанного дыхания, операционно — анестезиологический риск II. МНОАР — колипсол 50 мгр, димедрол 10 мгр, релиум 5 мгр — в/в.

ХОД ОПЕРАЦИИ: В асептических условиях после обработки наружных половых органов 1% спиртовым раствором йода, шейка матки раскрыта в зеркалах и так же обработана 1% раствором йода. Шейка матки фиксирована пулевыми щипцами за переднюю губу. Проведено зондирование полости матки — длина полости по зонду 7,5 см. Расширение цервикалиного канала не проводилось. Проведена вакуум — аспирация содержимого полости матки Кюреткой № 4. Произведено выскабливание стенок полости матки. Препарат — соскоб (умерен.) макроскопически схож с гиперплазией эндометрия, направлен на гистологическое исследование. Шейка матки и влагалища обработана 1% спиртовым раствором йода. Стенки матки ровные, полость матки не деформирована, кровопотеря 70 мл.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ДМК в репродуктивном периоде. Ожирение II степени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

: В послеоперационном периоде больной показано введение противовоспалительной, утеротонической, гемостатической, антианемической терапии. Дальнейшую тактику введения определяют после результатов гистологического исследования препарата.

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ диагноз осмотр курация больной ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

На основании жалоб:

— на обильные кровянистые выделения из половых путей.

На основании анамнеза заболевания:

— задержка менструации на 5 дн., кровянистые выделения из половых путей появились с 11.10.15г, очень обильно наблюдались с 9 часов следующего дня. Была эрозия шейки матки, ДЭК.

На основании проведённой операции:

— Препарат — соскоб (умерен.) макроскопически схож с гиперплазией эндометрия.

На основании вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз:.

а) основной: ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

б) осложнение основного: ———;

в) сопутствующие: ———-;

VII. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ.

13.10.15г.:

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей — умеренные. Кожные покровы и слизистые бледно — розовые, чистые, сухие на ощупь, t=36,6. АД=110/60 мм РТ ст. Ps=76 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнен. Физиологические отправления в норме. Стул был, газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

— назначения по листу.

15.10.15г.:

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кровянистые выделения из половых путейне значительные. Кожные покровы и слизистые бледно — физиологической окраски, сухие на ощупь, t=36,8. АД=120/70 мм РТ ст. Ps=80 ударов в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

— назначения по листу.

17.10.15:

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Отёков, пастозности нет. T= 36,6. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=18 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД=110/70 мм рт ст. Ps=80 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Матка в нормальном тонусе, безболезненна.

Диагноз: Послеоперационные период пятые сутки (obrasio cavi uteri — 12.10.15 г.).

Эффективность лечения: кровотечение остановлено, послеоперационные период после инструментального опорожнения полости матки протекал гладко. Выписывается на дальнейшее наблюдение акушера — гинеколога амбулаторной службы.

VIII. ПРЕДВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Больная, находилась на стационарном лечении с 12.10.15 по 17.10.15 г. Поступила в ГУ «РЦМиР» по направлению врача КСП. Диагноз направившего учреждения: Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте.

Обследована, анализы в истории. 17.10.15 г. на основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного осмотра и комплексного клинико — лабораторного обследования установлен клинический диагноз: ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.

Прошла курс лечения: получала противовоспалительную, гемостатическую, антианемическую, антибактериальную терапии.

Хирургическое лечение (от 12.10.15г) — выскабливание полости матки Показания: кровотечение.

Эффективность лечения: кровотечение остановлено, послеоперационные период после инструментального опорожнения полости матки протекал гладко. Выписывается на дальнейшее наблюдение акушера — гинеколога амбулаторной службы.