Медико-правовое обоснование регулирования деятельности зуботехнических лабораторий в современных рыночных условиях

В жизни государства и общества за последние 10 — 15 лет произошли серьезные изменения.

Введение

рыночных отношений во всех сферах деятельности, а также проводимая правовая реформа не могли не отразиться и на здравоохранении [Захаров С.О., 2003; Терентьева J1.B., 2003; Неволин Н. И., 2003; Emmott D., 2001.], в частности, на функционировании стоматологической службы [Демина A.B., 2002; Симон А. И., 2004].

В настоящее время во всем мире заметно ужесточились требования, предъявляемые к качеству предоставляемых услуг. Качество оказываемых услуг является одним из важнейших факторов успешной деятельности любой организации [Donabedian А., 1996; Hollo way R.G., Panzer R.J., 2001]. Эта тенденция распространяется и на область оказания стоматологических услуг [Бондаренко H.H., 2001].

Функционирование стоматологической службы в современных условиях характеризуется радикальными изменениями не только в организационно-управленческих и экономических механизмах, но и в правовых аспектах деятельности [Леонтьев А.К. и др., 1998; Пашиняп Г. А. и др., 2003;2005; Арутюнов С. Д. и др., 2005; Annas G.J., 1989; Beverly С.J., 2001].

Качество стоматологического ортопедического лечения, как завершающего санацию полости рта, зависит от работы зуботехнических лабораторий, функционирование которых без учета реалий современного правого поля (в рамках существующего гражданского законодательства) становится заведомо неэффективным как с социально-экономической, так и медицинской точек зрения [Дойников А.И. и др., 1998, Смирнов Б. А., Щербаков A.C., 2002; Saltman R.B., Ferroussier-Davis О., 2000].

Очевидно, что перспективы развития ортопедической стоматологии в значительной степени зависят от состояния материально-технической базы, структурной организации и профессионального уровня подготовки кадров, как главного ресурса здравоохранения [Арутюнов С.Д., 2002; Кисин Г. Б., 2003].

Однако правовая регламентация деятельности зуботехнических лабораторий в современных условиях позволяет повысить эффективность ее работы и, тем самым, способствовать повышению качества стоматологического ортопедического лечения. Вместе с тем, данные вопросы не нашли своего полного отражения в специальной литературе, носят фрагментарный характер и требуют отдельного рассмотрения.

Цель исследования — клинико-экспертный анализ качества и оптимизация эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи путем совершенствования деятельности зуботехнических лабораторий в современных рыночных условиях при исполнении договорных обязательств возмездного оказания услуг.

В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить организационно-правовые основы функционирования государственных и негосударственных медицинских учреждений стоматологического профиля в современных рыночных условиях.

2. Провести анализ особенностей правового регулирования договорных отношений (заказчика и исполнителя), возникающих при изготовлении ортопедических конструкций в зуботехнических лабораториях различных форм собственности.

3. Разработать методологию оценки качества зубных протезов как один из тестов экспертного анализа оценки эффективности стоматологической ортопедической помощи.

4. Рассмотреть правовые модели деликтной и договорной ответственности зуботехнических лабораторий с целью профилактики ошибок и осложнений при оказании ортопедической стоматологической помощи.

5. Разработать алгоритм функционирования зуботехнических лабораторий различных форм собственности при исполнении договорных обязательств возмездного оказания услуг и оценить их значение для повышения качества ортопедической стоматологической помощи.

Научная новизна исследования.

Впервые в судебной медицине и стоматологии проведен анализ специфики гражданско-правового регулирования договорных отношений (заказчика и исполнителя), возникающих при оказании различных видов стоматологической ортопедической помощи.

Уточнены причины и поводы, унифицированы источники возникновения конфликтов между лечебно-профилактическими учреждениями и пациентами (по факту предоставления стоматологических ортопедических услуг), выявлена степень правовой осведомленности врачей-стоматологов, зубных техников и пациентов.

С целью повышения качества предоставления стоматологических ортопедических услуг проанализированы правовые модели деликтной и договорной ответственности лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля, обусловленные социально-экономическими факторами (предпосылками) развития современной России.

Практическая значимость работы.

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача-стоматолога ортопеда и зубного техника, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и пациентами, связанных с качеством предоставленных услуг (протезирования зубов и зубных рядов).

Предложен алгоритм совершенствования функционирования зуботехнических лабораторий различных форм собственности при исполнении договорных обязательств в рамках договора возмездного оказания услуг.

Положения, выносимые на защиту.

Одним из ключевых элементов профилактики конфликта между медицинским учреждением и пациентом по поводу предоставленных услуг, является документальное подтверждение детального обсуждения с пациентом возможных вариантов стоматологического ортопедического лечения и факта информированного согласия пациента с выбранным планом лечения, о чем в обязательном порядке должна делаться запись в медицинских документах, подтверждающаяся как лечащим врачом, так и пациентом.

Предложенная методика оценки качества зуботехнических работ — один из этапов механизма совершенствования функционирования зуботехнических лабораторий различных форм собственности при исполнении договорных обязательств в рамках договора возмездного оказания услуг.

Разработан комплекс мероприятий, предусматривающих правовое воспитание врача-стоматолога и зубного техника на всех этапах непрерывного профессионального медицинского образования с целью профилактики возникновения конфликтов между медицинским персоналом стоматологических учреждений и пациентами.

Апробация работы.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр судебной медицины, медицинского права и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, 2005, 2006 г.) — XXVIII Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006) — Ш-ей Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2006).

Внедрение.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры медицинского права и кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации.

По теме диссертации имеются 6 научных публикации, одна из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 163 стр. компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 137 отечественных и 23 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, 38 схемами и 4 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Результаты социологического исследования, свидетельствуют о недостаточности медико-правовых знаний медицинским персоналом вопросов основ законодательства и применения правовых знаний в практической деятельности, о чем высказались 95% анкетированных врачей-стоматологов и зубных техников.

2. Для повышения медико-правовых знаний медицинских работников необходимо организовать циклы лекций и практических занятий на курсах усовершенствования врачей и зубных техников по специально разработанной программе. Занятия должны проводиться с анализом конкретных случаев ошибок и осложнений из стоматологической практики.

3. Проведенный анализ алгоритмов функционирования зуботехнических лабораторий, элементов взаимодействия зубного техника и врача стоматолога-ортопеда, а также ряда иных факторов позволил предложить механизмы оптимизации оказания ортопедической стоматологической помощи пациентам в рамках исполнения договорных обязательств возмездного оказания медицинских услуг.

4. Целесообразность для медицинского учреждения детального информирования пациента и заключения договора об оказании стоматологической помощи в письменной форме определяется тем, что в письменном договоре можно оговорить: вероятность возникновения осложнений не по вине медицинского учреждения, за которые оно не несет ответственноститребования, предъявляемые к самому пациенту, соблюдение которых является условием эффективности лечения, и другие моменты, позволяющие медицинскому учреждению отстоять свою правоту в случае обжалования лечения в суде.

5. Обоснованный выбор ортопедического лечения и конструкции зубного протеза с учетом индивидуальных запросов пациента, требует не только информирования пациентов, но и полноценного ведения врачебной документации. Совокупность выполнения названных условий, наряду с качественным протезированием, является основами профилактики конфликтных ситуаций, возникающих из-за несоответствия исхода лечения декларируемому прогнозу.

6. Системный клинико-экспертный анализ, проводимый по поводу неблагоприятных исходов в стоматологической практике, показал, что причиной неудовлетворенности пациентов результатами стоматологического лечения и последующих гражданских исков почти в половине случаев являются профессиональные ошибки медицинских работников, приводящие к нарушению целостности зубных протезов (образованию трещин и сколов), а также широкое распространение хронической травмы слизистой оболочки протезного ложа.

7. Алгоритм клинической апробации системы оценки протезов, их конструкционных свойств и окклюзионных характеристик, а также взаимодействия их с протезным ложем, с одной стороны, позволяет исключить врачебные ошибки при подготовке к протезированию и протезировании различными конструкциями несъемных и съемных протезов, а, с другой стороны, может быть положен в основу экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В основе защиты врача (медицинского учреждения) при возникновении конфликтных ситуаций лежит полное и правильное заполнение медицинской документации, играющей исключительную роль при рассмотрении жалоб и гражданских исков на качество ортопедической стоматологической помощи.

2. Учитывая несостоятельность в современных условиях существующей формы медицинской карты стоматологического больного, целесообразно ввести в качестве дополнения к ней специальную анкету, что позволило бы врачу при работе с пациентом определиться в своей тактике общения, а для сохранения преемственности в работе специалистов и составления предварительного плана лечения рекомендуем использовать консультационный лист, в котором полно отражен стоматологический статус.

3. Рубрики медицинской карты стоматологического больного рекомендуем дополнить страницей для отражения информирования пациента (информированное согласие пациентов на проведение медицинского вмешательства), полноценно представляющей информацию об индивидуальных особенностях и клинической картине, которая должна быть заверена лечащим врачом и подтверждена подписью пациента.

4. Для предупреждения возникновения конфликтов между пациентом и врачом-стоматологом необходимо знание и реальное осуществление гражданами своих прав в сфере медицины, что является залогом повышения качества медицинских услуг. С этой целью необходимо обучение специалистов современным технологиям лечения и формирование четких представлений и знаний юридических и этических основ своей профессиональной деятельности.

5. При производстве клинико-экспертной оценки в случаях неудовлетворенности пациентов результатами стоматологического лечения целесообразно освидетельствование больных в стоматологических поликлиниках лучше в крупных диагностических стоматологических учреждениях) с участием ведущих специалистов в данной области, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию и (или) ученую степень.

6. Для улучшения качества оказания ортопедической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и РФ в целом. В основе улучшения качества стоматологической помощи должен быть заложен многофакторный аспект, включающий в себя обучение медперсонала современным технологиям, полноценное материально-техническое обеспечение лечебного процесса и отсутствие лимита времени при проведении лечения.