Комплексная клинико-нейропсихологическая диагностика дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Профилактика, ранняя диагностика и лечение сосудистых заболеваний головного мозга представляют одну из самых актуальных проблем в современной неврологии (Верещагин Н.В., Моргунов В. А., Гулевская Т. С., 2001; Манвелов JI.C., Кадыков А. С., 2001; Никитин Ю. М., Чечеткин А. О., Лагода О. В. и др., 2001; Barba R. et all, 2002, Steffens DC. et all, 2002).

В то время как в западных странах и Японии смертность неуклонно снижается и продолжительность жизни, активной дееспособности населения увеличивается из года в год, в России показатель смертности от цереброва-скулярной патологии — один из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс. населения [Показатели смертности., 1997]), сохраняется тенденция ко все более ранней инвалидности населения от инсультов (Гогин Е.Е., Седов В. П., 1999; Кобалава Ж. Д., 1999).

В России инсульт занимает второе место среди причин смерти (после острых заболеваний сердца) и первое место по уровню резкой остаточной инвалидности (3,2 на 10 000 населения). В наиболее крупных промышленных городах России ежегодная частота инсультов составляет 3−4 на 1000 населения (Гусев Е.И., 1994).

Распространенность различных форм цереброваскулярных поражений составляет 13,3% среди всех заболеванийсреди них начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения — 45,3% от всей обнаруженной патологии, дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) — 27,7%, преходящих нарушений мозгового кровообращения — 5,4%, мозгового инсульта и его последствий — 21,6%. Заболеваемость выше у мужчин, чем у женщин во всех возрастных группах и с каждым последующим десятилетием жизни число случаев увеличивается примерно в 1,5 раза (Исмагилов М. Ф., Шаповал Н. С., Галиуллин А. Н., 1999).

Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии, развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания (Яхно Н.Н., 2001; Верещагин Н. В., 2001; Appels A., Otten F., 1992; Doddy, et all, 1998; Baumbach J.L., Heistad D.D., 2000; Assal F., Cummings J.L., 2002).

Прогрессирование ДЭ приводит к быстрому формированию не только неврологического дефицита, но и интеллектуального снижения личности. Снижение когнитивных функций вплоть до развития деменции представляет одну из сложных медико-социальных проблем в большинстве экономически развитых стран мира (Борисенко Р.И., Воронкова Л. А., Ростовцев М. В. и др., 1993; Гнездицкий В. В., Калашников Л. А., Бараш А. С., и др., 1993; Рощина И. Ф., Жариков Г. А., 1998; Harrison М., 1988; Lukatella К., et al., 1998; Dilic М., Mlaco A., Heljic В. et al, 2002).

Благодаря широкому внедрению методов нейровизуализации достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза ДЭ, определены условия, при которых сосудистая патология головного мозга становится фактором, определяющим развитие деменции.

В последнее время для объяснения причины возникновения сосудистой деменции привлекаются представления о зонах смежного кровоснабжения (ЗСК) [Верещагин Н.В., Моргунов В. А., Гулевская Т. С., 1995; Гулевская Т. С., Людковская И. Г., 1985, 1991, 1992; Гулевская Т. С., 2001]. В работах И. В. Ганнушкиной и И. Г. Людковской (1959 — 1962) показана их наибольшая уязвимость при ДЭ на фоне гипертонической болезни и атеросклероза.

В то же время о клинических проявлениях нарушения кровообращения в ЗСК имеются единичные данные (Джибладзе Д.Н., 1987, Верещагин Н. В., Лунев Д. К., Прохорова Э. С., Гулевская Т. С., 1979, Верещагин Н. В., 1995).

В настоящее время огромное значение приобретает ранняя диагностика ДЭ, поскольку доказано, что своевременно назначенные лечебные мероприятия приводят к существенному (более чем на 80%) уменьшению случаев церебральных осложнений (Шхвабацая И.К., Юренев А. П., 1988; Манвелов JI.C., Варакин Ю. Я., Смирнов В. Е., Горностаева Г. В., 1998; Манвелов JI.C., Кадыков А. С., 2001; Яхно Н. Н., 2001). Выявление симптомов недостаточности кровоснабжения в ЗСК может обеспечить раннюю диагностику ДЭ.

Несмотря на большое количество исследований ДЭ, нет четких ней-ропсихологических критериев стадий ДЭ, не описаны соотношения нейроп-сихологической симптоматики с данными неврологического обследования и инструментальных методов диагностики, остаются неясными особенности вовлечения определенных зон мозга по мере прогрессирования ДЭ. Требует совершенствования и методология диагностики сосудистого слабоумия с использованием всего арсенала современных подходов.

Необходимо создание системы ранней комплексной диагностики ДЭ с учетом клинико-неврологических показателей, данных инструментальных методов исследования и нейропсихологических нарушений.

Цель работы: разработка системы комплексной клинико-нейропсихологической диагностики дисциркуляторной энцефалопатии, позволяющей дифференцированно подходить к определению стадии и прогноза заболевания в зависимости от этиологии, формирования невролого-нейропсихологической симптоматики, свидетельствующей о поражении зон смежного кровоснабжения, и степени дисгемии в соответствующих сосудистых бассейнах.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности клинико-неврологической симптоматики ДЭ при артериальной гипертензии и атеросклерозе сосудов головного мозга в зависимости от стадии, этиологии заболевания.

2. Исследовать состояние кровообращения головного мозга в зависимости от стадии, этиологии заболевания, основных неврологических синдромов.

3. Определить нейропсихологические критерии диагностики дисцирку-ляторной энцефалопатии различных стадий и выявить прогностически неблагоприятные симптомы, свидетельствующие о прогредиентности патологического процесса.

4. Провести сравнения неврологических и нейропсихологических синдромов, выявленных у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

5. Выделить нейропсихологические симптомы поражения зон смежного кровоснабжения.

6. Выявить особенности неврологической и нейропсихологической симптоматики при артериальной гипертензии и атеросклерозе сосудов головного мозга.

Научная новизна. Проведенная комплексная оценка состояния кровообращения головного мозга в сопоставлении с невролого-нейропсихологической симптоматикой позволила уточнить критерии стадий дисциркуляторной энцефалопатии, особенности клиники в зависимости от основного заболевания, определить нейропсихологические симптомы поражения ЗСК и закономерности вовлечения определенных зон головного мозга при прогрессировании сосудистого процесса.

Практическая значимость: Комплексное применение методов неврологической, инструментальной и нейропсихологической диагностики может быть использовано для раннего выявления цереброваскулярной патологии, уточнения стадии и генеза дисциркуляторной энцефалопатии, решения вопроса врачебно-трудовой экспертизы, оценки эффективности проводимого лечения.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия (Москва, 2002) — V Всероссийской конференции РПО «Психология и ее приложения» (Москва, 2002) — межрегиональной конференции по психологии (Кисловодск, 2000). Материалы диссертации были представлены на Юбилейной научной конференции Института психологии РАН (Москва, 2002) — Международной конференции по ультразвуковой диагностике (Москва, 2002);

VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001) — III Международном конгрессе (Ижевск, 2000).

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены и используются в практическом здравоохранении в работе неврологических отделений, клинико-экспертных комиссий в Центральной клинической медсанчасти Ульяновского автозавода, областной клинической больницы № 1 г. Ульяновска. Материалы диссертационной работы включены в лекционные курсы и практические занятия по неврологии, нейропсихологии, патопсихологии и соматопсихологии в Ульяновском государственном университете.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором освоены ультразвуковая транскраниальная допплерография, нейропсихологический метод диагностики, разработан протокол комплексного клинико-нейропсихологического обследования больных, составлена и апробирована методика нейропсихологического тестирования больных дисциркуляторной энцефалопатией, проведена диагностика неврологического статуса больных (личное участие 100%). Математическая статистическая обработка результатов исследования освоена и проведена автором лично. Анализ, интерпретация, формулировка выводов и практические рекомендации в основном выполнены автором лично (доля личного участия — 95%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При дисциркуляторной энцефалопатии формируется неврологическая симптоматика и соответствующие ей нейропсихологические нарушения, свидетельствующие об органическом поражении мозга. В начальных стадиях заболевания нейропсихологическая симптоматика опережает развитие неврологических синдромов. Выявление определенных нарушений высших психических функций позволяет оценить степень выраженности интеллектуальной недостаточности. При диагностике стадии дисциркуляторной энцефалопатии необходимо учитывать нейропсихологический статус больных и соотносить его с неврологической картиной заболевания.

2. Формирование и прогрессирование невролого-нейропсихологи-ческой симптоматики при дисциркуляторной энцефалопатии обусловлено нарушениями мозгового кровотока, который меняется в каждой клинической стадии заболевания и определяется этиологическим фактором сосудисто-мозговой недостаточности. Дуплексное допплеровское экстраи интракрани-альных мозговых сосудов в сочетании с оценкой клинического состояния позволяет адекватно оценить прогноз заболевания.

3. Использование комплексного подхода к диагностике дисциркуля-торной энцефалопатии позволяет уточнить стадию, прогноз и этиологию заболевания, оптимизировать терапевтические и реабилитационные мероприятия.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, заключения и указателя литературы, включающего 281 источник, в том числе 109 иностранных. Основной текст изложен на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирован 36 таблицами и 6 диаграммами.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексная клинико-неврологическая диагностика дисциркуляторной энцефалопатии реализует современный подход к ранней диагностике, профилактике и реабилитации цереброваскулярной патологии. Особое значение в настоящее время приобретает изучение стадийности патологического процесса в коррелятивной связи невролого-нейропсихологических соотношений с учетом степени недостаточности мозгового кровообращения. Учитывая увеличивающуюся распространенность данной патологии должны применяться качественные и доступные методы диагностики.

2. Изучение неврологических симптомов у больных дисциркуляторной энцефалопатией позволило выявить три стадии заболевания. В I стадии преобладают легкие мозжечковые расстройства (21,1%) и микроочаговая симптоматика (47,4%). II стадия характеризуется развитием амио-статического (31,1%), пирамидного (26,7%), псевдобульбарного (4,4%) синдромов. В III стадии увеличивается доля больных с амиостатиче-ским синдромом (55%) и уменьшается частота пирамидных расстройств (30%), развивается сосудистая деменция (20%). Особенности неврологической картины в зависимости от этиологии дисциркуляторной энцефалопатии (артериальная гипертензия, атеросклероз) не установлены.

3. Прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии обусловлено соответствующими изменениями мозгового кровотока, характерными для каждой стадии: в I стадии происходит снижение средней (26,52+3,1 см/с) линейной скорости кровотока по общей сонной артерии независимо от этиологии процессаво II стадии сохраняется тенденция к снижению кровотока по общей сонной артерии (25,16 + 4,49 см/с) — в III стадии происходит снижение объемного кровотока (572,98+194,55) -при атеросклеротической — и увеличение его (625,71+187,12) — при гипертонической энцефалопатии, определяется рост индексов, свидетельствующих о нарастании структурных сосудистых нарушений, срыве механизмов компенсации и развитии необратимых изменений в мозге.

4. Снижение линейной скорости кровотока по общей сонной артерии наблюдается при амиостатическом и пирамидном синдромах (39,0+12,11- 43,6+23,52). Изменение аналогичных параметров в средней мозговой артерии — при псевдобульбарном и пирамидном синдромах (182,2+66,61- 197,2+112,43 соответственно). Средняя объемная скорость кровотока по позвоночным артериям увеличивается при амиостатическом и вестибуло-мозжечковом синдромах (246,2+118,55- 242,6+83,86 соответственно).

5. Нейропсихологическая симптоматика I стадии дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется преимущественным нарушением динамических параметров (100%- 1,42+0,6) и активационного обеспечения (89,5%) деятельности. Во II стадии появляются нарушения произвольной регуляции деятельности (74%), недостаточность процессов межпо-лушарного взаимодействия (38,5%) и модально-специфические расстройства (3%), что является прогностически неблагоприятным. III стадия характеризуется наиболее выраженными нарушениями высших психических функций: ухудшаются нейродинамические параметры (ак-тивационное обеспечение — 2,46+0,1, Р<0,01- динамические параметры -2,3+0,8, Р<0,01) и произвольная регуляция (1,4+1,06, р<0,01) деятельности, вследствие чего вторично расстраивается деятельность различных анализаторных систем.

6. Ведущий неврологический синдром при дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется соответствующими нейропсихологическими нарушениями: пирамидный синдром — семантическая афазия (0,82+0,8), конструктивная апраксия (1,23+0,9), акустико-мнестическая афазия (1,05+0,79), зрительная и зрительно-пространственная агнозии (0,86+0,8), кинестетическая апраксия (0,45+0,74) — вестибуло-мозжеч-ковый — нарушения активационного обеспечения (1,83+0,39) и динамических параметров (1,5 8+0,67) модально-неспецифические нарушения внимания и памяти (1,17+0,39) — расстройство произвольной регуляции деятельности (58,3%- 0,67+0,65), оптико-пространственная агнозия (33,3%- 0,75+0,87) — амиостатический — выраженные нарушения динамических параметров (2,17+0,76), реципрокной координации (2,07+1,1), эмоций (2,45+0,63), динамическая апраксия (1,62+0,87), активационно-го обеспечения (2,03+0,68), произвольной регуляции деятельности (1,41+1,21) и контроля над ней (1,24+0,79).

7. Нейропсихологическими признаками поражения зон смежного кровоснабжения являются: нарушения динамических, параметров (96,5%) и активационного обеспечения (94,1%) всех видов психической деятельностинарушения эмоций (91,8%), модально-неспецифические расстройства памяти и внимания (81,2%), динамическая апраксия (78,8%), расстройство реципрокной координации (69,4%), нарушение динамического фактора организации психических функций (36,4%), акалькулия (35,3%), нарушения произвольной регуляции деятельности (29,4%), тенденции к появлению инертности в эмоциональной сфере (28,2%), снижение операционного звена вербально-логического и конструктивного мышления (27,1%), нарушения предметного зрительного гнозиса (23,5%), семантическая афазия (16,5%), оптико-пространственная агнозия (15,3%), повышенная психическая истощаемость (15,3%),.

8. На раннем этапе формирования дисциркуляторной энцефалопатии независимо от основного заболевания наблюдается ухудшение показателей, свидетельствующих о нейродинамических характеристиках работы головного мозга. Гипертоническая энцефалопатия характеризуется прогрессирующим ухудшением активационного обеспечения (1,67+0,64), динамических параметров (1,61+0,65) и произвольной регуляции (1,05+0,97) деятельности. Атеросклеротическая энцефалопатия проявляется нарушениями не только динамических параметров (2,35+0,8), но и расстройством программирования деятельности (1,07+1,72), что отражает патологию коры лобных долей головного мозга (I, III структурно-функциональные блоки мозга). Признаки поражения структур III блока мозга появляются в случае атеросклеротической энцефалопатии уже во II стадии заболевания, а в III стадии имеют тенденцию к нарастанию.

9. Разработанная система комплексной диагностики дисциркуляторной энцефалопатии с использованием неврологических, ультразвуковых и компьютерно-томографических, нейропсихологических критериев позволяет интегрально оценить стадии, степень нарушения церебральной гемодинамики и предложить пути для профилактики прогрессирования, адекватной и своевременной коррекции фармакотерапии и реабилитации больных цереброваскулярными заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В настоящее время большое значение придается ранней диагностики дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), частота возникновения которой в последнее время возрастает, особенно среди лиц молодого и зрелого возраста, что является приоритетной проблемой современной ангионеврологии.

Прогрессировать ДЭ приводит в формированию различных неврологических, патои нейропсихологических синдромов, среди которых наиболее важными являются когнитивные нарушения, часто достигающие степени де-менции. Современные достижения в области сосудистых заболеваний головного мозга связаны прежде всего с широким применением методов нейрои ангиовизуализации и дистанционных методов изучения структуры, кровотока и метаболизма мозга. С учетом появившихся новых данных методов ней-ровизуализации разработаны критерии диагностики ДЭ. Возросло количество исследований, использующих психологические тесты для диагностики ДЭ. Однако акцент делается преимущественно на патопсихологические методики, позволяющих только констатировать наличие психического дефекта без уточнения локализации поражения. До сих пор не разработаны нейропсихологические критерии стадий ДЭ, нет данных о соотношении неврологической симптоматики с нейропсихологической.

Как показали результаты проведенного нейропсихологического исследования для ДЭ характерно формирование когнитивной недостаточности уже на ранних стадиях. Раньше всего страдает лимбико-ретикулярный комплекс, являющийся зоной смежного кровоснабжения артерий вертебро-базилярного бассейна. В последующем в одних случаях возникает патология подкоркового белого вещества, в других — страдают вторичные и третичные зоны коры, наиболее часто — теменно-височно-затылочная область, являющаяся зоной смежного кровоснабжения средней и задней мозговой артерий. При этом нейропсихологическое тестирование является более чувствительным к гипоксии в тех или иных областях мозга, чем обычное неврологическое обследование, и позволяет более точно оценивать степень поражения головного мозга.

При сопоставлении нейропсихологической симптоматики с неврологической получены различия между амиостатическим, пирамидным и вестибу-ло-дискоординаторным синдромами, позволяющие говорить о формировании определенных нейропсихологических профилей.

Наряду с клиническими симптомами результаты УЗДГ МАГ дополняют картину различных неврологических синдромов. При пирамидном синдроме наблюдается дисциркуляция по общей сонной и средней мозговой артериям, при амиостатическом — по общей сонной и позвоночной артериям, при псевдобульбарном — по средней мозговой артерии и вестибуло-дискоординаторном — по позвоночной артерии. Подобные УЗДГ-данные не всегда сопровождаются грубыми неврологическим и нейропсихологическим дефектами, но могут быть манифестными, в связи с чем имеют определенную прогностическую и профилактическую ценность.

Проявления дисциркуляторной энцефалопатии связаны с поражением различных зон смежного кровоснабжения. Полученные данные позволяют клиницистам ставить вопрос перед фармакологами относительно разработки новых более эффективных препаратов, нормализующих функцию участков мозга, являющихся зонами смежного кровоснабжения. Важным разделом профилактики прогрессирования ДЭ и улучшения качества жизни больных является реабилитация, которая в значительной степени зависит от стадии заболевания и сопутствующей симптоматики. Разработанная система комплексной диагностики позволит создать принципы нейропсихологического восстановления когнитивного дефекта при ДЭ.