Клинико-морфологические особенности хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости

Актуальность проблемы.

История изучения асептического некроза головки бедренной кости (болезни Легг-Кальве-Пертеса), ее этиологии, патогенеза, клиники и лечения начинается с первой половины XX века (Legg F., 1910; Perthes G., 1910; Calve J., 1910). Заболевание было выделено, как самостоятельное и с тех пор его называют именами данных авторов (болезнь Легг-Кальве-Пертеса). Несмотря на значительный прогресс в медицине, проблема диагностики и лечения больных с асептическим некрозом головки бедренной кости остается актуальной. До настоящего времени много нерешенных вопросов, касающихся выявления ранних стадий заболевания (Мавыев Б.О. и др., 1985, Долышцкий О. В., Радомский A.A., 1987, 1989; Руцкий A.B. и др., 1989; Кулиев A.M. и др., 1989). Согласно наблюдениям разных авторов, среди остеохондропатий (ОХП) всех костей болезнь Легга-Кальве-Пертеса составляет от 0,17 до 17%, а среди заболеваний суставов — 25,3% (Абальмасова Е.А. с соавт., 1979; 1984). Согласно нашим наблюдениям, в Красноярском крае за последние 5 лет асептический некроз головки бедренной кости у детей составил 0,18% от всех остеохондропатий на данный момент. Своевременное применение современных методов лечения, направленных на восстановление поврежденного органа, дает основание ожидать должного эффекта лишь в случаях начальных стадий заболевания, когда изменения могут быть обратимы.

Значительные компенсаторные возможности костной ткани в детском возрасте являются, в то же время, одной из причин трудности клинической диагностики асептического некроза головки бедренной кости. Это объясняется тем, что нарушение функции и соответствующая клиника проявляются лишь при далеко зашедших морфологических изменениях. Причины развития этого заболевания полностью не раскрыты до настоящего времени (Мавыев Б.О. и др., 1985, Долышцкий О. В., Радомский A.A., 1987, 1989), но большинство авторов придерживаются теории нарушения кровоснабжения. Однако, не существует единого мнения в отношении сосудистых нарушений, как причины возникновения болезни Пертеса (БП). В развитии остеохондропатии головки бедренной кости (ГБК) у детей большую роль играют сосудистые расстройства, приводящие к развитию асептического некроза головки бедра (Радомский A.A., 1987; Дольницкий О. В. и др., 1989; Руцкий A.B. и др., 1989; Кулиев A.M. и др., 1989; Мороз Н. Ф., 1990; Овчинников Г. И., 1991; Диваков М. Г., 1991; Назаров Е. А., Папков В. Г., Фокин, А А., 1991; Назаров Е. А., 1992).

В литературе встречаются работы, посвященные тканевому давлению в паренхиматозных и трубчатых органов^ мягких тканях и нракти ческиотсутст-вуют аналогичные данные динамике его в костной ткани (Горбунов Н.С., 1997; Киргизов И. В., 2000). Несмотря на имеющие единичные работы, посвященному внутриполостному давлению в костях, взаимосвязи последнего с патологическим процессом не уделено достаточного внимания (Никифоров А.П., 1997; Назаров Е. А., 1997). К сожалению, изучение внутрикостного давления при остеохондропатии в настоящее время не проводилось. Отсутствуют методики по измерению внутрикостного давления и динамического контроля за ним. Нет данных об изменении структуры костной ткани в зависимости от величины внутрикостного давления. Выявленные в результате исследования закономерности позволят расширить взгляды о патогенезе остеохондропатии головки бедренной кости и разработать новые методы лечения.

Постановка диагноза основывается на клинико-рентгенологических данных. Выявить асептический некроз головки бедренной кости у детей, по данным ряда авторов, возможно лишь на 2−3 стадии заболевания. Не смотря на значительные достижения в диагностике асептического некроза головки бедренной кости, лишь у V4 части детей, из-за скудности симптоматики, удается выявить заболевание в 1−2 стадии. Поздняя постановка диагноза отражается на сроках и результатах лечения, так как длительная нагрузка конечности при 2−3 стадии заболевания способствует деформации головки бедренной кости (Дьяченко В.А., 1958; Лимин А. Л., Хвисюк Н. И., 1970; Waugh R., McCallum Н.М.,.

МсСаг1у М. е1 а1., 2001). При диагностике асептического некроза головки бедренной кости у детей не учитывается величина внутрикостного давления в шейке и головке бедра.

Консервативное лечение при асептическом некрозе головки бедренной кости у детей не во всех случаях обеспечивает желаемый результат, несмотря на длительное лечение от 2,5 до 5 лет. Положительные результаты, по данным Е. А. Бунина с соавт. (1990), составляют всего 35−80%. Неудовлетворённость результатами консервативного лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса вынуждает ортопедов заниматься поисками новых эффективных способов хирургического лечения.

Если учесть рост заболеваемости детей с БП за последние 30 лет с 0,5−3% до 17,7% от общего числа больных с патологией тазобедренного сустава (Бу нин Е.А. и др., 1990; Тимофеева М. И., 1991), наличие остаточных деформаций головки бедра, составляющих 89,5% по данным А. Л. Лимина (1974), и множество нерешённых вопросов в отношении консервативного и хирургического лечения данной патологии, то нетрудно представить социальную значимость проблемы повышения эффективности ранней диагностики и патогенетического лечения этого заболевания для снижения количества юношеских коксартрозов в частности и инвалидности в целом.

Цель исследования Изучить взаимосвязь между строением костной ткани ГБК и величиной внутрикостного давления. Разработать способ хирургического лечения остео-хондропатии головки бедренной кости.

Задачи исследовании.

1. В эксперименте на животных выявить направленность изменений морфологического строения головки бедренной кости от различной величины внутрикостного давления.

2. Изучить динамику изменения величины внутрикостного давления у детей с болезнью Пертеса разных возрастных групп.

3. Разработать способы хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости при различных его стадиях в условиях изменения ВКД.

4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости у детей по нашей методике.

Научна" новизна.

1. Впервые получены сведения о взаимосвязи величины внутрикостного давления и морфологического строения костной ткани в норме и при остеохон-дропатии головки бедренной кости.

2. В эксперименте на животных выявлены данные о влиянии различных величин внутрикостного давления на динамику изменения строения костной ткани.

3. Разработаны новые способы оперативного лечения больных с остеохондро-патией головки бедренной кости с различными стадиями заболевания и исследованием отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость.

1. В результате исследований впервые изучена взаимосвязь между величиной внутрикостного давления и морфологическим строением головки и шейки бедренной кости.

2. Разработанный способ измерения ВКД впервые позволил получить данные о 1 динамике его изменения у больных на разных стадиях остеохондропатии головки бедренной кости.

3. Полученные результаты расширяют представления о патогенезе асептического некроза головки бедренной кости.

4. Изменение величины внутрикостного давления даёт возможность в начальной стадии диагностировать асептический некроз головки бедренной кости у детей.

5. Снижение внутрикостного давления при асептическом некрозе головки бедренной кости приводит к регенерации костной ткани.

6. Изучение отдаленных результатов позволяет оптимизировать методы хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости.

Положения, выносимые на защиту.

1. Внутрикостное давление имеет органную специфичность — в головке бедренной кости внутрикостное давление объективно выше, чем в шейке бедра, и имеет свои возрастные особенности.

2. Разработанная методика управления величиной внутрикостного давления позволяет создать модель асептического некроза головки бедренной кости у животных.

3. При изменении величины внутрикостного давления в головке бедренной кости изменяется морфологическая структура костной ткани.

4. Регистрация внутрикостного давления у детей с асептическим некрозом головки бедренной кости является важным методом диагностики заболевания и зависит от стадии болезни.

5. Величина внутрикостного давления зависит от стадии заболевания.

6. Регистрация внутрикостного давления в головке бедренной кости у оперированных детей при болезни Пертеса позволяет контролировать изменения в пораженной кости и последующее лечение.

Выводы.

1. В эксперименте выявлена взаимосвязь строения костной ткани и динамики изменения внутрикостного давления. Повышение его на 15% от нормы приводит к нарушению органного кровотока в головке бедренной кости, развитию в костной ткани дегенеративных процессов, характерных для остеохон-дропатии. При понижении внутрикостного давления на 15% от нормы выявлено улучшение характеристик органной гемодинамики с явлениями регенерации костной ткани головки бедренной кости.

2. У детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса регистрируется повышение внутрикостного давления в головке бедренной кости, которое зависит от возраста и стадии заболевания. У детей 9−15 лет величина внутрикостного давления при различных стадиях болезни заметно выше, чем у детей 3−8 лет. Повышение внутрикостного давления в головке бедренной кости регистрировалось уже в I стадии заболевания, увеличивалось во II стадии и незначительно снижалось в III стадии процесса.

3. При болезни Пертеса имеет место снижение артериального притока в очаг поражения за счет уменьшения диаметра, тонуса и эластичности медиальной огибающей артерии бедра и повышения периферического сопротивления в афферентном звене кровотока, где возникает блок оттока за счет снижения тонуса, эластичности, увеличения диаметра медиальной огибающей вены бедра и снижения периферического сопротивления. Выраженность изменений коррелирует с I-II стадией заболевания, в III стадии, когда активность некротических процессов уменьшается, выраженность нарушений органного кровотока несколько снижается.

4. Активность остеобластических процессов в костной ткани при болезни Пертеса снижается, при этом выраженность этих изменений коррелирует со стадией заболевания.

5. Разработанный и примененный метод лечения болезни Пертеса у детей, заключающийся в напряженной реваскуляризации путем снижения внутрико-стного давления на 30% от исходного, является эффективным способом улучшения микродиркуляции в области головки бедренной кости и стимуляции репаративной регенерации костной ткани.

6. В послеоперационном периоде отмечается полное восстановление органной гемодинамики и функционального состояния костной ткани в пораженном тазобедренном суставе независимо от вида оперативного вмешательства и стадии процесса до операции. Причем, данный метод более эффективен, чем традиционное оперативное лечение, так как позволяет в 3,8 раза быстрее восстановить головку бедренной кости, сократить сроки лечения детей с данной патологией.

7. Оперативное лечение с применением напряженной реваскуляризации показано у детей всех возрастных групп с I, II и III стадией заболевания. Благодаря применению данного метода в 2,2 раза сокращены сроки пребывания больного в стационаре и, соответственно, снижена стоимость лечения.

Практические рекомендации.

1. В план обследования детей с БП, как до оперативного лечения, так и для контроля над его эффективностью, необходимо включать клиническое, рентгенологическое исследование, допплерографию и статическую сцинти-графию ТБС, а также, регистрацию изменения ВКД в процессе лечения.

2. Регистрация внутрикостного давления в ГБК у оперированных детей с БП позволяет контролировать изменения, происходящие в пораженной кости. Интраоперационно и, в последующем, в динамике лечения необходима регистрация ВКД, как важного показателя тяжести заболевания и как критерия восстановления строения и функции ГБК в процессе лечения напряженной реваскуляризацией.

3. При БП у детей различного возраста с I, II и III стадией заболевания целесообразно применять оперативное лечение с применением напряженной рева-скуляризации путем понижения ВКД на 30% от исходного. Это позволит ускорить процессы восстановления головки бедра, улучшить результаты хирургической коррекции, сократить койко-день в стационаре, снизить инвалидность среди детей, перенесших данное заболевание. При этом, эффективность данного метода лечения одинаково высока у детей с болезнью Пер-теса различного возраста и с различной стадией процесса.

4. Показанием к оперативному лечению БП с применением напряженной рева-скуляризации являются I—III стадии заболевания у детей различного возраста. Данный метод позволяет в ранние сроки (на 16-е сутки после операции) начать функциональное лечение и поставить ребенка на ноги уже через 3,5±0,2 мес. после оперативного вмешательства.